《伤寒论求是》谈叶天士对栀子豉汤的运用

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叶氏运用栀子豉汤治案的分析
1).治风温入肺，肺气贲郁：风温从上而入，肺先受病，肺气不得舒转，故外则形寒，头胀，身疼，内则胸脘痞满，咳嗽，懊憦，或外发皮毛为疹，或內薰膻中而神迷，要以舒展肺气为主，故四案都用栀子、豆豉、杏仁、蒌皮、郁金五位，一则因形寒而用橘红（风温门某案），一则因肺热而用桑叶（风温门郭案），一则因神迷而用菖蒲（公选医案方案）。另一案未用郁金，却用黄芩、枳实汁（风温门叶案），当是增强清肺开痞的力量，至于脉数，暮热，头痛，腰痛，口燥一案，里热较甚，故用栀子、豆豉、杏仁，伍以桔梗、连翘、黄芩（温热门某案）。
2）治暑热内侵，肺胃不和：叶氏用栀子豉汤治疗这类疾病，常佐杏仁、郁金，如证见痰多咳呕，暑郁于上加杏仁，郁金，石膏、半夏以辛开涤暑(暑门范姓又案）；脉寸大，头晕，脘中食不多下，加杏仁、郁金、竹叶、滑石，并以甘淡渗湿（暑门龚案）；头胀，脘闷不饥，腹痛恶心，当三焦同治，故加杏仁、橘红、半夏、厚朴、黄芩、滑石以宣中为主（暑门某案）；不饥不食，机窍不为灵动，加蒌皮、郁金、枳壳、降香(《温病条辨》名三香汤),芳香 逐秽，开上为多。（湿门李案）
3）治秋燥咳嗽：叶氏根据脉证和参的诊治原则，同属秋燥咳嗽，而右脉大的，是纯属手太阴气分燥热，故用栀子豉汤加桑叶、杏仁、沙参、贝母（同吴鞠通增入梨皮名桑杏汤）以清上燥(如果脉见沉弦，则知内有宿饮，然秋燥乃是新病，故用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、沙参辛凉暂解上燥，略佐橘红、薏仁并治宿饮。（咳嗽门施案）
4)治少阳，阳明痰火眩晕：叶氏根据脉左浮弦数痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，[根据相关法规进行屏蔽]则神识稍安的特点，确诊这种眩晕属于少阳、阳明痰火，故用栀子豉汤佐羚羊角、连翘以情少阳，佐广皮白、半夏以和阳明。（眩晕门徐案痰门徐姓又案）
5）治胃热遗肺，久咳音嘶：脉左弱，右存独搏，久咳音嘶，寐则成噎阻咽，结合患者素有嗜酒的习惯，从而诊断为胃热遗肺，故以栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、石膏以清泻肺胃的蕴热。（咳嗽门范案）
6）治木火犯胃，纳谷哽噎：叶氏据患者主诉悒郁强饮，参合脉小弦，诊断纳谷哽噎的病机是木火犯胃，因而治以苦辛泻降，除用栀子、豆豉、郁金以外、更用黄连之苦降，生姜、半夏之辛开，丹皮佐栀子以泻木火，竹茹伍豆豉以和胃气。（木乘土门张案）
7）治肺胃痰热，脘痞不饥：证见脉涩，脘痞不饥，口干有痰，当清理上焦（痞门张案）；而食进颇逸，胸中未觉清旷，亦宣辛润以理气分（痞门陈案）。故叶氏都用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、杷叶，所不同的，仅是一用竹茹，一用橘红而已。假如因气郁必热，陈腐粘凝胶聚，致脘腹热气下注，隐然微痛，这是热必生痰，气阻痰滞，又当气与涤痰同进，所以用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、桃仁、降香，煎送白金汤。（痞门宋案）
8）治吐伤胃津，噫气，下泻气：据两番探吐，脘痛立止的情况。，可见吐法是有效的，可是，气固宣畅，胃津未能无损，风木来乘，致发生多噫、多下泄气的症状，叶氏从诊脉右大，并不搏指，证明胃津受伤，故确立调和中焦之法，用栀子豉汤加橘红、半夏、竹茹、石斛：并注意调护，少少进谷以养胃。（呕吐门吴案）
9）治肠痹大便：凡因湿热阻截，以致大肠气闭不通者，轻则食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛（肠痹门张案）；重则舌白，不渴不饥，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动（肠痹门吴姓又案）。或上见鼻渊，胸满，目痛(肠痹门蒋案)。叶氏宗朱丹溪用辛润自上宣下法。病在下而治其上，这是根据开肺气以宣通，以气通则湿热自走与肺气化则便自通的机理。至若因肠痹而致的二便不通，亦当洽以开肺。案载高年疟后，内伤食物，俯气阻痹，浊攻腹痛，二便至今不通，脉诊右部弦搏，渴思饮冷。昔丹溪大小肠气闭于下，每每开提肺窍，《内经》谓：肺主一身之气化，天气降，斯云雾清而诸窍皆为通利。若必以消食辛温，恐胃口再伤，滋扰变证（肠痹门董案）。不仅病机分析切当，即治疗宜忌的阐释也切中肯綮。治用栀子豉汤加蒌皮、杏仁、郁金，或再加枇杷叶，或更加紫菀，或加枳壳、蔻仁，要皆不出微苦微辛以开上痹的原则。
10）治热邪内郁，胃中不和：叶氏对证见热病后，不饥，能食，不寐（温热门陈案)；或脉左弦，呕吐，发热后，脘中痞闷不爽（疟门李案）；或脉数，按之涩，腹痛呕吐（腹痛门裴氏案）。病情虽略有不同，但病机都属热邪内郁，胃中不和，故都治以栀子豉汤，或加半夏、枳实，广皮白，专于和胃，或再加白蔻仁、杏仁、桔梗等，上中二焦同治。
11）治湿热散布三焦，喘肿便少：案载初因面肿，邪于阳位，气壅不通，二便皆少，桂附不应即与导滞，滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘肺为胀，六腑开合皆废，账病服满，更病倚倒左右，肿胀随着处为甚，其湿热散布三焦，明眼人难以决胜矣。这样复杂、严重的病情，确实难以处理。叶氏根据《内经》从上之下者治其上，与从上之下而甚于下者，必先治其上，而后治其下的治疗原则，仿徐之才轻可去实之义，用栀子豉汤加杏仁、枇杷叶、滑石、薏仁、通草、苓皮等气味俱薄之药以清肃上焦（肿胀门朱案）
12）治积劳再感，湿热发黄：因素积劳倦，再感湿热之气，误以风寒发散消导，湿盛生热，证见不饥溺赤，湿热内郁无疑。治用栀子豉汤，加连翘、赤豆、通草、花粉（吴鞠通名为连翘赤豆饮），煎送保和丸（疸门黄案）。清热宣郁，消导和中同用，实开治黄的另一法门.
13）治嗽血、吐血：一般说来，嗽血、吐血，多用凉营和血之品。叶氏治嗽血，着眼于痰多，胃纳减于平昔，脉数促，喘逆脘闷等，采用清肃上焦气分的方法，用栀子豉汤加杏仁、桔梗、蒌皮、郁金、苏子、降香等药（吐血门倪案）。治吐血根据气阻不饥的特点，用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、橘红等以宣开气痹（吐血门高姓又案）。设不知此理，不能辨证用药，妄用治血等通套药物，势必导致不良的后果。
14）治肝郁胃痛：因郁怒而致心胸映背痛，甚至气阻咽喉，呼吸有音，吐涎沫，又不热渴，用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶等苦辛轻剂先理上焦（公选医案叶案）。因气火上郁，脘中窒痛，呕涎，处加杏、蒌、郁金以开上，更佐竹茹、半夏曲以和胃（肝火门唐女又案）。因肝阳直犯胃络，心痛，则用栀子豉汤清热宣郁，和金铃子散凉肝止痛（胃脘痛张案）。
   如治痹塞胀闷，食入不安，用栀子豉汤原方（诸痛门章案），治气急不寐不饥（呕吐门曹案），及高年食下欲噎（噎膈犯胃门程案）用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、或佐橘红、或伍枇杷叶也是取微苦清降，微辛宣通之义。通过上述分析不难看出叶氏运用《伤寒论》方栀子豉汤之所以能如此广泛，切中肯綮，关键在于不为表面文字所拘，能够深入地掌握该方证治的精神实质，并能兼采各家之长。这对如何运用理论，如何运用“经方”，确有很大的启发与帮助。
   至于随证加味，不但不会降低栀子豉汤的价值，相反，更能加强其作用，从而更推广该方在临床上的运用。叶氏在栀子豉汤轻清宣泄的理论指导下。突出了微辛微苦能开上痹的论点，因而他在运用时，每每加入杏仁、蒌皮、郁金之类，如有26案用了杏仁，23案用了郁金，21案用了蒌皮。这样就大大提高了栀子豉汤的疗效。他如欲加清宣肺气之力，选佐桔梗、紫菀、枇杷叶、桑叶、贝母等，如加强行气开结之力，选佐橘红、苏梗、枳壳、降香、半夏、生姜、蔻仁、厚朴、延胡等，欲增强清热作用，选用羚羊角、连翘、石膏、竹叶、黄芩、黄连、丹皮、竹茹等：欲兼以渗利，选佐薏仁、通草、滑石、苓皮、赤小豆等：欲兼以滋阴，选佐沙参、石斛、花粉等：他如芳香开窍的菖蒲，活血祛瘀的桃仁等，都可以随宜选用。这些也有一定的规律可循，果能触类引申，灵活运用，就可逐步达到左右逢源的境地。
    栀子豉汤的作用解其陈腐郁热，选其陈腐郁结等，是治疗无形热盛郁于胸膈而致的胸脘窒闷、烦扰不安的病症。从叶氏运用该方来看：既用于外感病如风温、暑温、秋燥等，又用于杂病如眩晕、脘痞、心痛等：气分郁热证固然用之，嗽血，吐血证亦间用之；上中焦病用之，下焦病亦间用之，甚至邪热弥漫上中下三焦以亦用之。这就大大扩充了该方的运用范围。由于该方仅有栀子、豆豉两味，叶氏在运用时，每佐一些微苦微辛的药物，意取“微苦以清降，微辛以宣通,”，这就更使得栀子豉汤的作用大为增强，从而提高了疗效。