腹膜后纤维化？

u****8

患者 男 57岁

胸闷、**性干咳2年余，加重伴腰背部疼痛1月入我院胸外科。

2006年7月感冒后出现咳嗽、胸闷症状，到北京胸科医院就医，予胸腔穿刺抽液2次，共抽出血性胸水1630ml，并予抗结核及保肝治疗；治疗14个月后患者自感症状无明显缓解，遂停药2个月；2008-9-20至2008-9-27，因胸闷、**性干咳症状加重，患者再次住北京胸科医院，行胸部CT示“右侧胸腔包裹性积液伴胸膜增厚”；2008-9-24到[根据相关法规进行屏蔽]307医院行PET-CT检查“未发现恶性肿瘤”。为明确诊断和治疗来我院，门诊以“包裹性积液”收入住院。

平素体健，否认肝炎、伤寒等传染病史；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认手术及外伤史。自诉近期曾于外院行尿常规检查“尿蛋白+++”（具体不详）；否认药物及食物史过敏史。

个人史：初中文化，抽烟史35年，每日20支；少量饮酒，无输血史，无疫水接触史。已婚，育有1女，妻、女均体健。
家族史：父亲因肺癌、母亲因喉癌均已去世。否认家族性遗传病病史。

胸部CT（2008-9-23）：右侧胸腔包裹性积液伴胸膜增厚；
全身PET-CT检查（2008-9-24，）：未发现恶性肿瘤。


患者入院后积极予静脉抗炎治疗、口服抗结核治疗及保肝治疗等，各项常规入院检查：行胸部X线检查示：右侧胸腔积液，部分包裹；胸部CT检查示：两侧胸膜增厚，右侧为重，右侧胸腔积液。T5-L1椎体前缘软组织病灶，特发性纤维化？

[检查所见]
    右肺可见少许条索影。两侧胸膜增厚，右侧为重，最厚处约1.73cm，局部亦可见钙化。右侧后胸壁可见弧形水样密度影，其上可见部分肺组织外压性不张。约T5椎体水平开始可见椎体前缘有软组织包裹降主动脉，延续至腹膜后，于腹腔亦可见下腔静脉被向前外侧推移，病灶边界尚清，平扫CT值约48HU，增强扫描，未见明显强化。未见骨质破坏。纵隔内未见肿大淋巴结影。心影大血管未见异常。

[印象]
1、两侧胸膜增厚，右侧为重，右侧胸腔积液；
2、T5-L1椎体前缘软组织病灶，特发性纤维化？性质待定，请结合临床，建议复查。


腹部B超检查示：双肾盂积水，双侧输尿管上段扩张，右侧胸腔积液；肝：大小形态正常，点状回声，分布均匀，血管纹理显示清晰，彩色血流未见异常，肝内外胆管未见扩张。胆：大小形态正常，壁不厚，内未见异常回声。胰：大小形态正常，点状回声，分布均匀。脾：大小形态正常，点状回声，分布均匀。肾：右肾盂内可见2.0x6.3cm不规则无回声区，右侧输尿管上段内径约0.7cm，中下段显示不清；左肾盂内可见1.9x4.0cm不规则无回声区，右侧输尿管上段内径约0.6cm， 中下段显示不清。腹腔：未见明显液性暗区及肿大淋巴结。胸腔：右侧胸腔7、8肋间，肩胛线至腋后线，可见最大液性暗区1.7cm，右侧胸膜增厚。左侧胸腔未见明显液性暗区。

印象：
双肾盂积水   双侧输尿管上段扩张
右侧胸腔积液
肝胆胰脾声像图未见异常


尿常规示：尿红细胞（++），尿蛋白（-）；

请我科会诊，考虑有没有下尿路梗阻双肾积水，双侧输尿管扩张可能，行膀胱、残余尿及前列腺B超检查；行双肾+输尿管+膀胱CT平扫+输尿管三维成像；

B超：膀胱：充盈欠佳。排尿后，膀胱残余尿实验（-）。

前列腺：3.3x4.1x3.7cm，粗点状低回声，分布不均匀。
[印象]
双肾积水伴输尿管上段扩张

前列腺增生
CT[检查所见]
    双侧肾盂轻度积水；双侧输尿管走形区未见异常密度影；膀胱充盈尚可，壁不厚，内未见异常密度影。
    胸腰椎椎体前方及两侧可见软组织密度肿块包绕，边界较为清晰，向下延伸至L5椎体水平，可见胸主动脉下段及腹主动脉包绕其内。
    肝脏、脾脏、胆囊及胰腺平扫未见明显异常。腹膜后未见肿大淋巴结。
    扫描所及两侧胸膜肥厚、钙化，右侧少许包裹性积液。

[印象]
1.双侧肾盂轻度积水，请结合临床。
2.胸腰椎椎体周边软组织病灶，特发性纤维化？性质待定，请结合临床。
3.扫描所及两侧胸膜肥厚、钙化，右侧少许包裹性积液

行肾图检查示：左肾血流灌注量降低，肾功能受损，上尿路引流不畅；低水平延长曲线，GFR 30mmol/L;右肾血流灌注正常，肾功能正常，上尿路引流不畅；高水平延长曲线，GFR 60余mmol/L

在胸外科住院10余天，Scr持续上升，10月21日－11月3日，CRE不断升高，由100升到近400，尿量每日不足1000ml，500ml多点。

转入泌尿外科： 2008年11月3日行输尿管逆行插管，尿量增加到每日1000余ml，CRE持续下降，下降至120余，今日复查再次升高。

腹部、盆部MR：支持腹膜后纤维化，下图。

患者轻度贫血，ESR、CRP较高，结果及图片见下图！！

今日准备B超定位下腹膜后穿刺，B超结果 ：肾：双肾大小形态未见异常，双肾盂内可见不规则无回声区，左侧范围约1.4x5.1cm，右侧范围约2.2x5.4cm，其内可见输尿管导管回声。

腹腔：腹主动脉及下腔静脉前方可见低回声包绕，厚度约1.2cm，累及范围上起剑突下，下至髂血管分叉部位。肠袢间未见明显液性暗区。

[印象]
腹膜后异常回声，考虑腹膜后纤维化

双肾轻度积水。肝胆胰脾声像图未见异常

考虑位置不好掌握，建议CT定位下穿刺，目前还没有行穿刺检查！


已经行CT定位下穿刺活检，病理结果为纤维结蒂组织，伴有炎性变


讨论： 1、目前诊断？

            2、还需要那些检查？

            3、如果是腹膜后纤维化，目前看，还有没有更好的办法？

            4、说说你的治疗方案及检查、复查、以后随访指标等。

[ 本帖最后由 urology_2008 于 2008-11-19 23:18 编辑 ]

i****1

结合上述资料及病人病史来看，诊断特发性腹膜后纤维化还是成立的。考虑病人有肾盂及输尿管上段积水扩张，目前适合的治疗方法就是行输尿管松解手术并将松解的输尿管适当腹膜化。此种疾病大多为良性，也有恶性的可能，且有一定的复发性。因此手术后需定期（一般三月左右作超声复查 了解肾积水情况）。我科前几天做过一个与此类似的病人，他也是双肾积水明显，肾功能指标异常，术后复查肾积水完全缓解，肾功能恢复正常。

三*

此类疾病为良性表现恶性行为。根据患者目前情况还是行双侧经皮肾造瘘。留置引流管待结核完全控制后再行输尿管腹膜化。毕竟双J管留置时间不能太长。

m****7

留置长期双j管，每年一换

s****2

怎么没有胸水的化验结果啊？能排除癌性胸水吗？:o

u****8

胸水穿刺及壁胸膜活检结果未见恶性变及其它特殊异常:handshake

周一在CT定位下进行腹膜后占位活检，结果到时会公布！

[ 本帖最后由 urology_2008 于 2008-11-15 22:42 编辑 ]

u****8

原帖由 urology_2008 于 2008-11-15 10:41 PM 发表

                               
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胸水穿刺及壁胸膜活检结果未见恶性变及其它特殊异常:handshake

周一在CT定位下进行腹膜后占位活检，结果到时会公布！

已经行CT定位下穿刺活检，病理结果为纤维结蒂组织，伴有炎性变，最后决定行双侧输尿管双J管置入，留置巴德双猪尾巴导管，半年－1年更换一次，定期更换。

患者置入double－J后，症状明显好转，无腰背部不适，CRE完全正常，一班情况好，已经转入胸外科专科治疗。

对于腹膜后纤维化的病人，手术治疗创伤较大，疗效尚待评估，术后复发可能，对于此类病人，留置优质导管，定期更换，作为腔内泌尿外科及现代泌尿外科发展的今天，适是一种较好的解决办法。

听你高见！