怀疑系统性血管炎，帮忙讨论一下。

a****1

2008年2月26日肾内科收治了位患者，具体病历资料和有关治疗、随访的情况介绍如下：

患者：王某  性别：男  年龄：61岁    职业：工人

2月20日  出现发热，温度达38摄氏度，伴恶心、腹胀、纳差，当地医院查血常规示WBC10.3，中性粒不高，予环丙沙星等药物静滴，效差。
2月21日  再次发热，T39摄氏度，当地诊所输液、肌注药物治疗，具体不详，体温降至正常。
2月22－25日 体温正常，恶心、纳差、腹胀进行性加重，尿量进行性减少，无“三红、三痛”表现。期间查胸片、腹部CT、肝功能、血脂、淀粉酶血糖均正常，血常规示WBC10.1，HB、PLT正常，查体无明显阳性体征。
2月25日  查肾功能示BUN：24，CRE：1168。诊断为：急性肾衰竭。
2月26日  20小时后复查肾功能示BUN：27，CRE1438，尿常规：PRO+++,BLD+++，肾脏彩超示：肾脏体积略有增大，弥漫性改变，肾脏血管未及异常。未行肾脏活检及免疫学项目。日尿量150mL，未行肾穿刺活检，考虑为急进性肾小球肾炎？急性肾衰竭。
2月27日  行右侧股静脉插管，血液透析。
2月28－3月1日 疑诊系统性血管炎导致的急性肾衰竭，查不成ANCA,给予甲强龙1g.qd.ivgtt×3天，大剂量速尿冲击。
3月2日－3月20日 血液透析7次，强的松60mg.qd.po，维生素C、B6、E，肌苷、黄芪、白令胶囊等应用。复查肾功能逐渐恢复，CRE减至220，尿常规正常。尿量增至3000mL，停止透析，拔出静脉导管。强的松逐渐减量至40mg。
3月27日  复查肾功能CRE185，尿量2500－3000mL，强的松减至30mg.
4月3日  复查肾功能CRE143，尿量2500mL，强的松减至25mg。
4月4－6日  出现恶心，腹胀，发热T37.6，查胸片未见异常，血常规WBC13.6，中性略高。予头胞他啶2g.ivgtt.qd，效差，间断发热，常于凌晨4点起热，伴头痛，T最高38.6。
4月7日－11日 予头胞吡肟2g.ivgtt.qd，效尚可，此后T最高至37.1。血常规WBC11.2。
4月12－21日 口服强的松20mg/d。
4月22－23日  再次出现发热，T37.5，查体无异常发现，无皮疹、关节痛、腹泻、尿路**征、咳嗽、咯痰，右侧股静脉置管处无异常，尿量2000mL/d，复查肾功能BUN9，CRE99，查血常规12.2，中性粒略高，尿常规正常，腹部B超无异常发现。查体无特殊。予左氧氟沙星0.3g.ivgtt.qd，效差，于23日8pm出现T39.2，时查血沉77，予头胞吡肟2g.ivgtt，安基比林2mL＋**5mg肌注，体温降至正常。
4月24－27日  口服强的松20mg，头胞吡肟2g.ivgtt.q12h，效差，27日上午T达38.6。
4月28日  查血培养及免疫学项目。继续口服强的松20mg/d。对症予扑热息痛。
4月29日 T38.4，对症治疗。
4月30日 免疫检测报告：抗核抗体、抗ds-DNA、抗u1RNP/SM抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗SCL-70抗体、抗SCL-1抗体、抗着丝点B抗体，均为阴性。
5月1－4日 强的松加量至30mg/d，T波动于36.2－37.5摄氏度之间，晨起体温渐升，中午降至正常，伴腹胀，乏力；饮食、睡眠好。查肝功能ALT66，GGT92，较正常增高；肾功能BUN8.5，CRE102；血常规WBC12.4,中型粒细胞略高；心脏彩超：肺动脉瓣轻度反流，心脏收缩、舒张功能正常，未见赘生物。
5月5日 体温正常。普通血培养未见细菌生长。
此后，强的松逐渐减量，至9月15日停用。其间，曾有发热三次，T最高38摄氏度，均对症并应用抗生素治疗。伴腹涨，查电解质K偏低，予氯化钾缓释片口服，多次查尿常规、肾功能、肝功能均正常。
目前患者间断出现双下肢轻到中度指陷性水肿、腹胀、温度最高至37.2°C。间断口服利尿药物治疗。

既往史：诊断为慢性胃炎，反流性食管炎3年，间断出现反酸、胃部烧灼不适，间断口服奥美拉唑、多潘立酮等药物，无传染病史，无输献血史，15年前因车祸致下肢骨折，无药敏史。

请教：1、患者的诊断？（医院条件有限，没有查肾穿刺＆相关的免疫项目）
      2、下一步的检查、治疗措施和注意事项？
      3、目前水肿和发热的原因？
      4、如果诊断ANCA相关性血管炎，现在再化验还可以么？还有没有必要应用环磷酰胺、硫唑嘌呤等药物；另外，如何判断复发？

L****7

血沉是多少,怎么不拿它做评估指标

a****1

昨天到郑州大学第一附属医院肾病风湿科看了一下，专家的意见是诊断系统性血管炎并肾脏损害明确，只是发病时缺乏肾活检和ANCA检测证据。让进一步查了个化验。结果：ESR:39，CRP:8.37，补体C3: 1.62，补体C4:0.25。前三项有增高。cANCA,pANCA,GBM,TBM,ANA均正常。现在还是间断的水肿，温度一直在37°C－37.2°C。

l****i

有没有流行性出血热可能

L****7

ESR:39，CRP:8.37，补体C3: 1.62，补体C4:0.25。cANCA,pANCA,GBM,TBM,ANA均正常。

    老年人,ESR常高,是正常的增高,稍比正常值高点是正常的.所以,ESR:39不能说明什么.
    CRP:8.37    正常参考值≤10mg/L   这也说明不了什么.
   
   
     一般肾炎是可以导致补体异常的。它是不能说明到底是什么病的,比如炎症的早期
       cANCA,pANCA,GBM,TBM,ANA均正常   就更不好说了.
肾肯定有病了,但肯定是系统性血管炎造成的,根据不足啊.

思路要广一些,引起肾病的原因多多想想.

  好多肾病用激素也有用.
   想要查明白,做个肾血管造影,但很花钱.