合 理 用 药

梁*

合  理  用  药www.iiyi.com

梁   峰   

www.iiyi.com在欧美的发达国家抗生素的使用量大致占到所有药品的10％左右。而我国最低的医院是占到30％，基层医院可能高达50％。抗生素滥用是我们不可回避的问题，究其原因有以下几方面：第一，由于处于社会初步发展阶段，国家的研究能力、原创能力不强，药品以仿制为主，众多的药厂都在生产抗生素。第二，同一种抗生素有上百家的药品厂家生产，这样市场消瘦就可能存在恶性竞争，这种竞争会导致抗生素不合理使用的情况出现。第三，医学发展专业分工越来越细，每个医生都有自己专业方面的问题，抗生素是常用药专业性不如本专业那么强，这样就会存在误用或者滥用的情况。第四，患者和患者家属习惯***用抗生素治病。比如感冒以后习惯性在药店买一些感冒药，同时加一点抗生素来使用。实际上抗生素在这个时候是没有用处的，是浪费也是滥用。第五，我们国家药品规定方面的问题，很早以前就分了处方药和非处方药，抗生素应该属于处方药，但在药品消瘦过程中，大家去买药的时候有人需要出示处方吗？除了中药的药剂，西药只要讲出名字就可以买到，甚至有医药超市让自己选药，这样准确性会高吗？无疑会导致抗生素的滥用。第六，抗生素在畜牧业的大量使用。我们经常会听到我国出口的食物被检测出一些抗生素的残留而拒绝在海关之外的报道。据报道，在畜牧业使用抗生素的量远远超过人类使用量的总和。在环境中有比较多的抗生素存在，那环境中的细菌早已接受过抗生素，已经产生耐药性了，人体如果再获得耐药菌的感染治疗就比较困难。这不光是我们国家的问题，也是个全球性的问题。

为此，国家安排了全国农村卫生人员培训工作。借此机会和大家共同探讨有关合理用药的相关问题。随着医学的发展、发病机制的不断明晰及新药的开反应用，消化系统疾病的治疗药物不断出现新的突破，然而随着药物品种的日益增多，不合理用药现象也随之增多，影响疗效，增加了药源性疾病的发生。规范临床用药，降低不良反应危害，提高疗效则显得备受关注www.iiyi.com

　　一、克拉霉素不宜与阿莫西林合用

　　克拉霉素属于半合成大环内酯类抗生素，目前已成为治疗幽门螺杆菌的重要药物。有学者推荐克拉霉素与阿莫西林合用，但从药理学上两者合用并不能增加疗效。因为阿莫西林为β内酰胺类抗生素，属于繁殖期杀菌剂，主要通过阻碍繁殖期细菌壁黏肽的合成而发挥抗菌作用。而克拉霉素则属于快速抑菌剂，主要作用于细菌50s核糖体亚单位而抑制细菌蛋白质的合成。繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂合用，因后者阻止细菌进入繁殖期，前者则无从发挥作用。若确需联合应用，宜将两药错开2～3h服用。

　　二、生态制剂与抗生素不宜合用

　　胃肠道腹泻常与肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要的治疗药物之一，一般无需应用抗生素。常用的活菌制剂有两类，一是使用需氧菌消耗肠道内氧，使之成为厌氧环境，促使厌氧菌生长，恢复菌群的平衡，该类药物有整肠生、醋酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等。另一类则直接补充肠道正常菌，如丽珠肠乐（双歧杆菌活菌制剂）、妈咪爱（主要含乳酸活菌）、佳士康（肠球菌活菌制剂）等。活菌制剂原则上不与抗生素合用以免影响疗效。若需同时应用抗生素以控制严重感染，可错开服药时间，或考虑应用死菌制剂（如乐托乐）或酵母菌制剂（如亿活胶囊），该类药物不受抗生素的影响。

　　三、质子泵抑制剂不宜与铋剂合用

　　质子泵抑制剂（PPI）能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵，使H+排出细胞受阻，口服后能迅速提高胃内pH值，提高抗生素对幽门螺杆菌的除菌效果，临床上多用于消化性溃疡的治疗，常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑等。胶体次枸橼酸铋则需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌作用。两者合用，铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能。硫糖铝也需在酸性环境下才能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，因此也不宜与质子泵抑制剂合用。

　　四、氟哌酸合用制酸剂其疗效降低

临床疑为侵袭性肠道感染者，一般需应用抗生素进行抗感染治疗。喹诺酮类抗菌谱广，对革兰阴性菌和阳性菌均有明显作用，常作为肠道感染首选口服用药，特别是以氟哌酸较为常用。考虑到胃肠炎的症状，部分临床医师对于这类患者常联合制酸剂或胃黏膜保护剂以期提高治疗效果，然而喹诺酮类均可因制酸剂的应用而影响药物的吸收，使血药浓度下降，反而降低疗效。www.iiyi.com

五、甲硝唑不能用于自发性腹膜炎的治疗www.iiyi.com
　　自发性腹膜炎多发生于晚期肝硬化伴腹水患者，由于门脉高压所致的肠壁淤血、水肿使正常肠黏膜屏障功能削弱，腹腔内高渗性腹水易使肠道内的细菌通过肠壁进入腹腔（肠道细菌易位）。病原菌主要为来自肠道的革兰阴性菌，厌氧菌少见，这与腹水中氧含量高及厌氧菌穿越肠黏膜屏障能力差有关。一般选用针对革兰阴性杆菌的药物如头孢噻肟可获得较好的疗效。甲硝唑为抗厌氧菌感染常用药物，该类药物主要经肝脏代谢，肝功能差者有药物蓄积的可能，并能引起钠潴留。应用该药对控制感染无益并可加重腹水。

　　六、头孢噻肟、氨基糖苷类抗生素用于胆道感染疗效差

　　头孢菌素化学结构与青霉素类似，同称β-内酰胺类抗生素，但对酶的稳定性强、抗菌谱更广，临床上具有高效、低毒、过敏反应少等优点。特别是第三代头孢菌素对革兰阴性菌作用显著，因此在消化系疾病的抗感染治疗中较为常用。胆道感染多与肠道菌群经十二指肠**逆行感染有关，以革兰阴性菌如肠杆菌、厌氧菌、肠球菌和绿脓杆菌等为主，容易伴发菌血症。胆道梗阻可使药物浓度降低而达不到治疗水平，因此选择胆汁内高浓度的药物尤为重要。氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢吡肟、喹诺酮类等胆汁浓度较高。而头孢噻肟、氨基糖苷类药物在胆汁中分布较少，一般不适合胆道感染的治疗。

　　七、有机磷农药中毒不宜用能量合剂www.iiyi.com

　　有机磷农药中毒是消化科的危急病症，其发病主要是因为毒物抑制体内胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱积聚而产生的临床综合征。有机磷农药中毒常伴有多器官的损害，因此临床上常应用辅酶A、ATP等能量合剂辅助治疗以保护心、脑等重要器官。体内乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶A在胆碱乙酰化酶的作用下合成的，静脉滴注辅酶A，可使乙酰辅酶A合成增多，加重乙酰胆碱的积聚。乙酰辅酶A主要是通过三羧酸循环氧化，该过程受ATP的抑制，补充ATP，可使乙酰辅酶A进入三羧酸循环速度减慢，乙酰胆碱合成增加。

　　八、胃肠动力药与解痉药不能合用www.iiyi.com

　　胃肠动力药能促进胃肠蠕动，而解痉药则抑制胃肠蠕动，两药作用相反。

　　九、思密达不宜与口服抗生素合用www.iiyi.com

思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜，增强黏膜屏障，消除致病菌及其毒素、扶植肠道正常菌群、减少肠道敏感性等作用。为目前临床上治疗各种急慢性腹泻的常用药物。但在细菌性痢疾等肠道感染需口服抗生素治疗的情况下，两类药物合用应相隔2h以上，否则因思密达在肠道形成保护膜，抗生素不能发挥有效作用，且同服的抗生素也可被思密达吸附随粪便排出体外。

[ 本帖最后由 波仔 于 2008-11-10 21:56 编辑 ]

梁*

请各位同仁提出宝贵的建议和意见，谢谢！！！

助**乐

学习了:handshake

爱**孩

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