我远程教育的第一堂课

万**心

患者，男性，76岁，因“咳嗽、咯痰2个月余”于2007年6月入院。

患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咯少量白色痰,偶有痰中带血丝，当时未测量体温，未进行特殊诊治。1个月前查体胸部CT提示双肺弥漫性结节状阴影，大小均匀，以双上肺为著,右上肺陈旧结核。



分析讨论

患者为老年男性，因咳嗽、咯痰起病，临床表现不特异。胸部CT发现双肺多发结节。

导致肺内多发结节的疾病包括:

1）恶性疾病 实质脏器恶性肿瘤的肺内转移最为常见，约可占此类病例的80%。其影像学多表现为多发圆形、边界清楚的结节，在血流灌注好的肺叶、肺段更加明显。非霍奇金淋巴瘤亦可表现为肺内多发结节，以下肺多见。在艾滋病患者中卡波西肉瘤可表现为肺内多发结节。

2）感染性疾病 粟粒性肺结核可表现为双肺弥漫的直径2-3 mm大小结节。多发性肺脓肿，在菌血症患者或反复误吸患者可表现为肺内多发直径0.5-3 cm边界清楚结节。脓毒性栓塞、细菌性血栓性静脉炎可产生脓毒性栓塞，表现为直径为0.5-3 cm圆形或楔形结节，其好发于双肺野外带。多种真菌感染均可造成肺内多发结节，其中以组织胞浆菌病、球孢子菌病以及侵袭性曲霉菌病最为常见。另外一些寄生虫，如卫氏并殖吸虫亦可导致肺内多发结节。

3）非感染性炎症 最常见的为韦格纳肉芽肿，其他的如类风湿关节炎、淋巴瘤样肉芽肿以及结节病亦可表现为肺内多发结节。

4）其他少见原因 如肺动静脉畸形，尘肺等。



查血沉(ESR)87 mm/1 h，结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD)硬节直径 1.5 cm×1.2 cm,有可疑小水泡；肺癌筛查未见明显异常,CA199 56.56 U/ml，CA 242、癌胚抗原(CEA)、CA50未见明显异常。同时患者渐觉乏力明显,自测体温38.1℃，以午后为著,无畏寒、寒颤、盗汗等。为进一步诊治收入院。

患者发病以来精神、睡眠、饮食不佳,大小便无明显改变，体重下降约8 kg。曾患高血压4-5年，血压最高190/90 mmHg，目前服用美托洛尔，血压控制在130/90 mmHg。1948年曾患肺结核，未特殊诊治。否认糖尿病、冠心病、慢性肝病病史。

入院查体:BP 135/75 mmHg，P 80次/分，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢不肿。



本例老年男性患者，临床上以咳嗽、咯痰、发热起病，伴有乏力、体重减轻等消耗性症状。实验室检查发现有血沉增快，PPD可疑强阳性；胸部CT为弥漫性结节。需高度怀疑粟粒性结核以及恶性肿瘤多发转移。



实验室检查 血常规:白细胞7.73×109/L,血红蛋白128 g/L,血小板 248×109/L；肝功能：总蛋白88 g/L,白蛋白30 g/L，总胆红素28.4 μmol/L，直接胆红素11.6 μmol/L，前白蛋白73 mg/L；血沉：96 mm/1 h。尿常规：蛋白微量，未见红白细胞。T/ F 前列腺特异抗原(PSA)、甲胎蛋白(AFP)未见明显异常；C反应蛋白(CRP)79.8 mg/L；Ig定量：IgG 31.5 g/L，IgA 7.93 g/L；蛋白电泳：Alb 34.2%，α1 5.4%，β1 3.9%，β2 8.3%，γ38%。多次痰抗酸染色阴性；尿抗酸染色阴性。

PET示：双肺弥漫分布代谢增高结节，呈不均匀小结节状，标准摄取值(SUV)约1.5-3.7，以双上肺为著；右骶髂关节和左坐骨区见异常代谢增高灶，左腋下、两侧颌后和后颈部淋巴结代谢增高，大小约0.8-1.2 cm，SUV约1.1-3.6；肝脾普遍代谢增高，前列腺(偏左)见一异常代谢增高灶，大小约2.5 cm，SUV约4.4。

骨γ显像：右骶髂关节异常所见，恶性病变可能性大。前列腺B超：未见明显异常。

胸部CT(图1)示两肺弥漫结节网格影，以上肺为重，首先考虑肿瘤肺内转移，TB待除外；纵膈内肿大淋巴结影，大小未见明显变化；右上肺钙化条索影，及左上肺点状钙化，纵膈内血管、淋巴结钙化同前。腹盆腔CT：左肾囊肿；腰椎、骶髂关节CT(图2)：L4/5椎间盘突出，右骶髂关节骨破坏。头颅增强MRI(图3):脑内广泛分布异常强化结节，伴周围水肿；老年性脑改变。



综上各项检查所见，诊断考虑患者肿瘤转移可能性大，结核不除外。因此给予异烟肼、乙胺丁醇、阿米卡星抗结核治疗，并加强保肝、支持治疗。经上述处理后患者体温逐渐降至正常，复查血沉较前无明显变化。

患者PET显示存在全身多发代谢增高区，但由于PET阳性预测值低，PET提示高代谢活性病灶而最终确诊为感染性、炎性或肉芽肿性疾病者并不少见。因此患者入院后即给予抗结核治疗，随后体温降至正常，但血沉无明显变化，并且多次痰检未找到结核杆菌。

目前在无结核杆菌感染的确切证据，同时抗结核效果不理想情况下，考虑寻找病理学标本。PET提示患者有全身多发代谢增高区，尤其有前列腺区代谢增高灶，高度怀疑前列腺肿瘤全身多发转移。患者血PSA不高不支持前列腺肿瘤，但有学者指出有高达21%的前列腺癌患者血清PSA不高，因此血PSA正常不能排除前列腺癌，下一步可行前列腺穿刺活检。

2007年7月24日行前列腺穿刺活检。病理提示少许前列腺组织显慢性炎，部分有坏死及肉芽肿形成。免疫组化:PSA(+)，P63(+)，CK34βE(+)，P504(-)。

前列腺穿刺活检病理结果无阳性发现。使诊断与治疗再次陷入迷茫状态。下一步可以选择的检查包括有支气管检查，可经支气管镜活检，并作肺泡灌洗；CT引导下肺穿刺活检以及CT引导下骶髂关节穿刺活检。但患者一般情况差，耐受支气管镜可能存在一定风险，同时若确实为转移癌支气管镜灌洗、活检阳性率低。骶髂关节活检相对安全，但考虑不论结核或肿瘤累及关节均造成坏死，可能活检无特殊发现。肺活检虽然存在造成气胸以及术后咯血风险，但考虑其对于明确诊断意义重大，并且若出现气胸也可在CT下及时发现，因此首选肺活检。

2007年8月15日于CT引导下行肺穿刺活检，病理回报：少许肺组织显慢性炎，肺泡间隔增宽，肺泡上皮轻度增生，另见片状凝固样坏死及上皮样细胞，符合结核(图4)。特染：抗酸染色找到抗酸杆菌。AB/PAS(-)；六胺银(-)。腰穿，脑脊液透明清亮，压力165 mmH2O，脑脊液常规：细胞总数4个/mm3；;脑脊液生化：蛋白 0.4 g/L，葡萄糖3.4 mmol/L，氯 124 mmol/L；脑脊液抗酸染色阴性。

患者肺活检病理诊断为结核，腰穿未发现脑膜炎证据。至此诊断明确，患者为粟粒性结核(累及肺、淋巴结、脑、骶髂关节、前列腺)。

2007年8月23日继续异烟肼、乙胺丁醇治疗，并加用利福喷丁、克拉霉素、左氧氟沙星抗结核治疗。患者体温正常，一般情况较前改善，出院随诊。

我不说话，只感到晕眩。

万**心

楼上的病案，我们中医是怎样治疗的呢？
当然只是请大家模拟一下，呵呵，有兴趣的朋友可以一起来。做一下。

[ 本帖最后由 万化由心 于 2008-12-23 17:54 编辑 ]

魔*杰

什么意思？老万也不做个说明，没头没脑的:o