疑难内科大会诊病例

君**刑

这是一例比较疑难的内科大会诊病例，一下是该患者的一般情况，临床特点及化验室检查，请各路高手，各抒己见！！！！！！！！！

女性，62岁，于2008年3月1日入院
主诉：乏力、纳差10年，间断性呕血黑边4年，尿少腹胀1个月。
现病史：该患10年前无明显诱因出现乏力，纳差，周身散布出血点，于当地医院查肝功正常，脾大，外周血象三系均下降，未予特殊治疗。4年前因呕血黑便就诊于406医院，口服钡剂检查提示食道静脉曲张，B超示腹水，确诊为肝硬化失代偿，经保肝、止血治疗后好转。此后多次出现黑便，自行注射止血药物而愈。2年前因腹胀，尿少入我院，B超提示门脉径19mm，脾静脉径14mm，HBsAg阳性，胃镜示食道胃底静脉曲张，诊为肝炎后肝硬化。1年前诱因呕血入院，发现气短，面色苍白，咳嗽，腹水中等，经治疗后好转。1个月前咳嗽、气短加重，屡治不愈。尿少每天200ml左右，并排稀水样便5-6次，每次150ml左右，伴恶心，呕吐胃内容物，未予特殊治疗。上述症状不缓解而再入院。病来无寒战、发热、尿频、尿急等症状。

既往史：98年发现高血压症180/120mmHg,伴腰痛,曾就诊215医院，发现尿蛋白（++），次年发现眼底呈Ⅱ度血管硬化变化，后经治疗血压波动于160-140/120-90mmHg之间。99年出现多饮、多尿、烦渴，消瘦后查血糖增高，诊断为糖尿病2型。
个人及家族史:无烟酒嗜好，家族中无糖尿病和高血压病病史。
体检：T35.2，P 80次/分,Bp160/100mmHg,R15次/分,
神清意明，自主**，查体合作。营养不良，全身皮肤撵膜无黄染，肝脏（+），胸前蜘蛛痣（+），浅表淋巴结为触及，巩膜无黄染，口唇苍白，咽赤，胸廓対称，左侧肺背部叩诊浊音，左肺底部可闻及小水泡音，心检查（-），腹膨隆，脐疝（+），腹壁静脉显露，肝未触及，脾于左肋下4cm，质中等硬度，无触痛，移动性浊音（++），肠音稍亢进，双下肢无浮肿，神经反射正常。
实验室检查： 便常规：土色稀便，白细胞1-4个/Hp,便培养阴性.
血常规: WBC RBC Hb HCT PLT N L
2/3 1.1×10 9/L 1.7 ×10 9/L 4.5g/dl 13.6％ 33×10 9/L 62％ 32％
10/3 1.2×10 9/L 2.0×10 9/L 5.5g/dl 17.3％ 31×10 9/L 64％ 34％
尿常规 Glu Pro PH F
3/3 (+_) (++) 5.5 红细胞5-8个/Hp,白细胞1-2个/Hp
13/3 (+) (+++) 6.1 红细胞10-18个/Hp
肝功能检查 GPT ALK rGT TP A TB 病毒标志物
5/3 36 148 308 65.7 37 35.7 (-)
20/3 38 168 298 66.8 38.2 26.6 (-)
血离子 Na(mmol/L) K CL
2/3 130 3.1 112.5
10/3 129 4.6 116.2
15/3 131 4.17 117
肾功 BUN Cr
2/3 26.9 12.25
9/3 27.3 13.84
15/3 21.8 7.8
血糖(空腹血糖)
3/3 148mg/dl
13/3 168mg/dl
18/3 105mg/dl
24小时尿检 pro Cr K Na Cl
12/3 6.5g 0.72 1.96 14.45 11.16
血AFP
14/3 小于10pg/ml
18/3 小于13pg/ml
B超 肝缩小,表面凹凸不平,光电增强,管道走形欠清,门静脉内径18cm,脾大,长径达16.5cm,脾静脉内径9mm,胆囊结石,中量腹水.
ECG 窦性心律,全导低电压
胸片 左下肺盘状不张,双肺纹理明显增强,胸膜增厚,主动脉弓膨出.
腹水检查:符合漏出液.
其它生化:空腹C肽 15/3 1.9pmol/ml,(0.4)餐后2小时9.89pmol/ml
空腹胰岛素 25uu/ml(20-50) 餐后2小时110uu/ml
血气分析 PH HCO3 PCO2 PO2 AG
12/3 7.46 27 28 66 20
15/3 7.43 24 35 74 18
血肾素测定 12/3 2.3mg/ml(0.4-1.0)

首先感谢各位爱友的关注与支持，病例本身及病例讨论结果并不十分完美，不当之处还望各位爱友指正！！！谢谢大家！！！