骨科创伤检查（手术）方式及风险知情同意书

谭****3

莎 车 县 人 民 医 院
            手  术  知  情  同  意  书
        骨科创伤检查（手术）方式及风险知情同意书
                               住院号（门诊号）
患者姓名                  科别    床号     年龄      性别      

术前诊断

拟行手术名称

   一、医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
   二、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：
       1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
         2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
        3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
         4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
        5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。
         6．术中可能根据情况改变手术方案。
         7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。
        8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发皮瓣坏死、软组织缺损或创伤性骨髓炎。
         9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
        10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。
        11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。
        12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
        13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合、畸形愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
         14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
        15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
        16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。
        17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。
18．内植物属自费范围。
        19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
        20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。
21. 骨筋膜间室综合征。
22．截肢（指）术后痛性神经瘤形成。
        23．糖尿病患者术中（术后）发生高渗性昏迷、低血糖性休克、痛症酸中毒可能。
        24．其他系统并发症   心脑血管并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰。心跳骤停及脑血管意外等：呼吸并发症：肺部感染、坠积性肺炎、气胸、支气管肺炎、肺不张、胸腔积液等；消化系并发症：应激性溃疡等：泌尿系并发症：泌尿系感染，结石。
25．诱发原有或潜在疾病。
26. 检查后仍有可能不可能明确诊断或者排除有关情况。
27. 检查仍有误诊、漏诊的可能。
        28. 肌腱断裂术后肌腱再次断裂或粘连，需再次手术吻合或松解；血管吻合后再次栓塞，需再次手术甚至截肢。
29.、取内固定时，折断和不能取出，可能引起再次骨折。
        30、术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露。
        31、您的医生不能也不会保证手术的成功，但他相信这种手术最符合您的利益。
        32、其它难以预料的意外发生。


我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担应该手术带来的各种风险。

医师（签名）

谈话地点

谈话时间        年    月   日    时    分

具同意书人（患者或法定代理人）                  （签名），与患者关系