代谢综合征和2型糖尿病血脂异常的治疗进展

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代谢综合征和2型糖尿病血脂异常的治疗进展
黑龙江省大庆四医院 作者：张超
关键词：代谢综合征 糖尿病 血脂异常
摘要：代谢综合征是一个以胰岛素抵抗为基本特征的阶段,构成心血管疾病的***危险因素，包括中心性肥胖、高血糖、高血压、混合血脂异常（甘油三酯升高和/或高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）。对于具有代谢综合征和2型糖尿病的血脂异常病人，单用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)从降低心血管事件的发生率并不能取得令人满意的效果，此时他汀类之外的调脂药物的选择应用是非常必要的。联合治疗在控制代谢综合征和2型糖尿病的各类血脂异常病人是必要的而且在综合全面控制血脂方面能更加有效完成，可以降低心血管疾病的发病率和致死率。   
代谢综合征(MS)的主要组成成分是中心性肥胖为核心，合并血压、血糖、甘油三酯升高和/或高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）。代谢综合征是2型糖尿病和心血管疾病的高危险因素， 糖尿病患者中约有半数伴MS，
这些都构成了心血管病的***危险因素。它们的组合增加了心血管病的发病率和死亡率。对代谢综合征和2型糖尿病的血脂异常的早期干预有助于心血管疾病的防止，应用他汀类药物并不能取得令人满意的降低TG和升***DL-C目标值的效果。此时，应用他汀类之外的调脂药物是非常必要的，本文主要综述了调脂药物及其联合治疗进展 。
    1  他汀类        
他汀类药物通过抑制3-羟3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶和胆固醇合成，主要通过上调LDL-C受体，增加肝脏摄取和降低脂蛋白的循环、增加对LDL-C的摄取和分解，进而抑制LDL-C被氧化，减少胆固醇的蓄积和酯化，所以他汀类药物是降低LDL-C和总胆固醇(TC) 的一线药物。其在代谢综合征和2型糖尿病应用主要是减轻胰岛素抵抗及胰岛β细胞的损伤,改善高血压、血脂障碍和高血粘度,防止心脑血管疾病、减少心脑动脉事件发生和保护肾功能等［1］ 。通过改善内皮功能,影响斑块的结构和稳定性，最近他汀类中的辛伐他汀4S临床药物试验的亚组分析表明,应用辛伐他汀可使代谢综合征患者LDL-C水平降低37%,冠心病事件相对危险性降低40%［2-3］ 。
    2  贝特类   
    贝特类有明显降低高甘油三酯（TG）、升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、降低LDL-C功效 ，已被广泛应用于临床实践40多年。贝特类有明显改善血糖代谢和血脂代谢的作用，其作用是通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPAR）实现的，有2种贝特类-吉非贝齐和苯扎贝特，能显著降低代谢综合征和2型糖尿病的心血管疾病的发病风险［4-5］ 。
    2.1  吉非贝齐  在二级预防的VA-HIT（退伍老兵HDL-C干预试验）研究中发现，与安慰剂组相比,吉非贝齐组使冠脉事件下降22%,HDL-C升高6%,TG下降31%,LDL-C水平没有明显的变化。糖尿病亚组中接受吉非贝齐治疗者冠脉事件发生率是28%,而安慰剂组冠脉事件发生率是36%［6］。对患有代谢综合征的3个基本特征的患者应用吉非贝齐治疗后，能显著降低心血管疾病的发病率［7］ 。HHS（Helsinki心脏研究）18年的随访结果证明：在应用吉非贝齐治疗组与应用安慰剂治疗组相比冠心病（CAD）致死率的危险降低了23%，尤其对于那些达到群体指标和甘油三酯最高基线值200mg/L的高危险人群之中，经过吉非贝齐的治疗后，CAD死亡率降低71%，全部病因死亡率降低33%［8］ 。
    2.2  苯扎贝特  
苯扎贝特通过增加脂肪酸β-氧化作用的基因表达和降低ApoC-III基因表达来降低TG，通过促进ApoA-I和ApoA-II的基因表达提***DL-C。它降低TG和HDL-C升高作用减少全身利用脂肪酸，减弱肌肉组织对脂肪酸摄入，提高胰岛素敏感性降低血糖水平［9］。通过PPAR 而且对包括纤维蛋白溶解作用和炎症的基因表达作用。那样变化有助于提高富含TG的载脂蛋白的分解代谢，导致增加HDL-C水平伴随LDL颗粒密度大小变化：从小而致密LDL颗粒到大而更有浮力富含胆固醇LDL。与其他贝特类相比，3个类似剂量的苯扎贝特可激活3个PPAR亚型（α，β，γ）,是唯一有此特性贝特类药物［10］，因此，它作为3种PPAR亚型的全激动剂。所以，应用苯扎贝特治疗降低代谢综合征和2型糖尿病的发病率已被证实［11］ 。
    3  烟酸   
烟酸是传统调脂药物，尤其对提***DL-C和降低载脂蛋白A（ApoA），减少肝细胞对ApoA-I降解率，增加ApoA-I水平的表达，促进ApoA-I生成有利于转运出大动脉管壁巨噬细胞内过多胆固醇，烟酸抑制肝二酰甘油转酰酶（DGAT2），此酶是合成极低密度脂蛋白的甘油三酯的关键酶。1966年冠心病药物治疗方案研究（CDP），该研究入选8341名心肌梗死后患者，随机、双盲、安慰剂对照的研究是第一个证实烟酸有降低心血管事件和心血管发病率的效能。治疗随访6年，非致死心肌梗死的发病率降低了27%，又随访9年后（共15年）仍证实烟酸降低11%的心肌梗死病史患者的病死率［12］ 。
     4  依折麦布   
依折麦布为选择性的高胆固醇吸收抑制剂，本药附着于小肠绒毛刷状缘，局部作用于小肠上皮细胞，选择抑制小肠中胆固醇和相关植物固醇的吸收，从而减少小肠中胆固醇向肝脏的转运，降低肝脏中胆固醇总量，增加血液中胆固醇的清除。用破坏ApoE的小鼠实验模型进行的研究证实，与其他调脂药相同，用依折麦布治疗能够降低主动脉硬化和颈动脉粥样硬化的进展［13］ 。与单用他汀类比较，联合应用依折麦布和他汀类可以明显降低心血管疾病的发病率和致死率。
    5  联合治疗   
    联合治疗是最佳的调脂治疗的方法。 病人需要完成降低LDL-C的目标的药物治疗选择仍是他汀类，然而贝特类、烟酸为代表预防代谢综合征和2型糖尿病的血脂异常的药物。联合应用贝特类或烟酸［14］降脂药物较单一降脂药物能更有效地降低CHO、LDL-C、TG,升***DL-C此外，减少药物剂量，降低毒副作用，定期复查肌酸激酶和肝功，这种策略将在糖尿病的心血管危险因素控制行动试验（ACCORD）中进行实施［15］ 。      
贝特类、烟酸、依折麦布和他汀类在调节血脂治疗有各自作用机制，是安全、有效的方法，但他们侧重治疗方面有所不同，所以，联合疗法可以提供给混合血脂异常的病人合理而有益方法。联合他汀类/贝特类或他汀类/烟酸的疗法可以完全控制代谢综合征和2型糖尿病病人的所有血脂异常，尤其在高TG和低HDL-C水平方面。
因此适当联合他汀类与其他类：贝特类、烟酸或依折麦布［16］可被安全有效选择，与单用他汀类比较是更加安全有效的综合调控血脂的疗法。
【参考文献】