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胸部外伤的治疗汇总1

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发表于 2008-12-13 17:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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第四章  胸部疾病
第一节  血气胸
胸膜腔积聚血液称血胸,胸膜腔内积气称为气胸,同时积聚血液和空气者称血气胸。血气胸一般可分为创伤性(包括外伤性和医源性)血气胸以及自发性血气胸。创伤性血气胸是胸部创伤严重的并发症之一,可单独发生,也可合并其他损伤,如肋骨骨折、胸壁损伤、胸腹联合伤等。自发性血气胸是指非外伤性原因引起的胸腔积气和积血,近来临床有增加倾向。血气胸的临床表现依据其出血量的多少、肺被压缩的多少而异。严重的血气胸是胸部损伤死亡的重要原因,需紧急处理。临床上对本病有所认识,只要提高警惕,早期诊断本病并不困难。
一、病因病理
(一)血胸
1.  创伤性血胸 在胸部创伤病员中很常见,可与气胸同时存在。根据胸部损伤暴力性质不同,可分为钝性伤和穿透伤;出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。血胸的数量取决于血管破口的大小、血压高低和出血持续的时间。肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所致。由于破裂的血管小,肺循环血压低,出血处常能被血块所封闭而自行停止,一般出血量不多。肋间动脉或胸廓内动脉破裂,由于体循环动脉血压高,出血不易自行停止,出血量较多。心脏或胸内大血管如主动脉及其分支,上、下腔静脉和肺动静脉破裂,出血量大,伤情重,病人常在短时间内因大量失血死于休克。胸膜腔积血,首先同侧肺受压而萎陷,大量血胸尚可将纵隔推向健侧,对侧肺也受萎陷并影响腔静脉回流,可产生呼吸困难和循环功能紊乱,严重者呈现休克症状。血液积留在胸膜腔内,由于肺、膈肌和心脏不停的运动起去除纤维蛋白的作用,一般能延迟血液凝固的时间,但迅速大量血液积聚,去除纤维蛋白作用不完全时,则出现血凝固形成凝固性血胸。血液凝固后,附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化,形成纤维组织,覆盖束缚肺和胸壁,限制胸壁活动幅度,压迫肺组织,损害气体交换功能,胸膜纤维组织板的厚度可达数毫米,这种情况称纤维胸。血液是细菌繁殖的良好培养基,血胸未经及时处理,从胸壁或胸内器官创口进入的细菌,易引致胸膜腔感染形成脓胸。
2.  自发性血胸  常与自发性气胸有关,其主要病因为肺尖部肺大疱破裂或与胸壁的粘连带撕裂所致。由于肺尖部肺组织的特殊解剖所形成的通气/血流比值失衡,抵抗力低下,容易导致该区域的炎性病理过程,形成肺大疱与胸膜粘连,构成手术中所见的"稠带系气球"的病理解剖特征。此时若有一失衡于肺、膈肌以及胸壁运动的外力,极易导致肺大疱破裂和/或与之相连的粘连带撕裂。撕裂端多在肺侧,且残端一般较长,虽然体循环的压力高,但其断端可卷缩而减缓出血速度,若断端有较多肺组织则出血更慢。肺表面撕裂处出血主要来自肺循环,压力低。这些因素决定了自发性血气胸出血速度较为缓慢,胸腔内积血的去纤维化作用完全,胸腔闭式引流后,积血引出顺利,肺复张迅速,脏层和壁层胸膜紧贴可压迫止血、封堵漏气,并很快形成粘连而痊愈,这为胸腔闭式引流保守治疗本病提供了理论依据。
(二)气胸
1.  自发性气胸 是指在无外伤或无人为因素的情况下,肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气。自发性气胸又可分为特发性气胸和继发性气胸两种。特发性气胸多见于男性,男女比例为5:1,发病年龄20~40岁,胸片常规检查肺部无明显病变,胸膜下气肿、肺大疱是气胸的主要病因,也见于胸膜下病灶,或胸膜黏连带撕裂等原因。而继发性气胸病因较多,发病机制并不一致,肺部多有慢性疾病表现,如COPD、肺结核、肺间质纤维化、胸肺部肿瘤等。青年组多为特发性气胸病例,老年组则多为继发性气胸病例。
2.  创伤性气胸 发生率在钝性伤中约占15%~50%,在穿透性伤中约占30%~87.6%。气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破(表浅者称肺破裂,深达细支气管者称肺裂伤),亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤,或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁,伤及肺、支气管和气管或食管,亦可引起气胸,且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。
根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变,气胸分为闭合性、张力性和开放性气胸三类。(1)闭合性气胸:气胸多来源于钝性伤所致肺破裂,也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂,或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合,胸膜腔仍与外界隔绝,胸膜腔内压力仍低于大气压,即仍为负压。(2)张力性气胸:胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣,与胸膜腔相交通,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,因此随着呼吸,伤侧胸膜腔内压力不断增高,以致超过大气压,形成张力性气胸,又称压力性气胸或活瓣性气胸。伤侧肺组织高度受压缩,并将纵隔推向健侧,使健侧肺亦受压缩,从而使通气面积减少和产生肺内分流,引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时,纵隔移位使心脏大血管扭曲,再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管(心包外心脏压塞),造成回心静脉血流受阻,心排出量减少,引起严重的循环功能障碍甚至休克。(3)开放性气胸:由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通,空气可随呼吸自由进出胸膜腔,形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压,肺受压萎陷,萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压,低于伤侧,使纵隔向健侧移位,健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减,从而引起纵隔摆动(或扑动)和残气对流(或摆动气),导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损,使静脉血回流受阻,心排出量减少。
气胸延续3个月以上不吸收者,称为慢性气胸。分析原因可能为:①COPD反复急性加重与感染,易形成胸膜黏连,不排除因为黏连带牵扯,使胸膜破孔持续开放。②患者脏层胸膜表面的纤维素沉着、机化、增厚,限制了肺组织的膨胀。③下呼吸道细支气管及肺结核的继发感染,造成管腔堵塞,使压缩的肺组织难于充气复张,④患者消瘦,一般情况较差,低蛋白血症,加大了胸膜破孔愈合的难度。
外伤延迟性血气胸发生原因:(1)不稳定肋骨骨折移位可损伤胸壁,肋间血管和肺及骨折端出血,或已封闭的血管裂口血凝块脱落;(2)胸腔内压力骤变而致肺裂伤,对冲性裂伤不容忽视,机理为脏层胸膜未破裂,血液积聚在裂口内,一旦脏层胸膜破裂,即发生血气胸,有时亦可发生张力性气胸。
三、诊断依据
(一)血胸
1.  症状 (1)休克:血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和伤员体质而差异。一般对成人而言,血胸量﹤0.5L为少量血胸,0.5~1.0L为中量血胸,﹥1.0L为大量血胸。肋骨骨折并发少量血胸,一般失血量较少,临床上不呈现明显症状。出血量多,超过1.0L,且出血速度快者,则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状。(2)呼吸循环衰竭:胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔以致呼吸困难和缺氧,出现呼吸循环衰竭。(3)其他:由于肺撕裂而引起的血胸伤员常有咯血。胸膜腔积血可引起低热,但合并感染时出现寒战高热等征象。
2.  体征 小量血胸常无异常体征;大量血胸则可呈现气管、心脏向健侧移位,伤侧肋间隙饱满,叩诊呈实音。血、气胸病例则上胸部呈鼓音,下胸部实音,呼吸音减弱或消失。血胸演变形成纤维胸,如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷,呼吸运动减弱,气管、纵隔向病侧移位,肺通气量减少。
3.  辅助检查 (1)胸部X线检查:小量血胸积留在肋膈窦,胸部X线检查不易被发现,或见到肋膈角消失。血胸量较多则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。血、气胸病例则显示液平面。纤维胸X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。(2)超声波探查提示液气胸。(3)胸膜腔穿刺:是简单、直接的诊断依据和急救措施。抽得不凝血液则可确定诊断。胸膜腔内血液凝固,穿刺未能抽出血液或仅能抽出少量血液,但休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多提示有进行性出血。
早期血胸除明确诊断外,有以下情况要考虑胸腔内有进行性出血。(1)脉搏细快,血压不易维持,即抗休克处理不见好转,或暂时好转不久又恶化;(2)闭式引流量每小时超过200ml,持续3小时;(3)血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,引流液血红蛋白、红细胞计数与外周血相似,且迅速凝固。
延迟性血气胸目前无统一标准。一般认为:(1)受伤6小时后X线胸片阴性,2天后出现血胸和/或气胸,多无休克表现,为隐匿型;(2)受伤1小时后X线胸片阴性,数小时或数天后突然发生大量血胸和/或气胸,为突发型;(3)受伤6小时后X线胸片仅少许血气胸,2天后复查稳定,然后发生大量血胸和/或气胸,来源与先前无关,仍为迟发性血气胸,可为隐匿型或突发型。凡符合上述一项者即可诊断为延迟性血气胸。
(二)气胸
1.  闭合性气胸  (1)症状:根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸肺萎陷在30%以下,病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30%~50%,而大量气胸肺萎陷在50%以上,均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。(2)体征:气管向健侧偏移,伤侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音明显减弱或消失,少部分伤员可出现皮下气肿且常在肋骨骨折部位。(3)辅助检查:X线胸片是诊断闭合性气胸的重要手段,但小量气胸尤其是伤情不允许立位、后前位摄片者易被漏诊。胸腔穿刺可有助于诊断,也是治疗手段。
2.  张力性气胸  (1)症状:常表现有严重呼吸困难、紫绀,烦躁不安,脉搏细弱,血压下降。(2)体征:伤侧胸部叩诊为高度鼓音,听诊呼吸音消失。气管显著向健侧偏移,伤侧胸壁饱满,肋间隙变平,呼吸动度明显减弱。胸部、颈部和上腹部有皮下气肿,扪之有捻发音,严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。无低血容量者可因静脉回流受阻而出现静脉怒张。(3)辅助检查:X线胸片虽可直观显示胸腔大量积气,肺萎缩成小团,纵隔明显向健侧移位,以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现,但应强调指出,千万不可依赖和等待X线检查而致耽误时间,引起不良后果。若用注射器在第2或第3肋间穿刺,针栓可被空气顶出。这些均具有确诊价值。
3.  开放性气胸  (1)症状:常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。(2)体征:胸壁有明显创口通入胸腔,并可听到空气随呼吸进出的"嘶-嘶"声音。伤侧叩诊鼓音,呼吸音消失,有时可听到纵隔摆动声。(3)辅助检查:X线胸片显示胸腔积气,肺萎缩,纵隔明显向健侧移位。
三、误诊概况
创伤性血气胸有胸部外伤史,根据症状、体征结合辅助检查容易作出诊断;对于闭合性胸部创伤患者,伤后2天至3周或更长时间内逐渐出现或突然出现胸痛、胸闷、气短、休克等,应考虑迟发性血胸的可能。如果忽视迟发性血胸的发生而贻误处理,则大大增加其并发症和后遗症的发生,危及患者生命。因此对于一些胸部创伤,如车祸、坠落等致胸外伤,尤其是闭合性肋骨骨折无血气胸者,即使无胸廓骨折亦应警惕本症,应注意观察2~3周,最好胸部X线动态观察,以免漏诊,造成不良后果。由于以往对外伤延迟性血气胸认识不足而导致该病的误诊或漏诊。重视病人的主诉及伤后的观察检查,多能及时发现隐匿型。突发型发生突然、病情危重,常由于合并伤而致误、漏诊。而自发性血气胸没有外伤史,多见于青年人,发病多为胸顶粘连带断裂出血,少数肺大疱破裂致肺表面异常血管断裂。临床常表现突发胸痛伴气促,与气胸、胸膜炎、心绞痛等、表现类似。据相关文献报道,自发性血气胸误诊高达81.5%,说明自发性血气胸的误诊还是相当常见的。
四、鉴别诊断
1.创伤性血胸有时需与创伤性乳糜胸、胆汁胸及急性脓胸相鉴别:据大多数血胸病人均为伤后立即出血,往往合并气胸和肺膨胀不全;而创伤性乳糜胸、胆汁胸等多与伤后数天出现。经胸穿刺抽吸胸液作特殊检查一般可作出诊断。急性脓胸除胸腔积液征象外,伴高热,白细胞增高等炎症反应。
2.自发性血气胸与肺血栓栓塞症鉴别:均可突发性胸痛、呼吸困难、烦躁不安。肺血栓栓塞症也可合并胸腔积液,但患者可有咯血、低热和晕厥,并常有血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、房颤病史或长期卧床的老年患者。体检、胸穿、胸部X线检查可鉴别。
3.血气胸与冠心病心梗鉴别:二者均有胸痛、胸闷、呼吸困难、气促,疼痛可向肩部放射,都可发生休克表现,但仔细询问患者常有高血压动脉粥样硬化病史,体格检查、心电图检查、X线检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助诊断。
4.其他如消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等,偶可有急性胸痛上腹痛及气促等,亦应与自发性血气胸鉴别。
五、误诊案例
(一) 案例一  自发性血气胸误诊为气胸
案例 男,40岁。2004年3月4日无明确诱因突发胸痛、胸闷、气促,活动和咳嗽加重1小时入当地医院。无胸外伤及基础肺病病史。入院检查:T37.9℃,R24次/min,P98次/min,BP104/80mmHg。听诊左侧呼吸音减弱,叩诊呈过清音。实验室检查:血常规WBC12.4×109/L,RBC3.94×1012/L,Hb122g/L;HCT0.42,胸部X线片示左侧气胸。诊断:左侧自发性气胸。给予一般治疗:吸氧(3L/min)、镇痛、预防感染。气促稍好转,但6小时后胸闷、胸痛加重,急转入我院。急查:T37.7℃,R26次/min,P110次/min,BP95/78mmHg,左侧呼吸音减弱,叩诊左下肺呈浊音。血常规WBC10.4×109/L,RBC2.88×1012/L,Hb102g/L;HCT0.36,X线片示左侧液气胸。行胸腔闭式引流,引流出暗红色血性液体而明确诊断为左侧自发性血气胸。
案例分析  误诊原因分析:(1)气胸除了张力性气胸外,一般很少有血液动力学的改变。同时胸膜腔内积血,对胸膜的刺激比单纯气体要强,表现较严重的胸痛,易向同侧肩部放射,体位变动、深呼吸、咳嗽时加重,不易缓解,而气胸的胸痛一般很快缓解,较少放射。(2)过分依赖仪器检查,忽视常规查体。X线检查仅能明确胸膜腔积气和(或)积液,所查到的积液常简单地认为是胸膜反应。但反应性胸膜炎所致胸腔积液一般发生在3d以后,且多为少量,体检常不能发现。若叩诊呈不同程度上鼓下浊或实音则要首先排除胸腔内出血的可能。(3)缺乏动态观察,责任心不强。出血早期血常规常没有异常,本例以突发胸痛、胸闷、气促就诊时表现不同程度的贫血,但动态观察特别是短时间内RBC、HCT、Hb呈进行性下降伴有血压下降、心率增快,要警惕血胸的发生。特别是出现不能用现有疾病解释的征象时,若能够细心观察,及早进行诊断性胸腔穿刺,往往可以早期明确诊断。(4)思路狭窄,满足现诊断,不能灵活运用所学知识。因此密切动态观察、拓宽接诊医生的知识面、制订自发性血气胸诊治指南,可减少自发性血气胸的误诊、漏诊,提高诊治水平。
(二) 案例二  自发性血气胸误诊为心绞痛
案例  男,73岁。2005年3月11日在快步行走时突然出现左前胸剧烈压榨性疼痛,伴胸闷和呼吸困难,10分钟后到附近卫生所就医,拟诊为"心绞痛"并立即舌下含服硝酸甘油0.6mg和心绞痛等药物进行治疗。但症状继续加重,于2小时后急诊入我院。继往否认有冠心病史、高血压和慢性支气管炎病史。查体:T36.2℃,P110次/分,R35次/分,BP125/80mmHg。面色苍白,口唇略发绀。呼吸急促,呈端坐位,重病容。气管右移,左胸肋间隙略饱满,左胸上中部叩诊鼓音,左第8后肋以下为浊音,语颤及呼吸音消失;右肺正常。心律齐,心率110次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸片示:左肺被压缩80%,液平面在第8后肋。血常规:Hb116g/L,RBC3.88×1012/L,WBC10×109/L。心电图未见异常。临床诊断:左侧自发性血气胸。入院后立即进行胸腔减压,抽出胸腔积血、积气各500ml;又经输血、止血、控制感染,采取闭式引流和对症治疗后病情好转,共住院20天治愈出院。
案例分析  本例误诊的主要原因有:(1)老年人自发性血气胸很少见,基层医生经验不足,未想到本病;(2)冠心病心绞痛是老年人的常见病,本例发病后又出现酷似心绞痛样的左前胸剧痛,所以第一次就诊后就首先想到心绞痛而误诊;(3)体检不详细,只草率地检查胸前,未认真地检查后背,致漏诊了液气胸的重要阳性体征,这是误诊的关键原因。自发性气胸与心绞痛是病因不同病理各异的急重病症,均需立即抢救,但治疗原则和方法完全不同。对心绞痛应立即扩冠、改善心脏供血,给与硝酸甘油或亚硝酸异戊酯及相应的对症治疗;对于自发性血气胸应立即进行胸腔减压抽出积血积气,再根据病情进行相应对症治疗。老年人自发性血气胸和中青年一样,只要早期诊断,及时治疗,预后通常良好,多能短期治愈;但如将自发性血气胸误诊为心绞痛并进行治疗,反而使病情加重,甚至造成严重后果。
(三) 案例三  自发性血气胸误诊为结核性胸膜炎
案例 男,32岁。18个月前突感胸痛气促,3天后在当地医院摄胸片示大量胸腔积液,胸穿抽出血性胸水1200ml,诊断为结核性胸膜炎胸腔积液,经抗痨、抽胸液等治疗3个月余无好转。先后转地区、省级医院均诊断为:①结核性胸膜炎胸腔积液;②肺癌,并继续抗痨等治疗。此后症状时轻时重,18个月共抽胸液20次,均为血性,计14000ml。后来至我院就诊,经追问18个月前工作时误吸大量磺磷烟雾呛咳起病。病后无咯血、低热、盗汗、消瘦及水肿。既往体健,无结核病史。查体:T36.2℃,P80次/min,R20次/min,BP105/75mmHg。一般情况尚可,浅表淋巴结不大,气管居中,胸廓对称无塌陷,右侧肺语颤及呼吸音减弱,右肩胛下叩呈实音,未闻及胸膜摩擦音。心脏及腹部无异常,双下肢无水肿。胸片示右侧中等量胸腔积液。入院后胸穿4次,胸液均为血性,计2000ml,颜色棕红色,密度1.020,红细胞(++++),白细胞23×106/L,血红蛋白150g/L。胸液生化检查:蛋白18g/L,糖3.7mmol/L,氯化物109mmol/L,乳酸脱氢酶1328.0U,LDH1>LDH4>LDH3>LDH2>LDH5,癌胚抗原9μg/L,唾液酸307mg/L,未找到恶性细胞、阿米巴、抗酸杆菌。胸膜活检未找到恶性细胞,末梢血血红蛋白157g/L,出、凝血时间正常。胸片(起病后3天的胸片)示右第2前肋下缘胸腔内呈液气平面征,其上胸腔见带状高透亮区,内未见肺纹理,右胸廓轻度塌陷。最后诊断自发性血气胸。行剖胸手术,2周后痊愈出院。
案例分析  本例经多家医院均误诊,其主要原因为医生对病史、查体、实验室检查的重
要性认识不足,如本例病前身体健康,应属急性病情,查体未发现液气胸,也未重视第一次胸片的液气胸、胸液为全血(血红蛋白150g/L)等,因而导致误诊。此例应该从中吸取教训,提高服务的责任心,改进医疗质量,否则难免不再误诊。对于血气胸,持续出血应剖胸手术止血治疗,该例经18个月才行手术治疗实属不当。另外,该例自发性血气胸无凝血功能异常,出血18个月,且胸液为全血,住院时一般情况好,无贫血(血红蛋白157g/L)征象,其原因尚需探讨。
(四) 案例四  自发性气胸误诊为心肌梗塞
案例 男,43岁,因无明显诱因突然出现心前区剧烈疼痛伴出汗、气促、乏力2小时入
院。既往无心肺疾病史。院外心电图提示V1~V4ST近似弓背上抬0.1~0.2mv,急救中心给与肌注杜冷丁50mg后疼痛缓解,拟诊为急性前间壁心梗。入院后体查:急性痛苦病容,颈静脉怒张,气管右偏,左胸叩诊为鼓音,听诊呼吸音消失,心界右移,X线胸片示左侧大量气胸,肺压缩95%。诊断为左侧自发性气胸。立即给予胸穿抽气后症状缓解,左肺呼吸音恢复。经治疗1周后气胸消失,心电图恢复正常。
案例分析  自发性气胸主要发生于20~40岁的男性,临床症状主要为胸痛伴呼吸困难,并有气胸体征。在气胸发病初期,患者胸痛剧烈,持续时间相对较长,而气胸体征又不明显,又未作X线检查,尤其是左侧自发性气胸,极易与急性心肌梗死相混淆。因此在急性左侧胸痛伴明显呼吸困难者,除考虑心肌梗死外,亦应高度怀疑自发性气胸可能。
(五) 案例五  机化性血胸误诊为胸部肿瘤
案例 男,54岁。因胸闷、气急4个月,咳嗽、咯血2周入院。查体:右胸廓塌陷,肋间隙变窄,呼吸运动减弱,下肺有实变征。胸部CT及X线胸片检查示右下胸部有一巨大类圆形软组织肿块影,约10cm×9cm×12cm大小,内有散在钙化灶,右侧第7肋陈旧性骨折。初诊为右胸膜肿瘤。手术证实为机化性血胸。术后追问,1年半前有胸部外伤史。
案例分析  未并发感染的胸腔血液凝固后,附着在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化,形成纤维组织,覆盖并束缚肺和胸壁,胸膜纤维组织板的厚度可达数毫米,这种情况称机化性血胸。机化性血胸临床甚少见,由于对本症认识不足,常延误诊断。一方面,由于机化性血胸的占位效应,压迫肺组织,影响气体交换功能;另一方面肺表面形成的纤维膜板,可明显限制肺的膨胀而进一步损害肺功能,患者可出现纵隔向患侧移位,甚至产生脊柱侧弯畸形。误诊原因:(1)对病情缺乏全面分析或缺乏逻辑性推理。胸腔肿瘤性病变常推挤周围组织,导致纵隔移位,而血肿机化病变由于纤维组织收缩常牵拉周围组织,发生一系列病理改变,临床对此缺乏分析。(2)不重视既往病史,未追问出既往胸部外伤史或既往胸部外伤史未引起重视。(3)机化性血胸较少见,医师对该病缺乏认识。(4)机化性肿块的CT及X线胸片表现缺乏特异性,临床对下胸部类圆形软组织肿块影主观上常想到肿瘤性病变,致误诊。
(六) 案例六  自发性血气胸误诊为胸膜间皮瘤
案例 男,48岁。8个月前无诱因突感胸痛、气促,3天后在当地医院摄X线胸片提示右侧大量胸腔积液,胸腔抽出血性胸水1600ml,诊断为结核性胸膜炎、胸膜间皮瘤。经抗结核、抽胸液及应用抗癌药物等治疗3个月,症状无好转,先后到多家医院诊断为胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎,并继续抗结核及抗感染治疗。此后症状时轻时重。病后抽血性胸液7次,共计4500ml。于2003年6月20日来我院就诊。追问病史,8个月前无诱因突发胸闷、气促,病后无咯血、低热、盗汗、消瘦及水肿。既往体健,无结核病史。查体:T36.4℃,P82次/min,R21次/min,BP110/70mmHg。一般情况尚可,浅表淋巴结不大,气管居中,胸廓对称无塌陷,右肺语颤及呼吸音弱,右肩胛下叩诊实音,未闻及胸膜摩擦音,心脏及腹部未见异常,双下肢无水肿。摄X线胸片示右侧大量胸腔积液。入院后胸穿并置管引流4次,胸液均为棕红色血性液,共引流6000ml。胸水生化检查:比重1.020,红细胞(3+),白细胞21×106/L,血红蛋白14g/L,蛋白16g/L,糖315mmol/L,氯化物112mmol/L;胸水4次送病理检查未发现恶性细胞及抗酸杆菌。胸膜活检亦未查到恶性细胞。仍按胸膜间皮瘤予胸腔内注入抗癌药进行治疗,但胸水未减少,2个月后行剖胸手术证实诊断为自发性血气胸,术后治愈出院。
案例分析  自发性气胸的诱发因素为剧烈运动、咳嗽、提重物或上臂高举、举重运动、用力大便等,主要为气胸时脏层与壁层胸膜之间粘连撕裂导致血管断裂所致。本例在当地、
地区、省级医院就诊均误诊并误治长达11个月,分析其主要原因为医生对病史、查体、医技检查的重要性重视不够。该例发病前身体健康,属急性发病,多位医生查体均未发现液气胸,也未重视第1次X线胸片的情况,提示临床应加强责任心,提高诊疗质量。对于血气胸持续出血,经对症治疗无效,用所诊断的疾病不能解释病情者,应进一步完善相关检查,尽快明确诊断。该例经11个月方予手术治疗,实属不当,应引以为戒。
(七) 案例七  自发性血气胸误诊为肺心病
案例 男,68岁。突发憋喘、呼吸困难7~8天,平素有慢性喘息性支气管炎20余年。查体:BP120/74mmHg,神清,呼吸急促,烦躁不安,口唇紫绀,颈静脉怒张,桶状胸,双侧呼吸运动减弱,双肺呼吸音低,左肺下野闻及湿罗音,右肺未闻及罗音,心率110次/min,律齐,无杂音,肝脾未及,双下肢无浮肿。实验室检查:血Hb145g/L,WBC11.2×109/L,N0.72,L0.28,血K+3.9mmol/L,Na+142mmol/L,Cl-92mmol/L,BUN7.2mmol/L,CO2CP23mmol/L。ECG示窦性心动过速,肺性P波,T波改变。因病情危重,未查胸透。按"肺心病,心功能不全"处理,症状如初。后查体时发现气管左移,右肺较左肺呼吸音偏低,叩鼓,疑诊右侧气胸,胸透证实右肺压缩90%,立即予闭式引流减压,病情缓解,住院1周痊愈出院。
案例分析  本例询问病史不详,仅依靠憋喘、呼吸困难、桶状胸、呼吸音弱等症状与体征,忽略了"突然发生憋气、气急"的特点,没有认真查体,更没有及时胸透,是本病误诊的主要原因。因此,我们不要单纯依靠某些症状与体征,主观臆断,应及时做相应的辅助检查,明确诊断。
(八) 案例八  老年性自发性血气胸误诊为慢阻肺
    案例 男,74岁。因反复咳嗽、咳痰、气喘35余年,再发加重伴呼吸困难一周入院。患者35年前开始反复出现咳嗽、咳白色粘液痰、气喘,活动后明显,冬季及气温变化时易发,给予抗感染平喘治疗后症状可以缓解。1周前因受凉后上述症状再发加重,伴呼吸困难,不能平卧,无畏寒发热,无胸痛咯血,在当地医院就诊,诊断为慢阻肺急性发作,给予抗感染平喘治疗(具体用药不详),症状无明显缓解。我院急诊胸透示"右侧气胸",初诊:慢阻肺,右侧气胸收入院。入院查体:神清,精神差,急性病容,表情痛苦,口唇及四肢末梢紫绀,强迫坐位,气管左偏,右侧胸廓饱满,肋间隙增宽,叩诊呈鼓音,右肺下界下移,听诊呼吸音消失,语颤减弱;左肺呼吸音粗糙,可闻及大量的哮鸣音,心尖搏动向左移位。入院辅助检查结果:电解质正常;胸片示"右侧气胸,肺压缩80%"。入院后治疗:立即给予持续低流量吸氧、胸腔闭式引流、抗感染、平喘对症支持等治疗。患者于1个月后复查胸片示肺完全复张,症状明显缓解出院。
案例分析  老年人有肺部慢性疾病基础者并发气胸,因其症状和体征常和原发病相似,
易被误诊为原发病加重。若诊断不及时而延误治疗会直接影响预后。老年人自发性气胸多为慢性阻塞性肺病或肺弥漫性纤维化并代偿性肺大疱时,由于小气道炎性狭窄,肺内压急骤升高导致肺大疱、细小气肿泡破裂引起气胸。诱因多为呼吸道急性感染,咳喘加重时,因为老年患者原有肺部慢性疾病,全身抵抗力下降,肺泡弹性差,在咳嗽、打喷嚏、用力屏气、大便甚至一般活动时即可引起肺泡破裂导致气胸。这例病人都是由他院因治疗效果差而转入我院的,他院之所以会误诊,分析其原因有以下几点:(1)对老年人既往有慢阻肺病史突然出现呼吸困难加重可能会合并气胸的认识不足。由于老慢支急性发作的临床表现与气胸相似,临床医生往往作出老慢支急发的诊断。自发性气胸是肺部慢性疾病常见的并发症,尤其多见于慢性阻塞性肺病。所以当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁,一般抗感染药物,支气管舒张剂等治疗效果不好时,甚至症状加剧的,应警惕并发气胸的可能。(2)老年人既往有心肺慢性疾病基础者并发气胸的临床表现不典型:因老年人对疼痛不如中青年人敏感,故并发气胸时胸痛常不明显,症状和体征常被原发病掩盖,易被认为是原发病加重,常被误诊和漏诊。在原有严重哮喘,肺气肿基础上并发气胸时,其呼吸困难,胸闷等症状常常也无显著改变,必须与原发症状仔细对比。(3)没有作仔细的体格检查:气胸有典型的体征,只要做仔细的体格检查,一般不难发现。体检我们会发现:气管向健侧移位,胸部有积气体征,患侧胸部隆起,呼吸运动与触觉语颤减弱,叩诊呈过清音或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,右侧气胸可使肝浊音界下移,血气胸如失血量过多,可使血压下降,甚至发生失血性休克。(4)没有在病情和条件允许的情况下及时做X线胸片检查:X线胸片是诊断气胸的重要方法,如病情和条件允许,一定要尽可能做X线胸片检查。胸片可显示肺受压程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连,胸腔积液,纵隔移位等。X线显示气胸征象是确诊依据,但是若病情十分危重无法搬动做X线检查,而又没有床边X线机时,应当机立断在患侧胸腔积气体征最明显处试穿,抽气测压,如为正压且抽出气体,表明有气胸存在。气胸的诊断方法很简单,多数病例经及时诊断处理可以恢复,但病情严重者若得不到正确诊断或处理不当可致死亡。尤其是老年人,原有肺部慢性疾病基础者,则更为凶险,临床上应引起充分重视。
六、误诊原因
1.  对病史缺乏分析 自发性血气胸由于胸腔内出血,膈肌和胸膜受到刺激,可出现上腹部
或下腹部反射性疼痛,而胸闷、咳嗽、胸部受压感等在急腹症中不易见到。
2.  对胸膜刺激所引起的反射性腹痛与急腹症所至腹痛缺乏鉴别 胸膜刺激所引起的反射性
腹痛,虽可表现剧烈,但疼痛部位不明确,体征不明显,无明显的腹肌紧张及反跳痛等腹膜刺激征。
3.  过度依赖辅助检查未认真分析。
4.  只考虑常见病,对病情缺乏全面分析 如老年人自发性血气胸较少见,若有胸痛表现往
往多考虑冠心病而误诊。
5.  对疾病的病理过程认识不足 如血气胸除了气胸的表现外,还有内出血的表现,如血压
下甚至休克、心律增快、面色苍白、心慌、出冷汗等。
七、误诊防范
1.  重视病史 对有下胸部软组织密度团块影的患者,特别是肿块紧靠胸膜伴胸膜外间隙增
宽,如果同侧胸部曾有外伤史,应想到机化性血胸的可能;
2.  注意观察病情变化 如自发性气胸特别在短时内RBC、HCT、Hb呈进行性下降伴血压下降
心率增快要警惕并发血胸的可能,往往要密切观察。对于外伤性血气胸要严防延迟性血气胸。
对于胸外伤的门诊患者,即使就诊时X线胸片无血气胸影像,也要交待清楚,加强随访,注
意观察2~3周,定期复查胸片,以防发生迟发性血胸;
3.  重视影像学检查 X线诊断是诊断本病最方便快捷准确的手段之一,对于胸部有骨折者,
首次检查无血气胸,同时观察断端有无移位,对有肺挫伤或肺血肿者,应观察病变致完全吸
收;注意影像的特异性征象,如X线胸片示陈旧性肋骨骨折或胸壁与肿块夹角呈钝角且见弧
形向上的高密度影自肿块向上延伸,均对诊断机化性血胸有帮助。
4.  CT增强扫描血肿无强化,包膜可有强化,可与肿瘤进行鉴别。
5.  及早胸膜穿刺,早期明确诊断 通过对穿刺液的定性,细胞学检查可鉴别
诊断。
6.  开拓诊断思路,综合分析。
第二节 气管与主支气管损伤
气管、支气管损伤是一种严重的创伤,伤员往往早期死于严重缺氧或严重合并伤过去发病较少,随着工矿、交通及建筑业等的发展,发生率呈上升趋势。此症病变早期常被其他并发症掩盖,有着较高的漏误诊率(35%~68%)。损伤部位可见于颈段气管、胸段气管或支气管。按损伤程度可分为气管黏膜撕裂、穿孔、部分断裂、完全断裂、阻塞闭锁、气管狭窄、坏死及气管-食管或血管瘘;损伤可由穿透伤(刀割伤、枪弹伤)、钝性伤(交通事故或坠落伤)、吸入性(高温、腐蚀性气体)、医源性等引起;可分为闭合性和开放性气管支气管损伤;好发于以隆突为中心的2.5cm以内,其中主支气管破裂以右侧更为多见。
一、病因与病理
闭合性气管支气管损伤常见于车祸、碾压、挤压、坠落和砸伤等。其发生主要机制有以下三种可能:(1)胸廓突然受压时前后径减小、横径增大,对气管,尤其是近隆突处形成巨大张力。(2)外伤发生时反射性声门紧闭,而气道内压力骤然升高,超出气管弹性所能承受的范围,造成气管膜部撕裂。(3)人体胸廓快速前冲突然减速时,较固定的纵膈内的气管与较活动的支气管在某一点出现较大的剪切力作用于相对固定的环状软骨与气管隆突,造成气管断裂。基于上述原因,钝性气道损伤多见于距隆突2.5cm的范围内,右侧主支气管断裂大多位于距隆突0.5cm内,而左侧因主动脉弓的存在多见于距隆突2.5cm处。另外支气管与伴行的肺血管相比柔韧性较差,亦是其易于断裂的重要因素。
开放性气管支气管损伤一般为暴力的直接作用和切割,多见于穿透伤如枪弹、[根据相关法规进行屏蔽]碎片、锐器以及医源性损伤。医源性损伤原因包括气管插管、手术(食管切除或拔脱术)、长期气管切开、气管镜检查、肿瘤放化疗等,其中因紧急气管插管引起气管支气管损伤者日益增多,但大多数非透壁性损伤为自限性而被临床忽视。颈段气管损伤以穿透伤为主,常累及胸外气道前部气管环之间软骨与韧带部分,常合并食管与内脏损伤。
二、诊断依据
(一)临床表现
1.  症状 (1)单纯气道黏膜撕裂临床症状可不明显或仅有少量血痰。(2)严重呼吸困难、气急、紫绀、刺激性咳嗽、咯血及气胸则提示存在较严重的气管支气管损伤。(3)穿透伤患者可发现开放伤口中有漏气。(4)陈旧性损伤病例除出现胸闷、气短,活动后紫绀加重外,还可由于反复呼吸道感染,出现发热、胸痛、咳痰或咯血。
2.  体征 (1)皮下或纵隔气肿为气道破裂穿孔的主要表现,多始于胸骨切迹上方,迅速蔓延至整个颈、胸、肩及腹部甚至上下肢,严重的可阻碍静脉血回流;(2)胸部闭合伤病例若气道破口不与胸膜腔贯通可无气胸,而多数病例破入胸膜腔后引起严重的持续性气胸,胸腔闭式引流持续漏气,肺不能复张。(3)陈旧性损伤病例伤侧胸廓萎缩缩小,肋间隙变窄,呼吸活动消失,叩诊呈实音、气管向患侧移位,呼吸音消失。
3.  辅助检查 (1)胸部X线:可见纵隔增宽、积气,肺门下坠,颈部侧位片可见颈椎前筋膜积气。纵隔胸膜破裂者有气胸或血气胸的表现,有时支气管周围可见气体影或有管腔阻塞征象;主支气管完全断裂使患侧肺失去支撑,胸片表现为"垂肺征",即肺门下垂而非气胸引起的肺组织向肺门处的压缩,可资鉴别;(2)CT检查:可显示合并肺不张、肺挫伤、血气胸或纵隔血肿,发现管壁缺损或变形等提示气管损伤可能,但CT并不比常规X线胸片更具诊断价值,对气管、支气管损伤早期难以确诊,不易作为必备检查手段。(3)纤维支气管镜检查:能直接窥见损伤处,可以确诊并可进行精确定位及估计损伤的程度和范围以指导治疗。(4)支气管碘油造影:主要用于慢性病例的诊断,凡通过以上方法对慢性气管支气管破裂诊断有困难时,可行支气管碘油造影,如显示支气管近端呈盲袋或气管狭窄,即可做出明确诊断。
三、误诊概况
    气管支气管损伤约占胸部外伤的0.8%~6.0%,其早期症状及体征取决于损伤的部位、程度、纵膈胸膜是否完整、气体外逸和血胸程度等因素。气管、支气管损伤最常见的部位为主支气管损伤,损伤部位80%位于距隆突2.5cm以内,且以左侧为多见。气管与主支气管如果损伤的位置较深,则早期临床表现隐匿,容易误诊。早期诊断的关键在于提高对本病的认识,因病变早期常因病情危重或伴有复合伤或被其它并发症的掩盖而漏诊,其误漏诊率可达35%~68%。
四、鉴别诊断
气管与主支气管损伤与气胸、血气胸鉴别:血气胸一般无纵隔或颈部皮下气肿,经胸腔
闭式引流术后肺可复张,行负压吸引引流管后,呼吸困难、疼痛减轻。胸部X线检查、纤支镜检可区分。但二者可同时存在,需仔细鉴别。
五、误诊案例
(一) 案例一  气管与主支气管损伤误诊为血气胸
    案例 女,22岁。因交通肇事后休克、呼吸困难、发绀、右侧液气胸,在当地医院诊断为"胸外伤,血气胸",经抗休克胸腔闭式引流后病情有所好转,但呼吸循环仍不稳定,闭式引流管仍可引出大量气体。转我院后支气管段层及摄高电压X线胸片诊断为左主支气管完全性断裂。于伤后36小时,在气管插管全麻下剖胸探查,手术过程顺利,准备关胸时,患者突然心跳骤停,复苏无效死亡。于右侧胸腔试穿,有高压气体抽出,证实手术过程中右侧出现张力性气胸为心脏骤停的主要原因。
案例分析  外伤性主支气管断裂一经确诊,只要病情允许就应尽早手术。因为早期手术寻找支气管断裂端无困难,且胸内无粘连,肺内无感染,肺的功能可望完全恢复。而晚期手术肺内不仅瘢痕组织增生,增加了手术难度,且由于肺不同程度的纤维化,导致肺的顺应性下降,肺间质水肿,影响肺的通气换气功能。但对于一些危重病例,早期仍以抢救生命为主。度过急性期后再手术更为安全。本例术中健侧发生张力性气胸导致心脏骤停,说明术前右侧即已存在隐匿的支气管裂伤或潜在的肺挫伤而未诊断明确,也未引起足够警惕,术中未能及时发现与处理致患者死亡,教训深刻。
(二) 案例二  气管与主支气管损伤误诊为血气胸
案例 男,14岁。入院前1小时在自家门上玩耍做引体向上时,水泥横条突然断裂,感胸痛、胸闷气喘,在当地以血气胸诊断治疗无效转入我院。查体:神清,面色苍白,紫绀,不能平卧,颈部胸部广泛皮下气肿,右胸廓略凹陷,右肺呼吸音低,右肺有明显湿罗音。X线诊断:右第2、3、6、7背肋骨骨折,右侧血气胸。按一般处理,胸引量约800ml血性液体,血压稳定,但呼吸困难渐重,再拍床边X线片,肺萎缩较前加重,次日5Pm在全麻下右第5肋间后外侧切口入胸见:右心膈角有血性液体约300ml,奇静脉下纵隔胸膜裂口7cm,周围水肿明显,右主支气管及中间支气管完全离断。裂口不规则,右肺下垂于心膈角,上叶下叶支气管各自开口与胸腔相通,修剪三个断端,先将上下叶支气管后壁缝合,再与右主支气管成形术,术后恢复良好,第12日痊愈出院,现生活、学习正常。
案例分析  气管支气管损伤在胸部闭合性外伤中并非少见,多合并复合伤。及时诊断是影响预后的关键。造成误诊的原因:(1)病情重、并发症多而掩盖了气管支气管损伤病情;(2)许多非胸外专业医师,认为本病少见而无此方面临床经验;(3)满足于血气胸诊断未作进一步检查,处理上仅满足放一个或多个胸引管,病人呼吸困难不能改善而未考虑本病;(2)放射科医师对本病不熟悉,只报告血气胸造成漏诊。
(三) 案例三  气管与主支气管损伤误诊为气胸,肺不张
案例 男,13岁。车祸致胸部受伤2小时入院。在外院诊断为:左侧气胸,肺不张。行胸腔闭式引流稍好转后又加重急转入我院。体查:烦燥不安、气促、气管明显右移,胸骨上窝扪及皮下气肿。左胸叩鼓音。呼吸音消失,心界右移,心音低,心率140次/min,律齐。左上肢主动活动障碍,肌力I级,胸部X线:"左侧气胸及纵膈气肿,左肩胛骨折"。行开胸探查术,术中见心包内充满空气形成压塞,左上肺严重挫伤实变,下肺不张,主支气管在主动脉弓下完全断裂且回缩至下肺静脉水平,膜部纵向撕裂约1cm,肺动脉上方心包反折部胸膜破裂约2cm,支气管近端破口和心包相通且形成活瓣。行主支气管成形术,术后恢复良好。
案例分析  由于支气管断裂多因较大的暴力造成,常伴有血气胸以及其他部位的外伤,病情重,就诊时往往不能耐受更多检查以致于诊断为"气胸、肺不张"等,仅施行穿刺或闭式引流术。上述措施可暂时缓解症状,如健侧肺代偿良好,可度过急性期,病情稳定后行CT扫描、支纤镜检可以确定断裂的部位及和隆突的距离。如胸外伤病员闭式引流气量较大,或一度减少后又复引出大量气体要考虑到支气管断裂的可能,应当机立断进行手术探查,任何迟疑不决则使病情进一步恶化甚至失去手术机会。
(四) 案例四  喉气管损伤误诊为软组织损伤
案例 男,56岁。因石矿爆破飞石击中颈部由他人急送至我院急诊科,无昏迷。检查:患者神清,呼吸平稳,R20次/分,BP120/80mmHg,P84次/分,失声,咯血,无喉鸣及三凹症,颈部正中偏左可见皮肤淤紫,肿胀,有一1cm的浅伤口,局部轻度皮下气肿,少许渗血。诊断为软组织损伤,局部给予简单的清创缝合,20分钟后发现颈部皮下气肿范围扩大,检查发现整个颈部皮下气肿,间接喉镜下见左侧声带固定,声门大量血液,疑有喉气管损伤,立即行颈部正侧位拍片。10分钟后拍片结果提示平胸椎1、2水平气管左侧损伤,气管外膨,颈部、纵隔严重气肿。此时患者极度烦躁,面呈紫色,呼吸急促,喉鸣,口鼻中涌出大量泡沫血液,皮下气肿明显加剧,上至眼脸,下至整个胸部。急送手术室,途中患者呼吸停止,至手术室后颈部稍做消毒,拆除颈部缝线,即有气体从伤口溢出,自环状软骨下纵形切开皮肤、皮下组织,分离带状肌,暴露气管前筋膜,切开气管3~4环,吸去气管内血液,患者呼吸即恢复。插入气管套管,一边吸去血液一边给氧,保持气道通畅。为进一步探查喉气管损伤情况,于静脉内给药(异丙芬)全麻。局部消毒后在环甲膜水平横形切开皮肤、皮下组织,分离肌层,见颈血管鞘与气管间有大量血块,小心去除血块,探查颈部大血管无损伤,用纱布保护。此时见左甲状软骨板外侧缘骨折,位置尚正,未行处理。环状软骨左侧及部份后缘,约占环状软骨1/3粉碎性骨折,第一气管环左侧约1cm碎裂,局部渗血明显,余各气管环无异常。术中清除细小碎骨片,保留大骨片,复位,妥善止血。并行环状软骨断端,第一气管环断端各自连同筋膜做断端缝合,使之不漏气,缝合肌肉做局部加固,放置橡皮引流条,逐层缝合颈前各组织,留置气管套管。麻醉清醒后回病房。术后肌注TAT,止血,预防感染,输血,保持水、电解质平衡。次日去除橡皮引流条,7天拆线,行纤维支气管镜及CT检查,气管内无肉芽生长,无明显气道狭窄。术后第10天试闭管,无呼吸困难,拔管。术后15天出院,出院时检查,左侧声带固定,无呼吸道梗阻,无心脑肾等重要脏器损害。随访半年左侧声带固定无好转,声嘶,但无呼吸困难。
案例分析  根据明显的颈喉部外伤史,并出现颈喉部疼痛、吞咽痛、声嘶、咯血、喉畸形、皮下气肿、呼吸困难,即可作出诊断。对于喉气管闭合性损伤的治疗是建立在对该病的正确诊断和对损伤程度的精确判断(分型)上。为了进一步了解喉气管的外伤程度,可行间接喉镜、纤维喉镜检查,但往往由于喉部的出血以及疼痛不易查清损伤情况,或患者不配合检查,均可影响诊断。此时可行X线平片、CT、磁共振检查,检查时可根据患者情况,因做这些检查耗时及在检查过程中扭动颈部有加剧病情的危险,所以在做进一步检查时,应对病情加以估计,以防检查过程发生意外。喉气管外伤的早期诊断及早期治疗对其预后非常重要,我们认为应做到:(1)重视了解病史,任何颈部正中外伤都应想到有喉气管的损伤,包括击伤、撞伤、炸伤、勒伤,以及当时有无击倒、昏迷,从而了解局部受力情况,如有声嘶、咯血更应考虑,本例就有此症。(2)检查应详细,如外观明显畸形诊断该病无疑,有时局部肿胀结构不易摸清,但有时可触及皮下气肿,也应考虑本病;情况允许可做间接喉镜检查,可发现喉部出血及声带固定。在做辅助检查时应充分估计患者病情,检查时应尽量减少颈部扭动,以防气肿加剧而发生意外。
(五) 案例五  右主气管损伤误诊为右侧气胸
案例 男,21岁。车祸伤员送到创伤中心。意识清楚,呼吸困难,通过面罩吸氧(15L/min),氧饱和度仅为83%。医生诊断病人为右侧气胸,经右前侧胸壁插入一根胸腔闭式引流管。插管后,胸片显示肺未复张。医生拔去这根引流管后又插入另一根,胸片显示右肺复张30%。低吸力引流,未见血性液体引出。无呼吸困难。鼻导管吸氧4L/min,氧饱和度为98%。检查显示有开放的气道至右下肺叶,伴有呼吸音减弱。患者右前胸壁可触及皮下气肿。从肱骨近端到肘关节有表皮擦伤,由于疼痛活动受限,肩部可疑变形。无其他急性异常。病人身体转向左侧后,心率减慢并伴有氧饱和度降低。考虑到可能是气管、支气管的损伤,病人马上被送到手术室。因存在右主支气管横断伤,故作了右全肺切除术。术后出现了成人呼吸窘迫综合征,在使用机械通气和体外氧合器的情况下,仍不能进行有效的通气和灌注,3天后病人死亡。
案例分析  由于胸部的钝器伤所导致的气管、支气管的损伤并不常见,因此常被漏诊。该病人有典型的气管、支气管损伤的临床表现,如持续的大量肺漏气,皮下气肿,气胸,插入胸腔引流管后肺不复张。其他症状为纵隔内有游离气体、咯血、明显的肺不张。胸片上显示的纵隔积气或气胸或两者均存在有助于做出这一诊断。支气管镜检查能够明确诊断,但病人病情不稳定未做这项检查。受伤病人翻身后出现呼吸窘迫现象,原因可能是呼吸道梗阻。
六、误诊原因
1.  对气管与主支气管损伤认识不够 气管与主支气管损伤的同时往往伴有其他合并症,如
血气胸,张力性气胸,而临床医生在处理并发症后忽视该病。
2.  气管支气管裂伤后早期缺乏特异性体征 由于支气管断端收缩移位,或破裂口被血块、
软组织、分泌物堵塞,可使病情稳定或暂时缓解,引流管气体减少,容易造成误诊。
3.  早期症状不典型 位置较深的支气管损伤早期表现不典型,常被其他症状或复合伤掩盖,不易发觉。
4.  不重视对外伤史及咯血症状的分析 钝性胸外伤及伤后咯血者对外伤性支气管断裂的诊
断具有重要意义。张力性气胸或持续重度漏气的(血)气胸,对支气管破裂具有诊断价值,但
临床较少见。一般认为皮下气肿是最常见的体征,本组早期均有不同程度的皮下气肿,但未
引起临床医生的警惕。
5.  不认识X线所表现"垂肺征"亦是误诊的原因。
6.  不了解支气管断裂后可发生迟发性肺实变而延误治疗。
7.  无条件或未考虑到行纤支镜检查。
七、误诊防范
1.  关键在于加强认识,提高警惕,及时发现 如有下列情况应怀疑气管支气管裂伤的可能
性:(1)颈部外伤伴有伤口漏气或皮下气肿,上胸部挤压伤,高位肋骨骨折。(2)呼吸窘
迫、咳血、颈胸及头面部广泛的皮下气肿。(3)气胸行胸腔闭式引流后肺仍萎缩,闭式引
流管有大量气体逸出,负压吸引引流管时、呼吸困难加重。(4)纵隔及颈深部皮下气肿,
支气管腔内气柱影像的连续性中断,有些病人其断裂处与胸腔不相通,气管周围组织支持了
气管的延续性。(5)胸部X线可显示肺萎缩。
2.  胸部X线对诊断有帮助 外伤后皮下气肿的病人应摄X线胸片及颈部侧位片,以了解有
无纵隔及颈深部气肿及"垂肺征"。站立位或坐位X线胸片可见肺下垂于伤侧心膈角或胸腔
最低位,即"垂肺征",是支气管断裂具有诊断价值的X线表现;颈部侧位片见颈深部气
肿也是支气管断裂的可靠征象。故对具有"垂肺征"或颈深部气肿者,情况允许可行纤维支气管镜检查,特别是气管裂伤与胸X线不相同者及时进行纤支镜检,以进一步确诊。盲目气管插管可能加重损伤甚至导致致命的后果。
3.  开拓诊断思路 对于情况复杂的复合伤,必须仔细了解受伤时的情况、外力大小和患者
姿势,诊断要全面,不能满足于一、二个诊断,同时要密切观察病情变化,防治并发症。
4.  重视肺不张或实变 肺不张或实变原因主要是断裂支气管及周围瘢痕或肉芽组织引起支
气管的部分或完全阻塞所致。对有外伤后肺实变者应及早行纤支镜检查。一般情况下支气管
断裂早期纤支镜检查可见断裂处狭窄、软组织阻塞现象,后期可见瘢痕性阻塞或狭窄。肺不
张或实变应视为支气管断裂的有价值的征象。
5.  术中仔细探查 外伤后因怀疑支气管断裂或其它原因需剖胸探查时,在患侧加压通气尤
其吸痰加压通气后未见肺膨胀或回缩不良者;纵隔见有血肿尤其肺门有瘀血者,均应术中行
纤支镜检查及打开纵膈胸膜探查,证实有无支气管断裂。此时常可见加压通气后有气泡溢出
及扪不到支气管软骨环,分离此处可见粘液溢出。晚期则应先在瘢痕处切开远端支气管,寻
找主支气管,切除瘢痕。
第三节 心脏损伤
胸部穿透性伤和钝性伤均可致心脏大血管损伤,无论平时和战时都不少见。绝大多数病人在到达医院前死亡,随着急救医疗系统和交通运输的发展,能得以送达医院者的比例也在增加,若能及时进行抢救,生存率仍很高。因此,认真探讨其病因病理,对提高诊断率和治愈率,十分重要。
一、病因病理
(一)穿透性心脏损伤
心脏穿透伤约占住院胸部伤总数的2.8%~12%,可为枪弹伤、弹片伤或刀、剪等锐器刺伤,此外尚有介入性诊断和治疗技术操作所引起的医源性损伤。心脏各部位均可受伤,但损伤率与各心腔在前胸壁暴露范围有关,以右心室最多见,依次为左室,左、右心房。损伤程度可为单纯心包伤,心壁表浅裂伤、穿入或贯通一个心腔、穿过间隔伤及两个心腔、以及较为罕见的心内结构、传导束和冠状动脉损伤。
(二)钝性心脏损伤
胸部严重挤压伤可引起心脏挫伤,致伤原因有高速驶车,突然减速,方向盘挤压,高处坠落等。心脏受伤的程度不一,可从心肌挫伤直到心肌破裂。也可伤及室间隔、瓣膜及乳头肌、腱索等。钝性心脏损伤在钝性胸伤中发生率可高达25%以上,但由于常对其缺乏警惕、轻者表现不明显、或被其他损伤所掩盖而致漏诊,临床应予足够重视。其受伤机制有:①直接作用:一定强度的单向力量直接作用于心前区造成损伤,或可伴之胸骨和肋骨骨折的刺伤。②间接作用:腹部遭受突然挤压,大量血液骤然涌入心脏和大血管,腔内压力剧增,引起破裂性损伤。③减速作用:高速运动的人体突受减速,因惯性作用,心脏可冲撞于前胸壁或脊柱上,或因不等同的减速而使心脏发生扭转,引起损伤。④挤压作用:心脏被挤压于坚硬的胸骨与脊柱之间而受伤。⑤爆震作用:冲击波直接作用于心脏所致损伤。临床上,心脏闭合伤常为几种因素联合作用所致。大多数为交通事故伤引起。
钝性心脏损伤可引起不同程度和类型的损伤,包括①心包损伤:包括心包挫伤或破裂。单纯心包破裂很少见,一般合并于心脏其他部位损伤。②心肌挫伤:是闭合性心脏损伤最常见的一种,从小片心外膜或内膜下出血淤斑(心肌震荡),直至全层心肌的撕裂、出血、水肿和坏死等。③心脏破裂:是闭合性心脏损伤最严重的一种,大多数发生在受伤即刻,引起大出血或心包填塞,常迅速致死;极少数为伤后数日或数周后由于心肌挫伤区的软化、坏死而发生延迟性破裂,在病情相对平稳后突发严重胸痛和心包填塞。④创伤性心内间隔缺损:多为室间隔破裂,发生机制类似于心室破裂,在舒张末期和收缩早期心腔充盈和瓣膜均关闭时突受暴力使心脏压力骤升而引起的间隔撕裂,或心肌挫伤后的软化、坏死所致延迟性穿孔。⑤瓣膜损伤:以主动脉瓣最多,撕裂或穿孔,其次为二尖瓣,常为腱索或乳头肌断裂。原有心脏疾病者,如主动脉瓣二瓣化或马凡氏综合征等,更易遭受损伤。⑥冠状动、静脉损伤:包括冠状动脉内膜损伤、断裂、以及血栓形成,多为左前降支裂伤。⑦创伤性室壁瘤:为心肌挫伤后坏死或冠状动脉阻塞引起的真性室壁瘤。心脏闭合伤常有合并伤,如胸骨和肋骨骨折及血气胸等。
二、诊断依据
(一)心脏穿透伤
1.  症状 心脏穿透伤的临床表现,一方面取决于受伤机制,即穿透物的性质、大小和速度。例如,火器伤所致者80%以上现场死亡,而刀刺伤约半数仍可到达医院。另一方面,主要取决于损伤的部位、伤口的大小以及心包裂口的情况。(1)失血性休克:心包裂口足够大时,心脏的出血可通畅流出体外或流入胸腔、纵隔或腹腔,心包内积血(血心包)量不多,临床上主要表现为失血性休克,甚至迅速死亡。枪弹伤引起的心包裂口较大,主要为失血性休克表现;(2)心包填塞:心包裂口小、或被周围组织(如心包外脂肪、肺等)或血块所堵塞,心脏出血可引起急性心包填塞,使心脏舒张受限,腔静脉回心血流受阻和心排出量减少。刀刺伤的心包裂口容易被堵塞,80%~90%发生心包填塞。心包填塞有利于减少心脏出血,病人生存机会反而较有出血但无心包填塞者为多,然而,如不及时解除,则很快导致循环衰竭。(3)亚临床心脏创伤:部分穿透性心脏损伤(尤其是刀刺伤)早期就诊者除胸壁小伤道外血压可正常(为休克代偿期),又称亚临床心脏创伤。对尚无明显临床症状的患者应警惕,因其生命体征可在短时间内骤然恶化而失去抢救时机偶有伤后数天或数周发生迟发性心包填塞的可能性。心房壁较薄,伤口不易自然止血,可能比心室损伤更为严重。休克可因大量失血亦或心包填塞所致,或者二者兼有,不易鉴别。表现为皮肤湿冷,呼吸快,烦躁不安,目光散漫,检查不合作。一般来说,失血性休克出现较早且逐渐加重,而心包填塞所致心源性休克出现稍迟,伤道无明显出血,胸腔积血量不大,难以用失血性休克解释。
2.  体征 (1)伤口和伤道:"心脏损伤危险区"上界自锁骨,下界至肋弓,两侧为锁骨中线。凡在此危险区内和剑突下的穿透伤均应想到可能致心脏损伤,颈根部、左季肋部和腋、后胸部的枪弹伤亦可能引起心脏损伤。(2)Beck's三联症:心音遥远、血压下降,静脉压升高超过15厘米水柱。但是,许多因素如病人躁动、深度休克、血气胸和测压导管尖端位置不当等,均可影响中心静脉压的准确性。失血常使中心静脉压不高,颈静脉怒张不显著,但这时少量心包积血和血块也足以引起心包填塞。仅有1/3~1/2的伤员具有典型的Beck's三联症。奇脉的存在有助于诊断,但也同静脉压一样易受一些因素的影响。(3)若伴有室间隔穿孔,心前区可听到杂音。
3.  辅助检查 (1)X线检查:X线检查对心脏穿透伤的诊断帮助不大,可有心影增宽,有时心包腔内可见液平面,透视下心脏搏动减弱;但胸片能显示有无血胸、气胸、金属异物或其他脏器合并伤。(2)超声心动图:心脏超声对心包填塞和心脏异物的诊断帮助较大,且能估计心包积血量。但应十分注意,且不能因做过多的检查而延误抢救时间。(3)心包穿刺:心包穿刺阳性具有确诊价值。剑突左侧心包穿刺为重要诊断手段,同时还是心包腔减压的急救措施,但会因血液凝结出现假阴性,且有误伤心脏的危险,不能过分依赖其结果。(4)中心静脉压测定:一般心包填塞中心静脉压在12cmH2O以上,而出血性休克时常在5cmH2O以下,有助于鉴别出血性休克及心包填塞,同时对中心静脉压作动态观察,还可及时了解病情变化。
(二)钝性心脏损伤
1.  症状 (1)胸痛:创伤后出现心前区或胸骨后疼痛似心绞痛伴有心悸、气短等症状,但无特征性,扩张冠脉药物不能缓解。(2)心源性休克和呼吸困难:严重心肌挫伤后心肌收缩无力,如伴有失血性低血容量,血压可急剧下降而出现心源性休克。如出现心力衰竭可引起呼吸困难。(3)心律失常:严重心肌挫伤后心律失常有窦性心动过速,频发室早,室性心动过速或室颤以及室上性心律失常。若处理不及时,可发生猝死。(4)其他:急性期心脏破裂均发生在受伤当时,可出现胸痛、心包填塞以及出血性休克等表现,绝大多数来不及救治而迅速死亡,仅极少数有幸能送到医院得到诊断。少见的创伤性室间隔破裂和瓣膜损伤,若不因其他严重合并伤而死亡,病人有机会送到医院进一步确诊。
2.  体征 单纯心肌挫伤很少阳性体征,有时心前区可听到心包摩擦音,脉搏较快弱。有时听诊可闻及奔马律或心律不齐。有心衰者可出现肝肿大及下肢肿。若合并室间隔及瓣膜损伤者心前区可听到病理性杂音。
3.  辅助检查 (1)X线:由于心包渗液或心包腔积血,心影可普遍增大。(2)心电图:除心电图作为传统检查诊断价值较大,可表现为ST段抬高和T波倒置低平,并可出现早搏、房颤及传导阻滞等,但无特殊性,需结合临床分析。(3)化验检查:血清肌酸磷酸激酶同功酶CPK-MB和乳酸脱氢酶同功酶LDH1和LDH2升高有诊断价值,血沉增快。肌钙蛋白对心肌挫伤的特异性和敏感性已被充分肯定,因此应作为与心肌酶谱检查并行的常规测定项目。(4)超声心动图检查:二维B超、经食管超声心动图(TEE)可发现心室壁活动受限,心包积液等表现,提示心肌挫伤存在。心脏彩超检查对了解有无心内损伤具有积极意义,对血流动力学较稳定患者出现心脏杂音,有怀疑瓣膜或室间隔等损伤者应进行此检查。(5)CT与MRI:CT对心包积液的确诊性很高,亦可鉴别室壁瘤与心腔内肿瘤。但对心肌梗死的诊断不如MRI。三维螺旋CT可看作是划时代的进展,极大地提高了对心脏损伤的检出率。(6)放射性核素检查:通过心肌扫描测定心功能、心肌显像、心肌断层显像等,可确定心肌损伤范围。此外,核素心血池显像方法诊断室壁瘤的敏感性达95%,优于超声心动图检查。(7)心血管造影:心肌挫伤后的心肌坏死与心梗成真性室壁瘤,可通过心血管造影确诊。
三、误诊概况
    心脏外伤病情危重,需迅速、及时做出正确诊断。心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口的大小,贯穿物的性质、大小和程度,以及心包破损的程度;非穿透性心脏损伤包括心肌挫伤、心肌裂伤和心包损伤,其中心肌挫伤的诊断缺乏特异性方法,有些患者心肌挫伤不重但可合并致命的心律失常,或出现迟发性心包填塞、心脏破裂,应予足够的重视,联合应用ECG、UCG、心肌酶学三项检查,能较为准确、及时地诊断出心肌挫伤,心脏损伤分为心包压塞型、失血休克型、亚临床型,对早期诊断及治疗有指导意义。对锐器伤患者胸壁伤口位置对诊断具有重要意义,特别是亚临床型患者,胸壁伤口为提示诊断的唯一线索,在上至锁骨、下至肋弓、两侧至锁骨中线内的"心脏损伤危险区"内的损伤均可能伤及心脏,心包填塞型患者出现静脉压升高、动脉压降低、心音遥远Beck三联征。对血流动力学不稳定的患者,根据患者受伤机制、伤口位置、结合心包填塞或失血性休克的情况,迅速做出判断,争分夺秒,避免做不必要的辅助检查,以免延误病情。受伤因素明确、临床表现明显的病人,诊断难度较小。诊断困难的病人主要包括如下几类:(1)神志不清,受伤原因不明。(2)临床症状不明显,但有严重恶化趋势。(3)合并其他脏器损伤,可能因为其他脏器损伤较重而掩盖心脏的损伤。对于诊断困难的病人,可根据临床具体表现使用一些辅助检查进行确诊,心包穿刺、X线检查等可有助于诊断,但在病情危重的情况下,过多的检查会加重病情,导致不可挽回的后果,因此临床上要高度重视。
四、鉴别诊断
心脏损伤肝脾破裂鉴别:心肌破裂早期与肝脾破裂很容易发生血压下降,休克表现,但后者可伴有腹痛和腹膜刺激征。心肌破裂可有Beck三联征表现。及早行超声检查及诊断性穿刺有助于诊断。
五、误诊案例
(一) 案例一  左心耳破裂误诊为肝脾破裂
案例 男,32岁。因驾摩托车翻车,胸腹部着地,诉左胸疼痛1小时入院。查体: 意识朦胧,T36.2℃,P124次/min,R24次/min,血压测不出。左胸壁见4cm×5cm皮肤擦伤痕,胸廓无压痛,心律齐,心音遥远,未闻及杂音,两肺呼吸音清晰。腹平坦,未见伤痕,触诊未见异常。外周血红细胞4.03×1012/L,血红蛋白144g/L。X线胸片示左下肺野密度增高,心脏外形大致正常。B超示:肝肾间隙见0.7cm宽的带状不规则无回声区。腹腔穿刺未抽出不凝血。入院诊断:创伤性休克;腹部闭合性损伤;肝脾破裂?予以抗休克、止血、抗感染等处理。3小时后患者意识转清,P100/min,BP90/70mmHg。外周血红细胞及血红蛋白较前无变化。复查B超示肝脾未见异常,肝肾间隙及下腹部见5.7cm的不规则无回声区。CT检查未见肝脾损伤。腹腔穿刺抽出淡黄色液。15小时后转入胸外科,复习X线胸片见心影呈烧瓶状,脉压差小,考虑"心肌破裂、心包填塞、心源性休克",心包穿刺抽出不凝血约4ml。迅速送入手术室,经第4肋间快速切开胸壁进胸,见心包极度饱满,表面无损伤痕,心跳非常微弱,于左膈神经前1cm纵行切开心包膜,喷出暗红色血液,大量血块填塞于心包腔。扩大心包切口,清除血块,见大量鲜血从左心耳破口涌出。术者用手指压迫心耳止血,用心耳钳钳夹心耳基底部,见距基底部约1.5cm处有一直径约0.6cm之不规则裂口,用7号丝线缝扎、结扎裂口。心包切开减压后,心脏随即跳动有力,血压回升。术后恢复顺利,7天痊愈出院。
案例分析  本例误诊长达15小时,其原因是外科医师对创伤性心肌破裂认识不足,片面相信辅助检查,单纯考虑腹部闭合性损伤,以致延误诊断。该患者左心耳破裂后出血致心包填塞,使心耳破口暂停出血,故病情得以缓解,为正确诊断和手术治疗赢得了时间。因此,对复合伤患者,必须全面、仔细检查,对有心音遥远、血压降低甚至测不出而心音仍响亮者,应行心脏彩超或心包穿刺,以免误诊、漏诊。
(二) 案例二  心脏损伤误诊漏诊为气胸
案例 男,19岁。因水果刀刺伤左胸部于2003年2月15日晚急诊入院。体检:BP111/72mmHg,T37.0℃,P92次/min,R20次/min,平左乳头第4肋间内侧约5cm处见一刀口长约1.5cm,两侧呼吸动度不一,左侧稍浅。左语颤较右侧低,左侧呈过清音,左肺呼吸音偏低。实验室检查:WBC6.7×109/L,N0.77,L0.19;RBC4.03×1012/L,Hb117g/L。心电图示窦性心律,逆时针转位。胸片示左肺压缩15%。临床诊断:左胸刀刺伤,左侧气胸。送入手术室行左胸创口清创术,缝合伤口,抗感染。术后4d内体温基本正常,血压平稳,能下床行走,于2月20日在办理出院过程中突然胸闷气短,面色苍白,即倒地,经多方抢救无效死亡。
案例分析  心脏大血管损伤明显出血性休克或心包填塞征者易于诊断,本例早期血
流动力学尚稳定,X线检查仅见左肺被压缩15%,对心脏穿透伤要作出速迅诊断的确较困难,超声心动图检查有助于早期诊断,而对本例始终未做此项检查,是漏诊的关键问题。心脏创伤发生心包填塞征占57%~69%,典型Beck三联征只见于35%~40%患者,X线检查早期多无异常。迟发性心包填塞少见。
(三) 案例三  心肌裂伤误诊为闭合性胸外伤
案例 女性,22岁,因车祸撞击前胸部后心慌、气短3小时入院。查体:P105次/min,R22次/min,BP70/60mmHg,意识清楚,烦躁;胸壁未见明显擦伤或裂伤,胸骨下端有压痛,双肺呼吸音清,心界无明显扩大,心律齐,心音略遥远,脉搏弱,颈静脉充盈。X线胸片示;心影无明显扩大,无血气胸体征。颅脑CT和胸、腹部B超检查未提示明显颅内、腹腔脏器出血及心包积血。诊断为"闭合性胸外伤",给予输液2000ml加多巴胺200mg快速静滴,血压70/60mmHg左右。在急诊室观察3小时后,患者颈静脉充盈更加明显,烦躁加重并伴有皮肤湿冷,测中心静脉压为21cmH2O。拟诊为心脏闭合性损伤,心包压塞。急诊在全麻下开胸,正中切口,见心包呈紫黑色,张力高,切开心包时血液自心包腔内喷出,心包腔内积血约300ml,左心室尖部无血管区可见2cm×2cm大小挫伤和1.5cm心肌裂伤,有活动性出血,用4×12双针带垫片褥式缝合2针修补。术后2周痊愈出院。
案例分析  闭合性心脏损伤并心包填塞诊断较困难,病情发展变化快,临床上早期诊断和治疗具有重要意义。诊断应着重以下几点:(1)凡发生在胸部,尤其是心前区的外伤应高度警惕心脏损伤的可能,特别当患者处于休克状态而未找出明显原因,且经积极抗休克处理,无明显好转者更应考虑本病的可能。本例无明显失血,但脉搏弱,血压低,颈静脉充盈,结合患者有胸部外伤史,心包压塞存在的可能性极大。(2)对高度怀疑有心包填塞的患者行中心静脉压(CVP)的测定是行之有效的方法,尤其是在急诊抢救病人时更重要,当患者CVP≥20 cmH2O,并伴有其它相应体征(颈静脉充盈、心音遥远、血压正常或偏低)则基本可明确诊断。当考虑心脏损伤并发心包填塞存在时,应积极进行剖胸探查。
(四) 案例四  心肌挫裂伤并心包填塞误诊为失血性休克
案例 女,25岁。车祸后烦躁不安1小时于入院。1小时前患者骑摩托车撞于沙包,伤后即呻吟、烦躁不安,伴全身大汗,无昏迷、呕吐、大小便失禁,被送来我院急诊科,静注安定20mg后行头颅CT检查未见异常。入院时查:体温不升,P170次/min,R30次/min,BP81/45mmHg,SPO283%,氧流量5L/min,昏睡状,四肢躁动不安,不能对答,查体不能合作,全身未见任何伤口,全身皮肤湿冷,双瞳孔圆形对称,直径3mm,对光反射迟钝,唇发绀,颈静脉稍充盈,左锁骨可触及骨擦感,双肺呼吸音粗,未闻干湿性罗音,心界不大,HR170次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻杂音,左前臂大片擦伤、渗血,四肢肌力肌张力正常,病理征(-)。头颅CT:正常;床边胸片结果:左锁骨骨折、左第2肋骨折、右肺挫伤、骨盆平片正常;床边B超:胸腔无液体,肝胆脾双肾无异常,腹腔少量积液;血常规:WBC11.08×109/L,Hb103g/L,PLT173×109/L,N0.65,L0.31;血气分析:pH7.269,PaCO224.3mmHg,PaO266.9mmHg,SPO298.8%,K+2.9mmol/L,Na+134mmol/L。入院初步诊断为:脑挫伤、创伤性休克、左锁骨骨折、左前臂擦伤。予以脱水、止血,考虑血压低为血容量不足,予以快速补液,3h内进液体量4500ml,尿量仅240mL,血压无上升,反而出现急性肺水肿表现,吸出越来越多的血性泡沫痰,血氧饱和度更低,降至82%,予以气管插管呼吸机辅助呼吸。中心静脉导管插好后,暗红色的血液即从导管中涌出来,测中心静脉压高达21cmH2O,患者心率快,血压低,呼吸机参数:同步间歇指令性通气(SIMV)+呼吸末正压(PEEP)+压力支持(PSV),氧浓度:100%,PEEP:10cmH2O,PSV:10cmH2O,潮气量500ml,呼吸频率:15次/min,血氧饱和度86%,深昏迷,疼痛刺激无反应,面色苍白,颈内静脉隐约可见,双肺呼吸音清,无干湿罗音,心音稍远,心电图:肢导联低电压。急查心肌酶:谷草转氨酶(AST)290U/L,磷酸肌酸激酶(CK)821U/L,磷酸肌酸激酶同工酶(CK2MB)106U/L,乳酸脱氢酶(LDH)539U/L,羟丁酸脱氢酶(HBDH)376U/L。考虑急性心包填塞,但8:30心脏B超无异常,此时心前区听到的心音低而慢,50次/min,再复查心脏B超,提示中量心包积液,最深积液处达3.8cm。诊断为心脏挫伤、急性心包积液、急性心包压塞、心源性休克。胸外科医生立即行行心包穿刺术,抽出暗红色不凝血300ml。心电监护的参数也趋于正常,病情暂时稳定。当天下午从昏迷中醒来,对答切题。患者病情平稳,转到外科继续治疗,行左锁骨骨折切开复位钛合金钢板内固定术,无任何后遗症痊愈出院。随访3个月良好。
案例分析  心脏损伤可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤,穿透性心脏损伤往往有明显的伤口,容易诊断。而钝性心脏损伤的诊断主要依赖临床医师的警惕性与辅助检查。本例不能对答、全身未见任何伤口,入院时医师对心脏的体检不仔细,未发现心音异常,及首次心脏B超漏诊,致使误诊了病情。最后通过高年资医师的仔细查体和坚持己见,此患者得到正确诊治。外伤后血压低难以纠正应考虑此病的可能。凡遇有胸前区有外伤史且伴有呼吸窘迫、低血压休克、Beck三联征及疑有心衰者,都应首先考虑心脏创伤的可能,特别是胸部损伤时,发现失血量与休克程度明显不符,应高度怀疑心包填塞的可能,行心包穿刺以明确诊断。在临床工作中,有两种情况容易漏诊、误诊:①严重胸部损伤时,往往多注意多发肋骨骨折、反常呼吸、血胸、气胸,而忽略了对心脏的检查;②轻微胸部损伤、无肋骨骨折时,因病情较轻未行常规检查而漏诊。
(五) 案例五  心脏穿透伤误诊为腹部脏器损伤并失血性休克
案例 男,28岁。因腹部刀刺伤半小时急诊入院。查体:严重贫血貌,P120次/min,R26次/min,BP60/40mmHg。意识尚清,烦躁,瞳孔等大,光反射存在。双肺呼吸音清。心尖搏动弱,心界略扩大左移,心音遥远、低钝。剑突下偏左有一2cm伤口流血,上腹部压痛明显,伴反跳痛。腹腔穿刺未见异常;胸腹透视未见异常。拟诊为"腹部外伤,腹腔脏器损伤出血?失血性休克"。抗休克同时送手术室拟行剖腹探查术。麻醉后突然出现心跳骤停,立即改行开胸心脏按压术。见心包膨大,剪开后有大量暗红色血液及血凝块涌出,行心脏按压复跳后,见右心房有一1.5cm裂口,心耳钳夹住裂口,缝合修补。向下延长打开腹腔,见刀伤处腹膜破裂,无脏器损伤。术后生命体征稳定,由于心跳骤停致缺氧数分钟,术后第11天转院行高压氧治疗。
案例分析  本例造成误诊的原因主要有以下几点:(1)合并伤掩盖了心脏破裂的病情,由于合并有壁层腹膜损伤,体检时上腹部有压痛及反跳痛,且伤口位于上腹部,虽穿刺及透视为阴性,但仍误诊为腹腔脏器损伤;(2)对于上腹部刀刺伤导致胸腹联合伤认识不够,由于刀刺伤具有刀刃向任意方向、任何角度刺入人体的特点,因此,对于上腹部刀刺伤一定要警惕刀刃可能穿破膈肌而刺伤胸内脏器,同样,对于下胸部刀刺伤一定要警惕刀刃可能穿破膈肌而刺伤腹内脏器的可能,防止漏诊。(3)把心源性休克误诊为失血性休克,术前把面色苍白、血压低、脉搏快误认为是腹腔脏器损伤致失血性休克表现。而对心包填塞体征未予重视。
六、误诊原因
1.  缺乏临床经验 医师对创伤性心肌破裂认识不足,对胸腹联合伤仅满足于肝脾破裂的诊
断,忽视了心脏损伤及继发改变。
2.  体征不典型 由于闭合性心脏损伤胸部并无创口,且常有合并损伤,表现复杂甚至隐匿,
可以仅有胸痛、轻度血压下降、甚至血流动力学处于稳定等,因而易致临床误诊或漏诊;部
分患者伤情隐匿,某些心肌损伤早期表现不典型,医生未细致、动态观察。因而现场医生对
本病的认识、诊断水平、及据此进行的相关检查对伤者预后有十分重要的意义。
七、误诊防范
1.  提高认识水平 凡是心前区、胸部、背部、心脏投影区内有开放性或钝性创伤,临床上
出现胸闷、气短、面色苍白、血压下降、有失血性休克或急性心脏压塞时,即使早期心电图、
心肌酶及影像学检查正常,也应高度警惕心脏损伤的可能。
2.  重视体格检查 因闭合性心脏损伤病情可轻可重并可能演变,如心包裂伤既可自愈,也
可发生心脏压塞或心脏疝而猝死,还可继后出现心包缩窄等,因而对严重胸、腹创伤,需重
视与心脏损伤相关的体格检查。
3.  加强临床观察 及时发现胸外伤病人一些有意义的征象,对心脏损伤的诊断有重要价值。
有下列表现应考虑心脏损伤:(1)有胸骨两侧、剑突及肋弓下、左右背部的开放伤口者,出血
较多,且一般止血措施难以止血;(2)伤员面色苍白或蜡黄,呼吸浅,血压低于60mmHg甚至
为0,经快速补液血压不能回升或回升后不能稳定;(3)有Becks三联征表现;(4)胸片、B超
提示血气胸。出现以上一种或一种以上表现者,应考虑心脏贯穿损伤可能。
4.  出现以下情况时应剖胸探查 (1) 胸锐器伤,有典型的Becks三联征,心包填塞诊断明确。
(2)心脏损伤易发部位的胸部锐器伤,伴严重失血性休克。(3)生命体征微弱者。如果怀疑有
心脏破裂存在,应该在快速复苏的同时急诊剖胸探查,甚至在诊室内急诊开胸,初步控制心
脏出血后再转送至手术室进一步治疗。
5.  怀疑为心肌挫伤时,及早进行心脏彩超或心包穿刺,以免误诊、漏诊。
6.  动态观察,防止迟发性心脏损伤 一旦疑有本病,应行ECG、血清生化及心脏超声检查,
根据结果再行其他相关检查或追踪有助于迟发性心脏损伤诊断。
第四节 膈肌损伤
创伤性膈肌损伤是急性胸腹部外伤中并发的一种隐蔽而且严重的损伤,膈肌损伤在临床并非少见,据文献报道,在因创伤行剖腹或剖胸手术者中有4%~6%的病人伴有膈肌损伤。膈肌损伤有膈肌破裂(闭合性损伤)和膈肌贯穿伤(开放性损伤)两种。在临床工作中,往往因对膈肌损伤造成的病理生理改变,对机体的影响认识不足和警惕性不高,病人得不到及时诊断和正确治疗,致使部分膈肌损伤病人发生不良后果,应引起重视。创伤性隔疝,是由于胸腹部闭合性损伤,腹内压骤增,造成膈肌破裂,或由于利器、弹片直接穿破膈肌,使腹内脏器进入胸腔,引起呼吸循环障碍,出现呼吸困难、紫绀甚至休克的临床病症,由于临床表现多样而复杂,缺乏典型的临床征象,又因本病同时伴有胸腹部多个脏器的损伤,容易延误诊断及治疗,死亡率高。左侧膈肌破裂比右侧明显多见,左右相对发生率分别为95%与5%。男女比例为10:1。双侧膈肌破裂较少见,但后果严重。
一、病因病理
(一)病因
膈肌损伤可分直接和间接损伤。直接损伤由穿透伤造成,小于3cm的缺损,一般无器官经此疝入胸内。但是,如果漏诊,未能及时修补,将来总有大网膜或其他器官的一部分疝入胸腔。间接损伤是由钝性创伤所致,缺损常大于3cm,一般发现一个以上腹腔器官经此缺损疝入胸腔。
(二)损伤机制及病理
一般认为钝性伤膈肌破裂,多是在胸腹两个体腔同时受大面积冲击力作用时,而引起的膈肌从中心腱向外呈放射状撕裂。之所以多发生于左侧,是因右侧有宽而厚的肝脏保护,冲击力首先造成的损伤是肝脏,而不是膈肌。锐性膈肌贯穿伤可发生于膈肌的任何一侧,并可在一侧有多个裂口。心包横膈破裂较少见。因多数人习惯用右手握持凶器,容易刺伤对方的左侧胸部。由于膈肌不停地舒缩和上下运动,裂口无法自行愈合加之胸腔负压及腹腔正压使胸腹腔存在压力阶差,促使腹腔脏器脱入胸腔,从而发生膈疝。突入胸内的腹腔器官多为胃或结肠,其次为大网膜、小肠、脾脏。在绞窄性膈疝中横结肠较多见,其次为胃、小肠。右侧膈肌破裂,肝脏可部分或全部疝入,有时伴随横结肠同时突入胸腔。单纯膈肌破裂对患者的影响不大,若合并膈疝发生,不但可影响呼吸循环功能,而且由于胸腔为负压,疝入的脏器或组织压迫肺脏并将纵膈推移到对侧,且多不能自行返回,疝入的脏器可发生嵌顿、扭转、坏死,胸腔严重感染,并可因中毒性休克而导致严重后果,死亡率高达25%~60%。
二、诊断依据
(一)症状:
1.  临床分期 膈肌损伤根据所发生的临床变化可分为三期。(1)急性期:损伤后48h内;(2)潜伏期:如果膈破裂在急性期未被做出诊断,即开始潜伏期;(3)梗阻期:只当一个腹内脏器在膈缺损处被钳闭或绞窄,潜伏期就中断或终止。
2.  临床症状 (1)临床表现以进入胸腔内容物的种类、数量、压迫脏器功能障碍的程度以及胸内压力上升的情况而产生消化系,呼吸系及循环系各种轻重不一的症状和体征,表现复杂且不典型。疝入内容物数量较少者,可不产生临床症状。病人的主诉在急性期对诊断膈肌损伤没有特别的帮助。大多数膈肌损伤患者合并胸或腹内脏器的严重损伤,患者往往有低血压和血流动力学不稳。(2)在急性期与膈破裂有关的各种症状和体征均无特殊性,经常被认为其他损伤引起而误做处理。这些临床症状包括主要有胸闷、心悸、气急、呼吸困难、发绀、腹胀及呕吐腹痛等。(3)潜伏期期间患者可无症状或仅有非特殊性的症状,通常被认为源于其他器官,例如胆道疾患或冠心病。(4)梗阻期可在膈损伤后几周至几年内都可出现,在梗阻期的症状,取决于疝出的不同器官和其钳闭或绞窄造成梗阻的程度。
3.  体征 (1)患侧呼吸运动及呼吸音减弱,甚至消失,气管向健侧移位。胸部叩诊鼓音或浊音,如听诊胸部偶听到肠鸣音、气过水声更是膈疝的重要依据;少数患者表现不明显,易误、漏诊;(2)右膈破裂时常伴右肝区痛。
4.  辅助检查 (1)胸部X线检查:X线检查仍然是诊断膈疝常用而具一定价值的方法,表现①患侧膈肌抬高,膈影模糊,典型表现为弓型影像,这实际上是胃、肠、脾等疝入胸腔的表现;②膈肌水平上出现新异影像,如气泡或致密影就有诊断意义;③心脏向健侧移位;④弓型影像常伴有盘状肺不张,伤口侧胸内出现液平面;⑤如行胃肠减压,胸内出现胃管。对于单纯性膈肌损伤者,虽无X线特异表现,但胸外伤病人出现隔下游离气体或腹部闭合伤病人发现胸腔积气、积液均为膈肌破裂的可疑征象。但往往早期胸片改变不大或临床医生未能正确识别,忽略膈肌损伤而延误诊治。为明确诊断,必须做系列的胸片,以便对比观察病情的发展。如不能肯定有膈肌破裂,但还高度怀疑。如病情及条件允许可插鼻胃管或进一步注入造影剂(泛影葡胺)检查,可观察到胸腔内胃管或肠管腔造影剂影像。(2)床旁B超检查:具有简便、无创伤、可重复进行等优点,膈肌破裂的声像图可见膈肌连续性中断,并可判明进入胸腔内的肝和脾。(3)CT检查:在诊断膈肌破裂时做CT检查仍有争论,因其并不能很好显示膈肌真实结构,总是受到膈上、下面各脏器的干扰,但CT检查可发现通过膈缺损的任何器官和大网膜。(4)磁共振较CT能更清晰地显示膈肌结构及受损的情况。(5)胸腔镜检查:随着内窥镜技术的普遍应用,对于下胸部的锐器损伤,病情较平稳而又疑有膈肌损伤时,可应用胸腔镜探查明确诊断,并可同时清除积血和血块,止血修补肺裂伤及膈肌损伤,有效的弥补了X线等影像学检查对膈肌损伤诊断的不足。具有损伤轻,能够全面地观察胸内情况,检查膈肌的完整性,可避免膈肌损伤在潜伏期或梗阻期才能做出诊断,有报导应用胸腔镜检查诊断膈肌损伤,其诊断阳性率可达100%。
三、误诊概况
膈肌损伤是胸腹部创伤时严重的并发症,由于其临床表现不典型和较多的并发伤易与气胸、血胸、肺挫伤、食管损伤相混淆,此外,形成膈疝时出现腹部症状与肝脾破裂腹腔内出血、胃肠破裂表现相似,因而容易误诊。据临床误诊杂志报道。其误诊率约为62%,值得重视。创伤性膈疝的X线表现多种多样,缺乏特征性,同时放射科和临床医师对胸部阴影常常首先考虑肺部疾患,胸膜疾患,很难想到或根本想不到膈疝的诊断,极易误诊。外伤性膈疝的诊断主要依赖X线检查,其方法简便易行,虽然没有特异性表现,但临床及放射医师只要提高认识,当疑为本病时,随即作胃肠钡剂检查,摄取卧位片,即可诊断,发生在右侧时需做CT检查确诊。膈肌破裂并发膈疝可通过X线确诊。
四、鉴别诊断
1.  膈肌损伤与冠心病急性心梗鉴别 二者均可有上腹部疼痛,可向左肩部放射,也可伴休
克。仔细询问病史、体格检查、心电图检查、X线检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助
诊断。
2.  膈肌损伤与急腹症鉴别 膈肌破裂后引起的膈疝与食管胃肠道破裂均可有腹膜刺激征、
肠梗阻的表现,临床可从病史、体检、吞钡X线检查鉴别。诊断有困难时可考虑剖腹探查同
时修补破口。
3.  膈破裂与血气胸鉴别 胸腹穿刺伤道探查是简便可行的诊断检查方法,床边X线检查可
确定血气胸、纵隔气肿、气腹。如果胸腹部挤压伤并有血气胸及血腹,胸部开放伤有气腹,
上腹部开放伤有血气胸常示膈肌破裂。也可行胸腔镜检查鉴别和治疗。
五、误诊案例
(一) 案例一  迟发性创伤性膈肌损伤误诊为胃肠炎、肠梗阻
案例 女性,35岁。腹痛伴恶心呕吐停止排气、便六天入院。患者与13年前泥土塌方致"右侧气胸"在当地医院行"胸腔穿刺抽气"等治疗"痊愈"出院。此后反复发作右上腹疼痛不适,均按"胃肠炎"对症治疗而缓解。六天前进食时,突然发作右上腹持续性绞痛、阵发性加剧,伴腹胀、恶心、呕吐胃内容物。按"肠梗阻"在当地医院行非手术治疗不缓解而转入我院。入院查体:一般情况差,气管左移,腹胀明显,右下胸部叩诊呈鼓音,呼吸音极弱,可闻气过水音。胸腹部透视右胸腔可见不规则胀气肠管影,并可见两个气液平面。按膈疝之诊断行剖胸探查,术中见右膈肌前外侧有长约5cm裂口,有约1m长之肠管通过裂口进入胸腔,裂口内缘有索状粘连带压迫肠管,致疝入之肠管极度扩张,右肺膨胀不全。给予还纳肠管、修补隔肌。
案例分析  本例胸外伤后13年来反复发作上腹痛,但未将腹痛与既往胸部外伤史联系起来分析。直至出现绞窄性肠梗阻后才得到确诊。创伤性膈疝一旦漏诊、误诊或延诊,早期可因呼吸循环功能衰竭、晚期可因疝入脏器的梗阻或绞窄而危及患者生命,其死亡率为13.9%。凡有胸腹结合部钝挫伤、挤压伤及堕落等外伤史者,病人又有胸痛、气短、腹胀、腹痛、腹部有压痛、反跳痛或腹部凹陷、胸部饱满、呼吸音减弱、胸部可闻及肠鸣音,或纵隔移位、呼吸音减弱、紫绀及心悸进行性加重者,均应想到有无膈疝的可能。胸部X线检查是作出正确诊断最有价值的检查。典型的X线表现有(1)胃泡影位于胸腔内或膈下胃泡影消失;(2)胸腔内可见肠袢阴影;(3)纵隔移位;(4)患侧出现线状或弧形肺不张,或一侧隔肌上升、膈影模糊不清或消失。X线钡餐检查可确定诊断,但对病情不宜作此项检查者,可置胃管,可见胃管受阻或胃管在胸腔等。CT检查可发现隔肌损伤情况及疝入脏器的清晰影象。
(二) 案例二  创伤性膈疝误诊为自发性食管破裂
案例 男,38岁。上腹疼痛、胸痛7小时入院。患者于7小时前突感胸痛、上腹痛,呈持续性加重,发病3小时到当地卫生院就诊,胸片示左侧张力性液气胸。立即于左腋后线
第7肋间行胸腔插管闭式引流,引流出有酸臭味含食物残渣液体500ml,下胃管并注入亚甲
蓝,胸腔引流液变为蓝色,诊断为自发性食管破裂。因条件所限于发病后转入我院。追问病
史,患者于5个月前曾因车祸致外伤性脾破裂行脾切除术。查体:P144次/min,R34次/min,
BP150/90mmHg。痛苦病容,查体合作,头颈部未触及皮下气肿,右肺呼吸音明显减弱,心脏
听诊未见异常,腹软,肠鸣音正常。行X线胸透示:胃疝入胸腔,胃泡影显示清晰,肺已大
部分复张,闭式引流管插入胃内4cm,胃管越膈肌入胃。据外伤史诊断为创伤性隔疝。急诊
行开胸探查术。术中见:左膈后侧有8cm长裂口,胃疝入胸腔,胸腔闭式引流管自胃体前壁
插入胃内,胃壁尚未坏死,拔去引流管,修补胃破口,还纳胃入腹腔,修补膈肌。术后14
天痊愈出院。
案例分析  外伤性膈疝以左侧多见,损伤严重时腹内脏器立即疝入胸腔,受伤较轻者,经数日或数年后,腹内脏器才逐渐疝入胸腔。当胃疝入胸腔发生嵌顿,引起急性胃扩张时,胃可占据整个胸腔,X线胸片表现似张力性气胸,而这时胃壁较薄,张力高,行胸腔闭式引流时,引流管进入胃内。本例误诊原因:(1)患者于5个月前行脾切除术时,由于探查不仔细,仅满足于切除破裂的脾脏,而没有全面探查有无合并其他损伤,未发现膈肌破裂口。(2)对创伤性膈疝的认识不足。(3)对自发性食管破裂认识不足。本例病史中无腹压增高的诱因,胸片虽表现酷似液气胸,但头颈部未触及皮下气肿,因而诊断为自发性食管破裂证据不足。本例因胸腔闭式引流管插入过深,以至穿破胃壁。
(三) 案例三  医源性膈疝误诊为心绞痛
案例 男,59岁。持续中上腹痛、疼痛向左肩背部放射,伴恶心、呕吐8小时入院,
2小时前于当地医院就诊为"心绞痛"而口服硝酸甘油无效遂来我院。症见:急性病容,呼吸急促,神疲,乏力。查体:上腹部轻压痛,无反跳痛。左胸浊鼓音,呼吸音减弱,肠鸣音亢进。追问病史,2个月前曾行食管癌切除术,X线透视见左胸部液气平面,钡灌肠提示为膈疝。开胸探查证实为左侧膈肌切口裂口疝,裂口直径3cm,可见疝入的大网膜。行复位修补术,患者病情好转。
案例分析  因医源性因素所造成的膈疝,称为医源性膈疝,多由于食管、贲门手术经左胸切开膈肌,切口周围缝合不当结扎不牢、胃周围韧带分离不彻底,局部受牵拉、腹压增高所致,文献报道其术前误诊率为53%~100%。因本病少见,临床表现复杂,医生对之缺乏认识,易被误诊为其他急腹症心肺胃疾患或肿瘤转移等。再加上胸腔术后改变以及疝环小、疝入脏器少等原因,X线胸部检查有时发现不了一个或多个"短气液平"的典型征象,不能提示诊断。行胸部CT检查可减少此类原因造成的误诊。
(四) 案例四  创伤性膈疝误诊脓胸
案例 男,35岁。阵发性左上腹痛3个月,腹胀6天,胸闷、气短4天入院。患者3个月前无明显诱因出现阵发性左上腹部疼痛,恶心,无呕吐。未经治疗,自行缓解。6天前感腹胀、腹痛,停止排便、排气。口服莨菪片及肛注开塞露无效。2天后出现胸痛、胸闷、气短。当地医院诊断"左自发性液气胸"。胸穿抽出800ml气体及少量血液。行上消化道钡餐透视未发现异常。呼吸困难减轻后又加重,发热。再次胸穿抽出气体及少量黄褐色混浊臭味液体。拟诊"脓胸",在左侧腋中线第6、7肋间置管闭式引流。引出大量气体及粪水样液体1500ml。病人高热不退,胸痛加重,腹胀、恶心、呕吐,转入我院。2年前有左胸部刀刺伤病史。入院体检:T39.2℃,P100次/min,R24次/min,Bp97.5/82.5mmHg,神清、精神萎靡,表情痛苦,呼吸急促无发绀。皮肤黏膜干燥,弹性减退。颈软,气管居中,左腋前线第7肋间1cm外伤疤痕。左侧胸廓呼吸运动减弱,左下肺叩浊,听诊呼吸音减弱,右肺呼吸音清,无罗音。心率100次/min,律齐。左上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,无移动性浊音,肠鸣音4次/min。实验室检查:WBC19.2×109/L,RBC3.40×109/L,Hb116g/L。血钠129mmol/L,钾3.72mmol/L,氯92.2mmol/L。二氧化碳结合力19.7 mmol/L。胸液涂片检出革兰阴性杆菌。胸片示:左侧第3前肋水平见一液气平面,其上无肺纹理,其下密度增高,左心缘旁见10cm×4cm透光区,有液平面,边缘清楚。入院后诊断为"膈疝",立即行手术治疗。在左6、7肋间进胸,胸腔内黄色粪水样液500ml。见结肠及部分大网膜疝入胸腔,结肠多处坏死,穿孔,肠内容物外溢,左侧膈肌前部有5cm长创口,其边缘有瘢痕。缝合破裂结肠,分离粘连。在左上腹部做一切口,将结肠还纳入腹腔自腹部切口提出,行结肠双腔造口,胸腔放置引流。临床确诊为:创伤性膈疝,绞窄性肠梗阻,横结肠破裂。手术后经综合治疗75d后再次住院行结肠闭瘘术,痊愈出院,未再复发。
案例分析  膈疝为腹腔内脏器通过膈肌裂孔或缺损部位进入胸腔所形成,胸腹部的穿入伤、挤压伤、挫伤等可引起膈肌破裂,腹腔内脏器疝入胸腔后形成疝。由于右侧有肝脏的保护,故膈疝多发生在左侧,一般外伤后立即发生,少数伤后数月至数年后始被发现。本例患者2年前胸部刀刺伤,虽有膈肌破裂,但内脏未进入胸腔,也无重要合并伤,在急诊期漏诊,随之在"间隔期"无任何症状。仅于发病前3月出现阵发性腹痛、恶心等症状,推测与脏器多次疝入有关,直到疝入脏器发生嵌顿,出现肠道梗阻,绞窄破裂才经手术得到证实。X线检查是诊断本病的重要方法。表现为膈面部分消失,或不能见到,胸腔内见密度不均的异常阴影,为充气和含液平的肠曲,即所谓的"膈上有胃和肠袢影"。本例该影像被误诊为肺脓肿的"脓腔"。通过本例看出,患者就诊较晚,X线表现不典型,疝入脏器系少见的结肠等是造成误诊的客观原因,但因少见,医生对本病警惕性不高也是误诊的重要原因之一。
(五) 案例五  创伤性膈疝误诊创伤性液气胸
案例 女,25岁。高空坠落伤1小时入院。患者头、胸、腹部疼痛,合并左下肢畸形。查体:T36.5℃,P90次/min,R24次/min,BP90/60mmHg。头部CT:未见异常,气管右偏,左胸叩实,呼吸音消失。全腹有压痛,左上腹压痛明显。胸片:左第5~9肋骨骨折,可见一大液平,诊断为:左侧多发性肋骨骨折,液气胸,左下肢骨折。行胸腔闭式引流术,引出少量不凝血。12天后患者仍有轻度呼吸困难,以后数次查胸片对比,液气胸无明显变化。查胸、腹部彩超:肝脏未见异常,脾脏上移,胸腔内可见液气胸,肠管胀气。后考虑为创伤性膈疝。全麻下剖胸探查:见脾及部分胃、结肠、大网膜疝入胸腔,左膈肌有一长约12cm横裂口,查腹腔脏器无损伤后还纳入腹腔,因脾脏与胸壁粘连紧密,予以切除,缝合膈肌,2周后治愈出院。
案例分析  本例为头、胸、腹部及四肢复合伤收入院,考虑接诊医生对本病认识不足,未能将病史与症状综合分析而延误了创伤性膈疝诊断与治疗。综上所述,创伤性膈疝的患者多伴有复合伤,其症状往往被掩盖,病情复杂多变,早期诊断实属困难。因此,创伤性膈疝的确诊需要详细询问受伤史,全面查体,结合X线、B超、彩超、CT检查,避免漏诊、误诊。同时作者认为本病诊断应注意以下几点:(1)有下胸部及上腹部外伤者均应怀疑有此病的可能;(2)腹部外伤后突然出现严重的不明原因的呼吸困难;(3)患侧呼吸音减弱,胸部可闻及肠鸣音,这是膈疝的特异性体征;(4)胸部X线显示膈肌升高,边缘不清或膈肌水平上方有异常气泡影;(5)本病多发生于左侧,右侧膈肌受肝脏保护发生破裂的机会较少;(6)连续性拍片对本病的发现及诊断有意义;(7)对腹部闭合性损伤手术探查的,不要轻易放弃对膈肌的探查。
(六) 案例六  迟发性创伤性膈疝致横结肠坏死误诊
案例 男,45岁。因餐后左侧胸腹部疼痛、胸闷、呼吸困难18小时由外院转入我院。患者15年前由高处坠落致左侧第8肋骨骨折,近10年间断出现食欲缺乏、左侧胸腹部疼痛等症状。入院查体:T37.2℃,P150次/min,BP75/50mmHg。烦躁不安,口唇发绀,呼吸窘迫。胸廓无畸形,左下胸部叩诊呈浊音,左肺呼吸音消失,心界未叩出,心音低钝。腹平软,无压痛。WBC26.6×109/L,N0.86,RBC 4.95×1012/L,Hb151g/L,HCT0.49。X线胸部平片检查示左侧胸腔大量积液,纵隔向右侧移位。左胸诊断性穿刺抽出不凝血。拟诊为左侧胸腔积血并休克,原因待查。予抗休克治疗并在全麻下经左第7肋间开胸探查。术中见胸腔有血性胸水约600ml,横结肠及部分小肠经左膈肌近肋骨部5cm×5cm大小破裂口疝入胸腔,肠管扩张,横结肠扭转并呈暗黑色,有粪臭味,小肠颜色暗红。延长胸部切口至左上腹并扩大膈肌裂口解除嵌顿,探明嵌顿小肠起始于距Treiz韧带60cm处,长约250cm,经热敷处理,小肠颜色转红润,肠系膜边缘动脉搏动正常,横结肠暗黑色无改变。结合病史,术中诊断为左侧创伤性膈疝并横结肠坏死,行横结肠切除加升结肠与降结肠端端吻合术。术后3小时再度出现休克,8小时后死于感染性休克并多器官功能衰竭。
案例分析  胸腹部闭合性创伤产生膈肌破裂或膈肌受刀或枪弹的直接创伤,均可致创伤性膈疝。临床上以挤压、坠落伤等间接暴力引起者较多见,常自膈肌近肋骨部分撕脱,膈肌破裂口较大。创伤性膈疝以左侧为多,常见为胃、大小肠、脾脏疝入胸腔。一般在受伤当时或短期内腹内脏器通过膈肌破裂口进入胸腔,即发生膈疝。临床上除一般胸腹部创伤表现外,主要出现程度不同的呼吸循环障碍及胃肠梗阻或破裂表现,但也有一部分人因膈肌裂口不大,疝入胸腔内容不多或内容呈渐进性疝入,在伤后数月或数年始终出现食欲缺乏、消化不良、恶心、胃胀、胸腹痛、便秘等症状,可在胸部感觉到气过水声。查体胸部叩诊有浊音和鼓音区,呼吸音减弱或消失,有时可听到肠鸣音。胸部X线示胸内胃泡或多个肠袢内气液平面即可确诊。于胃肠道内放入导管后拍摄X线片,或行钡餐、钡剂灌肠、CT检查,均有助于进一步明确诊断。本例15年前有高处坠落致胸部外伤史,近10年间断出现食欲缺乏、左侧胸腹部疼痛,未引起重视,回顾分析均为左侧创伤性膈疝的早期临床表现,本次因饱餐后诱发。由于医生对本病在伤后长达数年延迟发作的特点及临床表现认识不足,在外院被误诊为急性胃炎。当出现严重呼吸循环功能障碍时,虽作X线胸部检查,但医生未亲自阅片,仅根据X线胸片报告和胸腔穿刺抽出不凝血再次误诊为胸腔积血,耽误了手术时机,教训深刻。
(七) 案例七  创伤性膈疝误诊为血气胸
案例 男,21岁。因乘车相撞,致伤胸部、髋及右小腿。伤后无意识丧失,胸痛、胸闷、呼吸困难2小时入院。查体:T37.3℃,P108次/分,R26次/分,BP120/76mmHg。胸廓对称,左肺呼吸动度减弱,呼吸音消失,未触及骨擦音。X线胸片示左肺第2前肋以下呈一致性密度增高影,心膈肋角、左膈均消失,心脏纵隔均向右移。拟诊:左侧血气胸并肺不张。次日行胸部CT检查,左胸下部一致性水样密度影,心膈肋角消失,上缘可见弧形胃底影,其边缘可见肠带影出现。CT诊断:左侧膈肌破裂;创伤性膈疝。急诊行开胸探查见:胃、大网膜、部分横结肠、脾疝入胸腔,肺向上萎陷,膈肌自膈肌脚至纵隔间破裂口约15cm,胸腔积血约600ml,疝入胃小弯及部分横结肠有片状轻度血运障碍,还纳后尚好。行膈肌修补,治愈出院。
案例分析  创伤性膈疝是指膈肌在外力作用下破裂,腹腔内脏器经过膈肌裂口进入胸腔即创伤性横膈疝。因胃、空肠、回肠、盲肠、横结肠、乙状结肠和脾等是腹内位器官活动性大,所以膈肌破时,这些脏器易疝入胸腔。X线片可显示,液气面上方有完整胃底影;靠近心缘胃小弯粘膜亦清晰显示;部分脾曲结肠进入胸腔。本病例如仔细观察或进一步检查,尤其是非离子造影剂检查,可发现造影剂进入胸腔位置,对鉴别外伤性膈疝实有意义。经CT检查,胃进入胸腔后及肠管伴随进入影像更可清晰显示。
(八) 案例八  创伤性膈疝误诊为血气胸
案例 男,45岁。因农用机动三轮车翻车致胸部受伤,胸痛、胸闷、呼吸困难2小时入当地医院。查体:T36.3℃,P112次/min,BP100/70mmHg,R28次/min。左侧胸廓低平,呼吸动度减低,该外侧可触及骨擦音,第3肋以下叩浊,呼吸音消失。X线胸片示1~6肋骨外侧骨皮质断裂、重叠、成角畸形;左下肺野见一13cm×12cm圆弧形致密影,呈抛物线状,其上缘清楚,与侧胸壁呈锐角;纵隔气管及心影向右移位。诊断为血气胸。于锁骨中线第2肋间和腋中线第7肋间分别放置胸腔闭式引流。上引流管引出少量气体,于伤后第3天拔除;下引流管引出淡血性液体300ml,于第6天拔除。但患者呼吸困难、胸闷、气短无缓解,并出现进食后呕吐。第9天行胸部CT检查:左侧胸肺纹理消失,其中后分呈均匀高密度,前分有多个大小不等含气区伴气液面,纵隔右移。遂转入我院。诊断:(1)左侧膈肌破裂、创伤性膈疝,(2)左侧第1~6肋骨骨折。急诊行开胸探查见:胃大部、部分横结肠、脾疝入胸腔,肺向上萎陷,膈肌呈Y形破裂,向外达侧胸壁。将胃、结肠、脾还纳腹腔,膈肌修补。治愈出院。
案例分析  创伤性膈疝可因穿透性损伤,如子弹或刀刺伤致膈肌破裂,并可同时伤及膈肌邻近脏器。非穿透性的钝挫伤也可导致膈肌破裂,如从高处跌下、交通事故,多发生于左侧,此时胃、结肠、脾和小肠可疝入胸腔。X线检查是发现该病简便而准确的方法,但有少数患者仍难以确诊。胸部平片常见膈肌轮廓消失,胸内出现不规则阴影,有时见囊腔,其内含气体和液体,有时也可见胃内食物呈散在不均匀斑点状影,该侧肺萎缩的表现随其轻重而异,纵隔向对侧移位。本例X线胸片左下肺野为上缘向上凸,呈抛物线样均匀致密影,虽无

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发表于 2009-1-13 19:50 | 显示全部楼层
谢谢了:)
发表于 2009-3-1 12:46 | 显示全部楼层
真多
发表于 2009-12-10 15:11 | 显示全部楼层
谢谢分享!!!!!!!!!! x1 (3)a
发表于 2009-12-19 23:08 | 显示全部楼层
受益匪浅,敬谢。
发表于 2009-12-20 10:51 | 显示全部楼层
非常的好,谢谢!
发表于 2010-3-18 05:06 | 显示全部楼层
感谢分享谢谢啊
发表于 2010-3-20 21:50 | 显示全部楼层
非常的好,谢谢
发表于 2010-3-20 23:00 | 显示全部楼层
谢谢  收获很大
发表于 2010-3-27 22:54 | 显示全部楼层
好东西啊!!!
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