高血压危象

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具体措施包括：
    1．一般治疗：高血压危象病人往往有精神紧张、激动、恐惧或烦躁不安，应把病人安置在安静病室，做好病情解释工作，消除病人恐惧心理，酌情使用有效的镇静止痛药等。
    2．迅速降压：本危象一旦发生，应置病人半卧位。立即采取静脉注射或滴注给药途径，将舒张压降至14.6kPa（110mmHg）以下。可选用：
    （1）氯丙甲噻二嗪（Diazoxide）：又名异氯甲噻嗪。是一种直接血管扩张药，可使心律加快并增加心排出量且不影响肾血流量。平均有效剂量为300mg／次（或每公斤体重5mg／次）。本药需一次快速推注（15～30秒），不然将与血浆蛋白结合而灭活。注射后3～5分钟内可见血压下降，药物作用可维持6～18小时。重复注射亦有明显的降压作用。此药能引起钠潴留，因此最好能同时应用速尿或利尿酸钠，特别合并有心性或肾性水肿者。
    （2）硝普钠（sodium nitroprusside）：该药为血管扩张剂，通过扩张周围血管，降低外周阻力而使血压降低。硝普钠和氯甲苯噻嗪不一样，它使静脉扩张同时也使小动脉扩张，因而既减轻前负荷又减轻后负荷，特别适用于治疗伴有心力衰竭的高血压病人。通常以50～100mg加入5％葡萄糖500～1000ml持续静脉滴注，滴速为每分钟10～30滴（或按0.5～10ug／kg／min的速度持续静脉滴注）。给药时应注意避光静滴。一般在给药后30秒内血压开始下降，故应严密监测血压变化，据此调整静滴速度，使血压维持在适当水平。其副作用包括恶心、呕吐、兴奋和肌肉痉挛，如果血压下降过快可出现鹅皮样反应。肾功能衰竭病人长期使用本药由于硫氰酸盐中毒可引起急性精神病。
    （3）阿方那特（Arfonad）：是一种神经节阻断药，作用很强。其降压作用是由于交感神经节被阻断，冲动不能下传，不能维持血管张力而使血管扩张；同时静脉回心血量减少，心排血量减少，致使血压下降。高血压危象时可用250～500mg加入5％葡萄糖250～500ml中静脉滴注，滴速为每分钟1～4mg，按血压水平调节。一般滴入后10～15分钟血压开始下降，停药后血压可在10～15分钟恢复到原来水平。因此，最好同时服用其他降压药，以防止停药时血压迅速回升。
    其副作用是因同时阻断了副交感神经节而产生肠麻痹、膀胱麻痹、口干、瞳孔反射消失等。对有严重动脉硬化、贫血、血容量过低、休克及肝肾功能不全病人禁用。
    （4）苄胺唑啉（Regitine）：本品是a-受体阻滞剂，能对抗肾上腺素和去甲肾上腺素的血管收缩作用而使周围血管扩张、血压下降，临床特别适用于伴有儿茶酚胺增高的高血压危象，如嗜铬细胞瘤。常用剂量为5～10mg，加入50％葡萄糖20ml静脉注射，继以25～50mg加入5％葡萄糖液500ml中静脉滴注。由于静脉注射的降压作用时间短暂，一般不超过15分钟，所以在首剂静脉注射使血压得到控制后，继以持续静脉滴注，以保持血压在稳定的安全水平。本品仅能阻断a-受体而不能防止儿茶酚胺对心血管β-受体的作用。为了控制嗜铬细胞瘤病人的心动过速及心律失常，常需静脉滴注心得安。
    副作用可有心动过速、**性低血压、心律失常、鼻塞、胃肠症状等。有心绞痛、心肌梗塞、低血压、溃疡病者慎用，肾功能不全者禁用。
    （5）肼苯哒嗪：本品能直接松弛血管平滑肌，降低周围血管阻力，并抑制去甲肾上腺素的生物合成，从而使血压下降。在降压的同时可使心律增快，心输出量增加，肾血流量增加。特别适于伴有肾功能不全的急、慢性肾炎及子痫所致的高血压危象。肌肉注射为每次10～40mg，30分钟开始降压；静脉注射每次10～20mg，加入10％葡萄糖20～40ml推注，可在5～10分钟开始降压。治疗应密切监测血压，切不可使血压降得过低。副作用除使心律增快外，还有头痛、脸色发红、呕吐，长期大剂量可引起类风湿性关节炎和红斑狼疮综合征。
    尽管治疗高血压危象时倾向于静脉注射或滴注方式给药，然而某些舌下含服药物在治疗中也同样有效（见下表）。
           治疗高血压危象的常用舌下含服（SL）及口服（PO）药物的药理学作用
      
    3．高血压危象的类型及药物选择（见下表）
                 特殊类型高血压急症的治疗
     
    （1）高血压脑病：高血压脑病是重症高血压的一种严重但仍有逆转可能的并发症。其表现为血压明显升高伴发不同的神经系统症状、意识改变和眼底视神经**水肿。高血压脑病唯一肯定的诊断指标是抗高血压治疗后病情迅速好转。
    （2）重症高血压伴脑血管意外：急性脑卒中伴严重高血压病人的治疗很棘手。如果脑缺血病人出现严重高血压，可直接损害脑血管，加重病变周围组织水肿，常常预后不良。相反，如果血压下降过度，则梗塞灶周围组织灌注下降，可致梗塞发展，此时降低血压应非常慎重。
    （3）急性左心衰：高血压伴发急性左心衰，其左室舒张末期容积增加，射血分数降低，同时心肌氧耗增加。此时宜选用硝普钠或硝酸甘油以迅速降低血压，心衰亦常在血压被控制的同时得到控制。此时若加用利尿剂或**类药物，可增强其降压效果。
    （4）心肌缺血：高血压病经常伴有心肌缺血。如果血压持续升高，可导致左室壁张力增加，心肌耗氧量增加，以及心绞痛加重。所以对此类患者先予以舌下含服硝酸甘油并同时肌注**，若疗效不佳，则可改为静滴硝酸甘油治疗。
    （5）主动脉夹层动脉瘤：高血压是急性主动脉夹层形成的重要易患因素，此症死亡率极高（90％），因而降压治疗必须迅速实施，以防止主动脉夹层的进一步扩展。治疗时，在保证脏器足够灌注的前提下，应使血压维持在尽可能低的水平。
    （6）儿茶酚胺诱发的高血压危象：此症的特点是β-肾上腺素张力突然升高。例如：撤除可乐定后反弹性血压升高；摄入拟交感类药物伴发的高血压；单胺氧化酶抑制剂与富含酪胺的食物（某些啤酒、葡萄酒、鸡肝）相互作用时；嗜铬细胞瘤。首选药可用酚妥拉明、硝普钠与β-受体阻滞剂合用，或单独使用拉贝洛尔。
    （7）肾功能不全：伴随血压增高的肾功能受损是一种高血压急症。尿中出现蛋白、红细胞，血中尿素氮及血清肌酐升高，都有诊断意义。
    （8）先兆子痫与子痫：正常情况下妊娠期血压会有所降低。当血压＞18.6／12kPa（140／90mmHg）或较基础血压增加4／2kPa就作为不正常，提示先兆子痫。
    妊娠期先兆子痫是高血压、水肿和蛋白尿的综合征。有些病人可能发展为子痫，出现抽搐和终末脏器损害（脑出血、肾功能衰竭、弥漫性微血管内凝血）。近年来以肼苯哒嗪为首选药。
    4．制止抽搐可选用下列药物：
    （1）苯**钠：0.1～0.2g，肌肉注射。
    （2）安定：5～10mg，静脉注射。10～20分钟后可重复1次。
    （3）10％水合氯醛：10～20ml，保留灌肠。
    （4）苯妥英钠：250mg，肌肉注射，或加入生理盐水20～40ml中静脉注射。
    5．降低颅内压，改善脑水肿。
    当病人出现剧烈头痛、频繁呕吐、明显意识障碍、脉率和呼吸变慢、视神经**水肿时，表示有颅内高压。可选用以下药物，改善脑水肿：
    （1）速尿20～60mg或利尿酸钠25～50mg加入50％葡萄糖液20～40ml，静脉注射。
    （2）20％甘露醇250ml快速静脉滴注，必要时4～6小时重复使用。本药具有脱水和渗透性利尿作用，安全面有效，给药后于20分钟左右开始利尿，2～3小时作用最明显。副作用少见，但注射过快可致一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全的病人。
    （3）25％山梨醇250ml静脉滴注，必要时重复使用。其用法与注意事项与甘露醇相同。

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