薄 冰 下 的 深 渊

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薄 冰 下 的 深 渊

薄 冰 下 的 深 渊
——肛肠病院内死亡28例的回顾与讨论
湖南省中医药研究院附属医院肛肠科 荣新奇　赵亮　戴紫登
***科技大学附属医院肛肠科 刘彤
指导：谢力子教授

   肛肠病于医院内死亡，除因疾病严重而医疗技术无法挽回者外，便是因医疗行为不当而导致的结果。因此，为了吸取经验教训，提高我们的医疗技术水平；提高我们注重法律、遵守医疗规范、积极防范差错事故、珍惜生命的意识，本文从文献入手，回顾了28例死亡病例，作为风险研究点评如下，以供同道参考。

  第一类 灌肠后死亡病例
  病例一（1）：男，5天。因生后3天无排便，伴腹胀、呕吐，于1989年3月入院。查体：一般情况好，腹部膨隆，肠鸣音亢进。肛诊触及痉挛环，拔指后排出少量气体和胎便，初诊为先天性巨结肠。入院后，经虹吸灌肠腹胀减轻，但于第2次灌肠后，腹胀加重，肛管不能回抽灌肠液，患儿突然呼吸窘迫，面色青灰，于腹部穿刺抽出大量气体，腹胀减轻，腹透示膈下有游离气体，考虑为肠穿孔而行急症手术。术中见直肠、乙状结肠交界处穿孔，行肠穿孔修补、近端肠造口术，术后第2天因并发硬肿症、呼吸衰竭而死亡。介绍者意见：虹吸灌肠多用于巨结肠的保守治疗和术前肠道准备，要求把注入肠内的液体全部抽出，因此操作时必须将肛管插过巨结肠的痉挛段，才能做到灌肠液进出平衡。由于新生儿肠壁较薄，对巨结肠若行反复灌肠，易致肠壁水肿变脆，若肛管在结肠内改变方向处阻力较大，术者用力不当也易致穿孔。本例结肠穿孔发生在直肠、乙状结肠交界处。其主要临床表现为烦躁、哭闹(但哭声无力)、呼吸急促、口唇青紫、呕吐、发热，严重腹胀，腹壁静脉显露，胃肠减压及肛管排气均不能减轻腹胀或改善呼吸，肠鸣音减弱或消失。肠穿孔一旦确诊，应立即行手术修补及肠造口，术后注意水电解质平衡和营养。
  点评：
   1、初诊为先天性巨结肠后未作进一步的检查，对于诊断缺少客观指标；
  2、此病例不是反复灌肠引起，而插管方式不正确则无疑受到质疑。
   3、巨结肠（直肠）病人在B超下或者手指引导插管，插管深度应以进入肛管和通过痉挛口段为准，不能太深；
  4、应明确巨结肠的部位，排除先天性的闭锁和畸形；
  5、必须控制灌入的气体和液体的量、温度；
  病例二（2） ：女，38岁。大便带脓血半年余，因直肠下段粘液腺癌行Miles术(乙状结肠造口为Goligher法腹膜外造口)。术后5天内乙状结肠造口均排出稀粪及气体。5天后排粪少，不排气，腹胀。第7天腹部胀痛；查腹膨隆，全腹轻度压痛，肠鸣音弱。腹部x线透视报告“腹部显示多个气液面”。诊断为粘连性肠梗阻。用普通灌肠器经乙状结肠造口灌入软皂液800ml后，病人呈持续性全腹剧痛，弥漫性腹膜炎体征明显。急行手术探查，发现乙状结肠腹腔段终末处有一长约3cm裂口，腹腔内有约3000ml肠内容物及软皂液，经腹腔冲洗，乙状结肠横断缝闭、横结肠袢式造口。抗感染，抗休克治疗，终因中毒性休克死亡。介绍者意见：结肠穿孔是结肠造口灌洗的严重并发症，死亡率高。1945年就有用导管灌洗致肠穿孔9例，死亡8例的报道。本例发生肠穿孔并致死亡，教训深刻。近年有学者主张用软的漏斗状灌洗头替代硬性导管的结肠造口灌洗器进行结肠造口灌洗，安全可靠，值得推荐。
   点评：
   1、Marvin L. Corman 说：“如果病人需要接受乙状结肠造口术，理想的情况应切除过长的结肠，以保证病人选择结肠灌洗时达到满意的效果” 。
   2、造口患者的肠造口灌洗应慎重应用 。
  3、粘连性肠梗阻用灌肠治疗，引起撕裂肠壁或肠穿孔的可能性更大。
   4、能否用中药大承气汤等治疗？如何及时中药治疗？则是很值得研究的。
   病例三（3）：女，75岁。因腹胀、腹痛半个月行气钡双重灌肠造影，当肛管插入10cm左右时，病人突感腹痛难忍，继续灌入钡剂拍片发现直乙结肠交界处有6×5cm较光整之肿块。病人遂去厕所排出部分钡剂，因腹痛不缓解而收入病房。体检：下腹部有压痛，考虑为直肠损伤而立即手术。术中见直乙交界处后壁有lcm裂口，予以常规修补。但未发现肿块。术后再次拍腹部平片见直肠6cm处有一钡块，作肛诊能触及，挖出大量积存钡块后，再拍片未见肿块影。因病人术后合并肺炎、脓胸，2个月后死亡。介绍者意见：该例病人因肛管插管造成医源性损伤，且在腹膜返折处。由此看来，直肠下段位置较固定，腹膜返折处相对疏松，故易致插管损伤。因此，行肛管插管者要熟悉直肠解剖位置，而且操作要轻柔。肛管插管宜在6～8cm，不宜过深。另外，老年人肠壁血运差，肠壁较薄弱，也是插管灌肠易损伤的一个因素。对直肠损伤，可酌情行直肠裂口处一期缝合修补、乙状结肠造口、骶前引流及远端结肠灌洗。该例进行一期缝合修补，因合并肺炎、脓胸死亡。
   点评：
  1、插管前先做立位腹部平片明确是否已有穿孔、梗阻。
   2、先做直肠指诊以明确肛管长度，插管的深度以通过肛管出现落空感后再进1～2cm为度，提防直肠瓣的阻挡而引起穿孔。
  病例四（4）：男，55岁。因便秘1个月，腹泻7天就诊。检查腹部膨隆，可见肠型，全腹尚软，有轻微压痛。肛诊：括约肌松弛，进入肛内5cm处可触及肠壁有凹凸不平之肉块，肠腔狭窄。初诊为直肠癌并肠梗阻。入院后即行横结肠造瘘术，术后第3天切开外置造瘘肠管，患者排出大量粪便与气体，腹胀减轻，能食全流质饮食，第13天患者出现下腹痛痛，经造瘘口远端灌肠等处理无效，第20天腹痛剧烈，并出现休克及腹膜炎体征，经二次剖腹探查见腹腔有大量炎性渗液及粪便存留，乙状结肠扩大为12cm，中段有一5×4cm的破裂，肠壁菲薄，颜色紫暗，盆底腹膜炎性浸润广泛增厚。施行乙状结肠破孔处外置造瘘。术后死于中毒性休克。介绍者意见：结肠造瘘术后远段肠管穿孔破裂的因素有：(1)、**直肠狭窄或闭锁了；(2)、造瘘远段肠管粪便残存过多，病变分泌物积聚，细菌大量繁殖，引起肠腔内压升高，肠壁张力增加，血循环障碍。(3)、炎性或癌性病灶侵蚀。对此类患者应注意预防，其预防方法是：(1)、造瘘远段结肠不要留得过长，尽量缩短远侧肠袢。(2)、腹壁造瘘口各层要大，保证移出之结肠两壁不受压狭窄。(3)、术后早期开放瘘口，清除远段结肠残存的大便。(4)、安放有效的肛管排气排便。(5)、禁忌向远段结肠盲袢进行高压灌肠，行低压灌肠时应将灌入液用吸引器抽出，因靠结肠逆蠕动排出灌入液及残存大量粪便是比较困难的。(6)、临时行双腔结肠造瘘，早日行根治性或恢复肠管生理性通畅的手术，避免长期存留远端结肠盲袢。
   点评：
   1、已知肛内5cm处肠腔狭窄而行高压灌洗则是冒险行为。
   2、肿块在肛内5cm处，可通过手指导引置管引流、排气减压，低压冲洗排粪，并可灌注抗癌药以缩小肿瘤。
   第二类 导泻后死亡病例
   病例五（5）：女，62岁。胃癌并结肠癌入院。准备作胃癌扩大根治术(包括结肠切除)。术前给予10％甘露醇500ml口服作肠道灌洗，服后4小时开始腹痛，排水样便；10小时后腹痛加剧，伴口干及头晕。查体：血压9／7 kPa(入院时为16／11 kPa)，整个下腹压痛，移动性浊音(±)。剖腹探查见，胃癌已转移，小肠系膜根部有5cm×7cm血肿，表面有1.5cm长裂口。腹内积血600ml。因无活动性出血故裂口缝合，置管引流关腹。术后经输液、输血，血压升至15／13kPa。患者突感下腹剧烈胀痛，放射至腰部，全腹压痛。查引流管有鲜血流出，血压降至10／7 kPa，考虑有活动性出血。因患者及家属拒绝手术，后死亡。介绍者意见：口服甘露醇作为肠道术前、肠镜及钡灌肠检查前准备，是目前较为简便而理想的方法之一。因其指征掌握不当发生急性肠梗阻、肠穿孔死亡者偶见报告，而并发腹部卒中则未见报道。腹部卒中的原因一般与高血压动脉硬化、血管畸形等有关。本例术前虽无高血压病史，但从年龄看动脉硬化可能存在。其次肠系膜血管受转移癌灶浸润、低蛋白血症(白蛋白低于2g)、腹膜后水肿血管脆性增加，加之口服甘露醇后肠内短期大量气、液体积聚，促使肠管剧烈蠕动等因素，导致病变血管发生破裂。本例并发症的发生提示我们：(1)要严格掌握肠道灌洗指征，对年老体弱、有梗阻或伴血管疾病、晚期癌变者的肠道准备，以传统方法为宜。(2)对坚实、无活动性出血的小血肿可不作处理(多数找不到出血点)，但对较大血肿则仍应清除血肿，寻找出血点，否则可影响小肠血运及再出血。(3)术后适当控制血压，不宜太高，以免发生再出血。
   点评：
  1、口服甘露醇后肠内短期大量气、液体积聚，促使肠管剧烈蠕动等因素，易导致病变血管发生破裂。因此，甘露醇口服进行肠道准备的指征应该深入研究。临床医师对此要有觉醒。我们认为气钡双重造影前的肠道准备，以缓泻剂自行通便为宜。.
  2、术前 / 术后控制高血压的问题非常重要，否则可诱发出血或加重出血。
  病例六（6）：男，71岁。因反复腹痛、腹泻、便血4个月，在外院按菌痢或痔疮出血治疗无效，于1988年12月5日转入我院。既往无胃病及肝硬化史，查体：慢性病容，左下腹压痛．**指诊KC位9～11点距齿线11cm处触及4cm×5cm肿块，向肠腔突出，表面高低不平，质硬、不活动。指套染血，初诊为直肠癌。拟行乙状结肠镜检查，当晚6时用番泻叶20g冲开水800ml，取汁内服。午夜11时即腹痛、腹胀加剧，恶心呕吐频繁，吐出胃内容物，排少量血便，排气停止。次日上午8时许患者腹胀明显，无排便排气，腹穿抽出淡黄色液体5ml，实验室检查红细胞＋＋,白细胞＋＋，有植物纤维和少量脓球。X线腹透，见膈下有游离气体，肠腔有阶梯状液平面，诊断为消化道穿孔。患者当时面色苍白，脉搏细弱，血压测不到，经抗休克处理，血压升至8～5.2／4～2.1kPa，急行剖腹探查。术中发现直肠右前壁，癌肿上方有绿豆大穿孔、左下腹有脓性分泌物，由于患者病情危重，不能行癌肿切除。故行乙状结肠造口。术后经输液、抗感染，输血等抢救无效死亡。介绍者意见：番泻叶是较强的导泻剂，可促使肠蠕动加快，引起直肠内压急剧增高，使薄弱肠壁发生穿孔。因此，对怀疑结肠内有癌肿存在，拟行纤维结肠镜检查者，应用缓泻药时应严格控制剂量，以术前晚顿服较安全。本例应用番泻叶导泻后致直肠癌穿孔死亡，应吸取此教训。
  点评：
  1、番泻叶导泻的适应症是什么? 顿服的安全纪录剂量又是多少？。
   2、初诊直肠癌后，拟行乙状结肠镜是否有必要?
  3、乙状结肠镜检查没有必要服番泻叶，用导尿管缓慢注入20~40ml开塞露 即可解决问题。
  第三类 术中并发症死亡病例
  病例七（7）：男，70岁。便后**反复滴血3年就诊，查体：血压20/11kPa，心电图及血常规均正常，其他检查无异常。肛检：3、7点内痔充血、粘膜糜烂，未见肛裂及外痔，直肠指诊（—）。诊断为二期内痔。在6点处以0.5%利多卡因局麻后，分别牵拉出3、7点内痔，抽吸无回血后，每个内痔各注入1︰1消痔灵液2ml，回纳内痔，纱布固定，患者突然出现面色青紫，呼吸困难，神志不清，血压、脉搏测不到。心电图示广泛前壁及下壁心肌梗塞，室颤，诊为急性心肌梗塞（AMI）并心源性休克，吸氧、利多卡因静注，抗休克、心肺复苏等治疗，抢救无效死亡。介绍者意见：内痔注射是一种安全有效的方法，本例患者术前检查正常，术后诱发AMI致死。四川颜红也有**指诊诱发老年患者阿斯综合征报告，提示对老年患者行检查和治疗时应提高警惕，术前应做好必要的辅助检查。对精神紧张者适当予以镇静药物，手术应在有抢救设施下进行，动作宜轻柔，行内痔注射时药液应较青壮年为少或分次进行治疗。
  点评
  1、消痔灵注射术是在**镜下进行，无须牵拉出来。
  2、术前控制血压不够；术中牵拉等引起血压升高而心肌梗死。
  3、阿斯综合征（Adams—Stokes’s Syndrome) 即”急性心源性脑缺血综合征”。本病不是阿斯综合征。急性心源性脑缺血综合征诊断条件: ①、有阵发性心动过速 / 阵发性心房纤颤 / 病态窦房结综合征病史；或有服洋地黄药史；②、术中突然心慌、自觉头晕；气短、软弱；接着意识丧失、昏厥、血压下降、抽搐等；甚至呼吸消失、心脏停；③、心电图异常。
  病例八（8）：男，47岁。因间歇性便血伴肛内可复性肿物脱出2年，诊断为二期内痔，于1990年在个体诊所用石碳酸与甘油(4：6)混合液(4mL)注射治疗。术后，患者除感**内轻度坠胀外，无其他不适，并能继续参加体力劳动，但便后**内仍有肿物向外脱出。术者误认为肿物脱出是由于注药量不足所致，故次日下午继用上法治疗。当向内痔注药4ml时，患者自述不适并昏倒，面色苍白，口唇发绀，脉搏扪不清，立即停止注药，并行人工呼吸、**人中、合谷等穴，同时注射肾上腺素、50％葡萄糖液等，抢救半小时无效而死亡。介绍者意见：据报道，石碳酸治疗内痔一般使用5％的浓度，如超过5％大剂量注射，可致注射局部和周围组织坏死。本例用40％浓度的石碳酸治疗内痔，即使手术顺利，术后也会引起直肠或直肠周围组织坏死，从而并发感染、化脓、出血及肛管直肠狭窄等。由此提示，使用石碳酸治疗内痔时，一定要注意药物浓度及用量。
  点评：
  1、术前缺少常规的体检结果，如血常规、心电图、血压，因此突发事件时诊断不明。诊断不明确，此例患者为过敏？心梗？阿斯综合征？反射性心脏骤停？
  2、抢救方法欠妥, 没有急救的预案。
  病例九（9）：女性，30岁，农民。因脓血便8月余入院。经纤维结肠镜及钡灌肠检查确诊为全结肠多发**肉、直肠癌。经肠道准备后在连续硬膜外麻醉下经腹会阴切口行全结肠切除加人工**术。手术共进行6小时，术中两次因低血压停止操作约1小时。第一次在输血300ml后半小时，血压测不到，两上臂及会**出现斑、片状风团。第二次在腹腔冲洗后20分钟，血压由110／70mmHg降至70／40mmHg。手术结束时血压维持在100／60mmHg左右。术后患者即烦躁不安，口唇紫绀，四肢发凉，会阴切口渗血多，体温高达40.4℃。1小时后血压由100／70mmHg降至50／20mmHg，心律由96次／分上升至160次／分。心电图提示室上性心动过速，心肌缺氧。诊断性腹腔灌洗阴性，排除出血。术后4时查血淀粉酶613 Somogyi单位，血钙6mg％，血球压积20％，非蛋白氮42mg％，肌酐2.89mg ％，术后15小时查血淀粉酶2880 Somogyi单位，血钙5.7mg％，血球压积16％，非蛋白氮56.5mg％，肌酐2.2mg％。经抗休克等综合处理，血压偶尔回升至90／50mmHg，但终难以逆转，抢救无效，于术后20小时死亡。介绍者意见：腹部手术后急性胰腺炎为临床严重并发症，死亡率可高达40 ％。临床以胃、胆等上腹手术并发此病为多，远离胰腺的全结肠切除术并发坏死性胰腺炎猝死尚无报告。该例术前10天内体温、血象正常，术中切除横结肠时未损伤胰腺。我们认为其发病是由于输血反应的过敏性休克造成胰腺血液循环障碍、胰组织坏死、胰液外溢而加重休克，导致死亡。术后急性胰腺炎因其症状不典型，往往与切口疼痛、术后吸收热，感染等混淆而极易误诊。对于术后早期周围循环衰竭，经一般措施无效，而又排除了出血、心肌梗塞和感染后应考虑急性胰腺炎的存在。我们虽然对该例的血淀粉酶等指标进行了动态观察，但终因病情重、进展快，又并发急性肾功能衰竭，致使抢救未能奏效。
  点评
术中和术后是否给予了抗过敏治疗？

  第四类：麻醉意外死亡病例
  病例十（10）：

男，54岁。因大便间歇性带血伴肛内肿块脱出十年，加重十天，于1986年10月12日入院。查血压120／80mmHg，心肺正常，肝脾不大，双肾无叩痛。肛缘外截石位3，7，11各点均有一蚕豆大之外痔，齿线上3、7、9、11各点均有暗红色粘膜隆起，诊断为混合痔。10月15日手术，取右侧卧位，腰俞穴常规消毒。用0.5％布比卡因16毫升(上海第十制药厂生产)，以5号注射针头(长2公分)与皮肤垂直刺入1.2公分即遇骨，略退针，抽吸无回血回液后，于9点6分开始缓缓注药。当注药8毫升后，再行抽吸，仍无回血、回液，继续注药至14毫升时，病员诉头晕不适，立即于9点11分拔针。经再次查对药名、剂量无误后，嘱病员坐起，但患者诉头晕，并见口唇苍白，而改平卧位。遂给肌注副肾素1毫克，非那根50毫克，继之出现紫绀、惊厥，口吐白色泡沫痰，吸气困难并伴声响，即给吸痰，输氧，静推50％葡萄糖40毫升，内加**10毫克，维生素C1.0克。用药后上述症状无改善，于9点20分呼吸心跳骤停。即开始胸外心脏**，气管切开。并用空气麻醉机辅助呼吸、心电图作监护。经采用一系列措施积极抢救，虽呼吸、心跳、血压、脉搏曾一度得以恢复，但终未能挽救患者生命，于16日凌晨2点20分死于呼吸循环衰竭。介绍者意见：1、布比卡因目前已广泛应用于临床，尚未见有应用较小剂量而致死亡的报道。此例成年患者于腰俞穴注入布比卡因70毫克后发生反应，经鉴定注射部位及操作无误，而于9分钟后出现呼吸、心跳骤停，说明该药作用于特异性体质后其反应程度的严重性。因此建议在应用该药时，应配备较完善的急救措施。2、我院曾应用布比卡因行局麻，腰俞麻、神经阻滞麻醉500余例，发生轻度过敏反应者7例，本例因严重特异质反应而致死，今后是否应作皮试，提请同道讨论。3、应该药一般用量2mg/kg与中毒剂量相近，故使用时尽量采用低浓度或偏小剂量，尤以连续使用更应注意。4、拟用该药麻醉前，麻醉医师必须亲自对病人进行全身检查，按照该药说明书之规定，严格掌握其禁忌症。5、无论是局麻，神经阻滞或腰俞麻醉，在注药过程中，均应反复抽吸，以免注入血管而中毒。在腰俞麻醉中，注药进度要缓慢。
  点评：
   1、布比卡因浓度超0.5%时易出毒性反应，最好用0.25～0.35%.
  2、注药速度应慢，先用3～5分钟注5ml，观查5分钟后注入余药，共需15分钟。
  3、贫血或空腹低血糖时耐受力较差，须特别注意!
  病例十一（11）：女，72岁，因直肠粘膜内脱垂，门诊行直肠粘膜点状注射。取2％利多卡因5mL 2支，丁氏消痔液10mL 1支，两药混合，药液注射至10ml时，患者突发呼吸困难、口唇青紫，随即心跳呼吸停止。立即人工呼吸、气管插管等紧急抢救。心跳，呼吸15min后相继恢复。30h后死亡。介绍者意见：患者3个月前因直肠粘膜内脱垂曾行套扎法，用利多卡因局部麻醉时发生过呼吸困难，吸氧后好转，完成手术。利多卡因虽无需作过敏试验，但临床上胸闷、头晕，呼吸困难等经常发生。所以应严格掌握用量、浓度、注射速度。特别对年老体弱、儿童、心肺功能不全者慎用，同时消痔灵或消痔液行注射术时应慎加其他稀释液。
   点评：
   1、忽视了第一次呼吸困难的诊断，而再次用利多卡因。
   2、心电图是否有异常？利多卡因的禁忌症应该被临床医生牢记在心！


  第五类： 术后并发症死亡病例
  病例十二(12) ：男，6l岁。因便后间歇性出血，痔核脱出，便后可自行回纳。在某个体诊所诊断为混合痔、内痔二期。具体治疗方法：(1)消痔灵注射；(2)痔核结扎。术后3天，患者出现**周围疼痛、水肿，诊所医生未作处理，继续观察。术后6天，患者**疼痛剧烈，给予抗菌治疗及对症处理，病情仍未缓解，故转我院。查体：T 37.7℃，P 92次／分，R 20次／分，BP 19／15KPa。肛周肿胀，膝胸位5点处有一结扎痔核，痔核中央变黑，有少许粘性分泌物。化验：WBC 18.8 ×1 09／L．N 80％，L 20％。以痔术后感染收住院。给予抗感染及对症治疗。入院次日，患者体温渐升至39℃，突然出现呼吸困难、口唇发绀、四肢发紫、阵发性抽搐、牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张，经会诊后诊断为痔术后合并破伤风杆菌感染，为防止喉痉挛，即行气管切开，患者终因抢救无效而死于痔术后感染并破伤风感染致呼吸、循环衰竭。
  点评：
  1、如何术前、术后正确使用抗生素?这是每个肛肠科医师必须严肃看待的问题。
   2、术后没有预防破伤风，是对风险估计不足!凡是有**皮肤创口，甚至是内痔注射都应该预防注射破伤风抗毒素！
  病例十三(13) ：男，50岁。于1988年1月4日在某卫生所行痔核注射疗法后突然右上腹剧痛，伴呼吸困难，大汗，当时处理后症状不能缓解，并逐渐加重，两日后以腹痛待查收入我院。查Ｔ37.1℃，Ｐ88次／分，Ｒ24次／分，BP17.3／12.0kPa，痛苦面容，腹部稍隆，全腹肌紧张呈板状，右上腹部明显压痛，反跳痛(－)，无移动性浊音，肠鸣消失。化验：WBC 16x109／L，N91％，血钾5.3mmol／L，钠125mmol／L，氯90mmol/l，二氧化碳结合率69ml％，尿素氮18ml％。腹部透视：膈下未见游离气体，可见肠腔大量积气，以小肠2，3，4及大肠横、降结肠处为甚，胃泡稍扩大，初步诊断：(1)急性腹膜炎，(2)胆囊炎，(3)上消化道穿孔待排。经补液和术前准备，当日晚在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，见腹腔内有血性腹水1500毫升，小肠、结肠、肠系膜根部出现大量紫斑，胆囊呈紫黑色，表面有出血斑，肝脏质硬，表面呈灰紫色，可见大片状坏死灶。行胆囊切除，肝脏活检，术中创面渗血不止，查鱼精蛋白副凝集试验阳性，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原低，凝血时间延长，诊断为DIC，同时病人术前、术后无尿，给予大量利尿剂及按DIC处置病情无好转，4日后死亡。病理报告：（1)急性坏死性胆囊炎，（2)肝包膜下及肝组织中大量出血，肝组织大片状坏死，并见肝细胞轻度脂肪性变，汇管区出血坏死灶内可见淋巴细胞和少许中性白细胞浸润，吞噬细胞增生，肿胀。介绍者意见：痔内静脉丛位于齿状线上方的粘膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回到门静脉至肝脏，在进行内痔注射疗法时，应在注射处消毒后将针尖刺入痔核蒂部粘膜下层约0.5cm，刺入后针尖能左右移动即证明在粘膜下层，切忌将药物注入痔核内。经调查该卫生所给病人痔核内注入的药物为：75％酒精加五倍子，可能药物经痔静脉丛入门静脉系统致肝脏和胆囊坏死，肠系膜大量瘀血斑。
   点评：
  1、为何延误至2日后? 是病人的原因还是医生的原因？
   2、现在的政策是不可擅自配方的!
   病例十四(14) ：女，49岁。因大便出血10余年，于1993年，在某私人诊所行枯痔术(药物不详)，术后出血停止，3天后因**肿痛，畏寒发热而来我院。检查：胸膝位**3点距肛缘3cm，6点距肛缘2cm红肿明显，中央有波动感，诊断为肛周脓肿。急诊切开排脓，并行全身抗炎处理。1周后出现大便从**溢出，高热39．5℃，查WBC 15Xl09／L，N 82％。经给予大量抗生素、激素及支持疗法，病情无好转，2天后死亡。介绍者意见：枯痔术虽是一全可靠治疗内痔的方法，但术者必须对肛肠基础理论知识和基本操作技能熟练掌握方可施术。枯痔术前，术者必须掌握注射药物的性能和作用，准确掌握注射部位、进针角度和深度；所用手术器械必须严格消毒，切忌在附有大便的痔核上注射药物。术后应常规应用抗生素，局部使用清洁剂，一旦感染应及时治疗。
   点评：
  1、脓肿引流充分吗? 治疗脓肿的关键是充分引流！
  2、一周的时间出现直肠**瘘至第9天死亡期间的抗生素合理吗? 药敏试验是正确使用抗生素的金标准。经验方法要经得起考验！
   病例十五(15) ：男，33岁。因大便后带血于1994年在当地医院按内痔行枯痔治疗，用痔全息注射液局部注射后34小时，病人出现腹胀，腹痛及意识障碍，故急诊入院。查体；T39.7℃，P120次／min，R38次／min，BP 8.6／6 kPa。神志模糊，烦躁。腹部高度膨隆，全腹触痛明显，并伴肌卫，移动性浊音存在，肠鸣音消失，腹腔穿刺抽出少量淡黄色液体。入院诊断：肠麻痹并中毒性休克。经积极抗休克等治疗无效，病人于入院后7小时死亡。尸体解剖见从内痔注射部位至直肠下静脉、肠系膜下静脉及整个门静脉系均见血栓形成；肠管淤血、扩张，腹腔内有淡黄渗液约15OOml。尸检结果为门脉系血栓形成并中毒性休克死亡。介绍者意见：痔全息注射液含有硫化钠、硫氢化钠、氟化钠及**等物质。该药注射前，须先阻断痔团块的血液回流，否则具有腐蚀性的药液进入肠系膜下静脉及门静脉等血管系统，易造成局部血管内环境变化及血管内膜损伤，导致血栓形成。直肠下静脉及肠系膜下静脉血栓形成波及门静脉，可引起门脉系统血栓形成，进而引起肠麻痹及中毒性休克而导致死亡。
  点评：
  1、有手术记录吗? 事实上痔全息注射液注射内痔是无需阻断痔团块的血液回流的。
  2、违反操作规定的手术是责任事故。
  病例十六(16) ：女，52岁。因大便带血1年，诊断为直肠癌。于1985年8月入院后在硬膜外麻醉下行腹会阴联合切除、乙状结肠造口术，手术顺利，术中出血不多。病理报告为管状**状腺癌，Dukes C期，淋巴结5／11阳性，肿瘤侵及浆膜。术后第3天腹部人工**有排气，进半流质少量时无不适。第5天上午起床活动约15分钟，感觉良好；下午患者自感轻度腹胀，恶心，呕吐数次为少量胃内容物。查病人神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，BP12／8kPa，P110次／min，腹部微胀，肠鸣音微弱，其余无异常。心电图示窦性心动过速。腹部X线平片见小肠扩张，有液平面，提示为小肠梗阻征象。考虑患者可能有肠扭转。肠系膜血管病变，故于当晚急行剖腹探查。术中见腹内有淡黄色液体约1000ml，距屈氏韧带下20cm至回肠远端10cm处的小肠全部色泽灰暗，肠壁增厚水肿，并可见肠壁上有清亮液体外渗，肠壁对钳夹**无收缩反应，小肠系膜增厚水肿，可扪及肠系膜动脉搏动。静脉明显怒张、在其根部可扪到条索状硬物。经用热盐水外敷，肠系膜根部封闭等处理，肠壁色泽及张力未恢复。因病变范围广泛。患者情况差，不能耐受手术切除。故仅行近端空肠造口术。术后诊断为肠系膜上静脉血栓形成。患者于术后5小时即心跳、呼吸停止而死亡。介绍者意见：肠系膜上静脉血栓形成的原因：可发生于腹腔内感染、手术外伤、肝硬化、脾切除术后、恶性肿瘤、红细胞增多症、水电解质紊乱，血液浓缩及腹腔引流管压迫等情况，少部分患者原因不明。肠系膜上静脉血栓是一种病死率极高的危重急腹症。尤其发生在术后。本例为直肠癌术后，由于患者血液中存有促凝因子，使血液呈高凝低纤溶状态，故易于形成血栓。另外，肿瘤细胞栓塞小动静脉及毛细血管。在促凝血酶的作用下，使局部形成血凝块而破坏血管内皮细胞，最终也可导致血栓形成。手术创伤可能是其诱因。术后肠系膜上静脉血栓形成的诊治：术后早期肠系膜上静脉血栓形成的临床症状极不典型，加之术后肠道功能尚未完全恢复，故早期诊断比较困难。因此，对中年以上突发急剧不典型腹痛、腹胀、恶心、呕吐，或隐袭性腹痛突然加重，并很快进入休克的患者,若体检有腹胀、腹部压痛、肠鸣音消失、腹穿阳性时。应想到本病的可能。但需与术后急性胰腺炎、机械性肠梗阻、功能性肠麻痹及假性肠梗阻相鉴别。有条件的单位可行选择性腹腔动脉血管造影，有助于诊断。若无条件，对诊断尚不明确而又高度怀疑本病，经短期治疗观察无效者，应尽早行手术探查。术中应根据情况选择施术方法。如病变较早，肠缺血可恢复，应切开血管取出血栓，或行病变血管段切除直接吻合，以恢复血循环。如小肠坏死范围较大但病人情况允许，可行病变系膜及肠段切除术，切除范围要稍大于肉眼所见的病变范围。术后仍需应用肝素、右旋糖酐、**等药物进行抗凝治疗。
   点评：
  如何预防术后肠系膜血栓形成? 如何预防术后下肢深静脉血栓? 如何预防术后肺梗塞?
   预防术后血栓形成是外科界的一大难题，至今尚无切实可行的临床方案。
   病例十七(17) ：女，50岁，因痔核术后肛周红肿痛伴畏寒发热1周，昏迷18小时，于1991年入院。患者1周前因“痔核”曾在一个体诊所手术，术后返家未作任何处理，第二天感**部疼痛，但可忍受。第3天疼痛加剧并有红肿和畏寒。第4天患者家属返诊所复诊，取药（药名不详），回家内服，不见效。**红肿扩展至左大腿，高热，不思饮食，恐惧不安。早晨患者意识不清，次日凌晨急诊入我院门诊以痔核术后感染、脓毒败血症收入肛肠外科。检查：体温38.8℃，脉搏140次/min，呼吸40次/min，血压12/9kpa，意识不清。会**及左大腿内侧肿胀，青铜色。皮肤有许多充满暗红色液体水疱。肛旁创面有血性稀薄脓液流出，有恶臭，触及皮下有捻发音。血象：血红蛋白90.5g/L，白细胞135×109/L，中性90%，二氧化碳结合力15mmol/L，水疱液涂片找到 G+ 杆菌，诊断气性坏疽，毒血症。行坐骨直肠窝切开，放出大量气体及暗红色腐臭的脓液250ml，坏死组织灰土色，不出血。术中因病情变化，血压下降为6/4kpa，呼吸急促，中止手术。急返病房抢救。用氨苄青霉素4g、庆大霉素12万u静滴，每日2次，0.5%灭滴灵100ml，静滴，每8小时1次及激素等治疗。终因心肺功能衰竭死亡。介绍者意见：气性坏疽是由多种气性坏疽杆菌自伤口侵入机体所致的急性外科感染，以周身毒血症，局部有产气、水肿、坏死、恶臭为临床特征。会**气性坏疽首先是肛旁蜂窝组织炎，如不及时治疗，可累及大腿及臀部肌肉而致气性肌炎，最后死于中毒性休克及多种器官功能衰竭。会**气性坏疽的治疗原则：⑴一旦确诊，早期手术，充分切开浅、深筋膜，彻底清除坏死组织，消灭细菌培养基和厌氧环境。⑵联用大剂量广谱抗生素。⑶加强支持疗法，增强机体抵抗力。⑷及时纠正酸中毒及水电平衡失调，保持内环境稳定。⑸应用多价抗毒素血清提高疗效。会阴气性坏疽治疗的关键是预防，要加强医护人员的无菌操作意识，避免术后出血和血肿形成；术后嘱患者便后用1‰高锰酸钾溶液坐浴，并全身应用抗生素3～5天预防感染，每天换药1次，清洁创面，直至痊愈。
  点评：
   1、术后无记录、不说明风险是不少医生的误区和大意，发生事故时就是责任事故！
   2、近年的《抗生素使用指南》中明确了”气性坏疽的治疗原则”.：⑴ 住单间病房并实施床旁接触隔离；⑵ 尽早进行清创术，清除感染组织及坏死组织。取创口分泌物做需氧及厌氧培养。 必要时截肢。⑶ 早期足量应用抗厌氧菌药物，合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。宜用药物: 青霉素+ 克林霉素；可选药物: 多西环素，氯霉素，头孢曲松或红霉素。
   第六类 误诊和误治后死亡病例
  病例十八(18) ：男，56岁。因**肿物疼痛，伴便秘便血4天于1986年7月l日入院。有痔疮病史2年余，既往无其它病史。查：T37.2℃，P84次／分，BP100／70mmHg，痛苦病容，神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹软无压痛，肝脾未触及。KC位11点处有一荔枝核大暗紫色肿物，疼痛明显，诊断为血栓外痔。血色素10克％，白细胞5200／mm3，中性65％，淋巴30％，单核4％，酸性1％，出血时间 2 分钟，凝血时间 6分钟。治疗：入院当天下午局麻下行血栓外痔摘除术，手术顺利。术后第二天体温39℃，即给予抗感染及对症等处理，体温波动在39℃左右，先后于7月4日至7月9日3次复查血常规均未发现异常。但体温维持在39℃左右，患者乏力，**胀痛，检查**见创口表面瘀黑坏死，有恶臭味。触诊时发现双侧腹股沟淋巴结均有肿大。因考虑是否创口感染所致，故加大抗生素用量，改用庆大静滴，青链霉素肌肉注射，创口优素纱布湿敷，3天后**胀痛明显减轻，创口腐肉已除，体温下降维持在37.8℃左右。于7月17日复查血常规，血色素9克％，白细胞151 00／mm3, 中性2％，血片可见97％的幼稚细胞。请内科会诊于7月22日行骨髓穿刺涂片确诊为急性淋巴细胞性白血病。根据家属要求于7月26日转院治疗。经随访转院后19天死亡。
  点评：
   1、 是原有白血病还是术后发生白血病?
   2、“7月4日～7月9日3次血常规未发现异常”即是异常表现？
   3、“血栓”剥离术后出现发热、创面瘀黑坏死恶臭的特殊感染提示免疫力障碍。
   4、40-60%白血病患者初诊时即浅表淋巴结肿大.
   5、白血病的感染以口腔最多见，肺、肛周炎及肛周脓肿也常见，皮肤粘膜感染很少化脓，易形成蜂窝织炎。
   6、关于绿色瘤的问题：绿色瘤( Chlorma )是一种少见和特殊类型的白血病。绿色瘤呈淡绿色肿块，几乎都见于急性粒细胞白血病。偶尔肿瘤不呈绿色，称之为原粒细胞瘤。若组织暴露于空气中，绿色瘤很快转变为暗黄色。绿色瘤常见于儿童及青少年，可与急性白血病血象和骨髓象同时或先后出现，也可始终无白血病征象，后者称为非白血病性绿色瘤。一旦绿色瘤扩散或出现白血病征象时，治疗常很困难。绿色瘤和原粒细胞肉瘤可发生在皮肤和乳腺部位。非白血病性绿色瘤如能早期手术切除或局部放疗，可获得较长期缓解期。
   病例十九(19) ：女，54岁。因全腹持续性疼痛伴呕吐20小时而急诊入院。20小时前，患者突感全腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴有恶心，呕吐胃内容物4次，6小时后来本院就诊。门诊以“腹痛待查：肠梗阻”收住观察室，并给予胃肠减压、肥皂水灌肠、补液及抗感染等处理，但症状无缓解，且腹痛加剧而收住院。查体；T37.2℃，P140次／min，BP10／8kPa。卷屈位，全腹压痛及肌紧张，移动性浊音(十)。右下腹穿刺抽出淡黄色稀薄液体，初诊为弥漫腹膜炎，感染性休克。经扩容、纠酸，应用抗生素及血管活性药物治疗，6小时后，血压暂升至12／9kPa，即在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中发现腹腔内有2500ml黄色液体，呈粪臭味，有食物残渣及粪块，并见有肥皂泡沫。直肠腹膜反折上方l.0cm处前壁有一3.0cm长裂口，即予一期修补加乙状结肠造口。术后诊断为直肠自发性破裂。术后患者持续低血压，处于严重中毒性休克状态，经抢救无效，于术后l0小时死亡。介绍者意见：本例死亡原因为：1）、忽略了病史。患者有便秘史多年，本次腹痛前有用力排便史。由于对自发性直肠破裂没有充分的认识导致诊断不明，先予以抗休克治疗，失去了手术时机。2）、错误地用肥皂水灌肠，导致粪便污染扩散，造成致命性弥漫性腹膜炎。对诊断不明的腹痛，尤其有腹膜**征时应禁忌灌肠。如果当时不用肥皂水灌肠而尽早行剖腹探查术，患者可能转危为安。3）、出现弥漫性腹膜炎体征及感染性休克时，应边抗休克、边手术以尽早清除病灶，减少毒素吸收。该例入院时仅强调了抗休克，于入院后12小时才施行手术，由于延误了手术时机，致大量毒素进入体内，造成不可逆转的中毒性休克。
   点评：
  1、应先行X-ray腹平片，明确是否有穿孔?是否肠梗阻? 再予以治疗的后果可能就不同了。
  2、怎样区别穿孔不是灌肠所致？举证很困难。因此，我们的每个治疗方案应多考虑其风险。
  病例二十(20) ：女，64岁，因“内痔”行CO2激光治疗后大出血急诊入院。行直肠指诊时又涌出鲜血并发现**流血较多，距肛缘5cm直肠壁有一洞隙与**相通，食指可通过，洞隙周边组织僵硬，凹凸不平，在窥器直视下见洞隙边缘多处喷血。诊为直肠癌并发**瘘、急性出血性休克。紧急输液、输血，直视下缝扎瘘口并用止血海绵及纱布填塞压迫直肠、**壁，均未成功，***lh死于大出血。病理报告为直肠癌，癌肿侵及**壁层。介绍者意见：本例粘液性血便数年，特别是近年来患者常伴有排便困难及便条变细，曾就诊数次，均忽略了直肠指诊，将直肠癌长期误诊为内痔。由于误诊，对癌组织实施激光切割过深，致使癌组织焦化、脱落，直肠**穿孔成瘘，血管破裂致出血死亡，应引以为戒。
  点评：
  1、肛肠科医生不应该发生如此事故。
   2，还有其他的止血方法吗？
  病例二十一(21)：男，21岁，发热伴肛周疼痛10d，体温39.8℃，**左侧有一8cm×6cm肿块，色红质韧。诊为肛周脓肿，行脓肿切开，引流出60ml脓血。术后3d刀口仍渗血不止，高热不退。查体：T40.0℃，P104次／min，R30次／min，BP16／10kPa，精神不振，四肢散在出血点，舌尖有一黄豆大小血泡，淋巴结未触及，胸骨压痛，双肺(一)，心律110次／min，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。肛周见一6cm×5cm包块，质韧，压痛，创口渗血。血常规：白细胞3.6X109/L，血红蛋白85g／L，红细胞2.9X1012／L,血小板30X109／L，中性粒细胞0.53，淋巴细胞0.47；尿隐血(十)，尿蛋白(+)，颗粒管型2个／低倍镜；血沉112mm／h．骨髓穿刺见：骨髓增生减低，浆细胞明显异常，原始浆细胞0.03，幼浆细胞0.18，见到骨髓瘤细胞，粒红两系受抑，全片未见巨核细胞。诊断为多发性骨髓瘤。穿刺术后第3天治疗无效死亡。介绍者意见：多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，多发生在50～60岁，40岁以前少见，临床主要表现为贫血，骨痛，肾功能不全，出血，关节疼痛。髓外多侵及肝脾、淋巴结合肾脏，胃肠道侵及较少见，易发生感染。确诊需依据骨髓穿刺结果。此患者误诊主要原因：(1)满足已有的诊断，未认真查体。患者术前就有四肢散在出血点，结合高热病史应考虑到血液系统疾病。(2)高热患者术前未进行常规的血液系统检查。(3)患者为青年，不属于发病高峰期，且以肛周脓肿为首发症状，为多发性骨髓瘤少见的感染部位，为诊断增加了困难。
  点评：
  1、诊断“肛周脓肿”应与相关疾病鉴别和作必要的检查（B超、CT、BRT）
  2、“满足专科的诊断，忽视全身检查”是肛肠科医生的硬伤。
  病例二十二(22)：男，72岁。下腹部疼痛伴呕吐2h入院。初起上腹部疼痛，约1h后转移至右下腹痛痛。体检：腹肌稍紧，右下腹压痛，反跳痛（++），左下腹无压痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，血WBC5.8×109 /L，N0.88。腹部透视、B超均未见明显异常。既往有肺结核病史10年余，近期无症状。诊断：⑴腹痛原因待查，疑为阑尾炎；⑵局限性腹膜炎，急诊剖腹探查。术中见腹腔内少量积液，阑尾轻度充血、水肿；乙状结肠中段一横形裂口，约3cm，肠壁裂口整齐，血供良好，内有干燥粪便，外被下移的大网膜覆盖，牵拉大网膜后大量粪便溢出。上、下肠管探查未发现明显病变。小肠中段约4cm×2cm肠管和 4cm×6cm的小肠系膜挫伤，血供良好。术后5d患者排气排便，但因低蛋白血症，并发哮喘、呼吸衰竭，经抢救无效死亡。介绍者意见：根据术中情况判断，患者大量干硬粪便积存于乙状结肠内，外伤暴力所致穿孔，追问病史，1周前曾跌跤。穿孔后有大量网膜覆盖，粪便未进入腹腔，同时，患者年老，腹膜神经不敏感，故左下腹症状不明显。单纯乙状结肠穿孔在临床不多见，对于老年便秘患者，出现右下腹痛痛，排除其它应反复追问病史，以便确诊。
  点评：
   1、由此可见便秘患者体检也应轻柔，谨防肠穿孔。
  病例二十三(23) ：男，70岁。因突发心悸呼吸困难2h入院。心电图提示：广泛性左室前壁陈旧性心肌梗塞。查体：端坐呼吸，36次／min，口唇青紫，咯粉红色泡沫样痰。心界扩大，心尖搏动弥散，心律130次／min，心尖部闻及三级收缩期杂音。按急性心衰对症处理。当晚10时，自诉腹痛加剧。检查腹部软，全腹轻压痛。次晨，患者吐出暗红色混浊液体。体检：板状腹，腹部移动性浊音，肠鸣音消失。腹腔穿刺抽得2ml血性不凝液体。以绞窄性肠梗阻剖腹探查。术中见腹腔内有血性游离液约1000ml，屈氏韧带以下全部小肠及部分升结肠肠管呈紫黑色，肠系膜上动脉主干呈硬索条状改变，支配小肠与升结肠的动脉全无搏动，经抢救无效死亡。病理报告，肠系膜上动脉血栓栓塞，小肠及结肠坏死。介绍者意见：老年急性缺血性肠坏死，术前诊断一般比较困难。故对60岁以上患者，若突然发生急性腹痛，有血性呕吐物或血便，脉细速，血压下降，全腹压痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺有血性渗液者，应疑有急性缺血性肠坏死的可能。如患者有心内膜炎，心房纤颤，糖尿病坏疽，肝硬化，血液病或急性阑尾炎等发生栓塞或形成血栓可能的病变时，诊断更可确定。本例是左心室壁附壁血栓脱落，栓塞于肠系膜上动脉主干，造成小肠及右半结肠广泛缺血坏死，经手术探查，但为时已晚。可见误诊、误治是该病病死率高重要原因。及时手术，是治疗本病的主要方法。术后继续治疗原有的心血管疾病，使用活血化瘀，扩张血管，抗凝解痉的中西医结合疗法是十分必要的。
  点评：
  1、“当晚10时，自诉腹痛加剧，次晨，患者吐出暗红色混浊液体”，当然为时已晚！
   2、当出现与第一诊断不符的情况，且症状难以解释时，应特别重视并小心处理。
  病例二十四(24)：男，57岁。于1983年9月6日因患胃窦部癌入本院治疗，本月13日在连续硬膜外麻醉下行胃癌根治术，术后将切除胃组织送病检证实为胃窦部腺癌。83年10月4日痊愈出院，术后在南湖肿瘤医院化疗一疗程，一般情况好。术后四个半月感腹部隐痛，每日大便2～3次为稀糊状不成形粪便，尚能忍受，门诊对症处理，入院前明显消瘦。84年4月22日感腹痛明显加重，在外院就诊拍腹部平片检查，有不全肠梗阻。经输液，抗感染对症处理一周，症状不减来我院急诊，以胃癌术后不全肠梗阻收入院治疗，经抗感染，输液等对症处理病情不见好转且腹痛加重，体检全腹腹肌中度紧张，反跳痛明显，肠鸣音亢进，胸腹部透视双膈下游离气体。诊断：腹腔空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎。急诊剖腹探查，打开腹膜逐一探查腹腔脏器未发现癌性转移灶。小肠距回盲部60cm处至升结肠有片状阶段性坏死穿孔灶，肠管粘膜中断呈树枝状，病变环形发展，全部肠管充血水肿。切除坏死穿孔肠管二段约40cm，端端吻合。术后将切除组织全部送病检，经本院病理科及湖北医学院附二院病理科证实为克隆氏病。虽经抗感染、输血输液等支持疗法对症处理，因术后发生肠瘘，低蛋白血症，腹腔感染败血症长期卧床不起并发坠积性肺炎合并心衰术后91天死亡。介绍者意见：1、发病后没有认真详细询问病史及检查，以为有胃窦部癌手术史，盲目做出胃癌术后肠转移的错误诊断。2、对克隆氏病的认识不足，患者慢性发病，腹痛腹泻二月余，每日大便2～3次，不成形，且消瘦，不全肠梗阻等典型克隆氏病临床症状没有引起足够的重视。3、发病时既考虑到胃癌术后肠转移，应做相应检查，如消化道钡剂造影，纤维胃镜检查可了解消化道有否肿瘤复发，疑有肠转移可做钡剂灌肠，纤维结肠镜检查亦可明确诊断，同样对克隆氏病是一种重要的检查手段。
  病例二十五(25) ：男，60岁。因左下腹痛痛，发热3个月，间断性便血18天于1985年2月8日入院。3个月前，自觉左下腹痛痛，呈钝痛，无放射，伴腹胀，发热、盗汗。在本乡给抗痨药物治疗无效。间断性便血，最大量为500ml。1个月来出现尿急尿频。门诊以“下消化道出血原因待查”收入院。查T38．9c，P120次／分，R24次／分，BP130／90mmHg。发育正常，营养欠佳，贫血貌，全身表浅淋巴结无肿大，皮肤巩膜无黄染，心肺正常，左下腹有压痛，未扪及肿块，肝脾未扪及。直肠指检(—)。化验：血红蛋白9.5％，白细胞10800／mm3，中性粒细胞80％，淋巴细胞20％，尿常规(—)。入院后做乙状结肠镜检查，进镜30cm顺利。直肠乙状结肠粘膜正常，未见肿块及出血点。2月15日晨突感全腹痛痛难忍。查体见全腹压痛，反跳痛，肌紧张明显。即刻胸腹透视，右膈下见游离气体。诊为“结肠癌穿孔致腹膜炎”。急症剖腹探查，术中发现在降结肠与乙状结肠交界处有约7×8×8cm3大小之肿物，并侵及膀胱底部，表面凹凸不平，质地坚实，组织脆，距膀胱底部1cm肿瘤处可见直径约0.5cm大小之穿孔，有黄色粪便外溢，周围有脓性渗液约100ml，所属肠系膜淋巴结肿大行姑息手术，取肿物及肿大淋巴结送病理。术后患者高热不退，全身衰竭，手术后第五天自动出院。病理诊断：结肠低分化平滑肌肉瘤累及浆膜层，伴肠系膜淋巴结转移。介绍者意见：结肠平滑肌肉瘤临床较少见。因本病缺乏特异性，临床上发生漏诊和误诊较多，钡灌肠、内窥镜，B型超声及CT检查对诊断有帮助，对疑为此肿瘤而部分检查又不太支持时应尽早剖腹探查，以便及时诊断和及早治疗。由于本例依据不足加之对该病缺乏认识，盲目保守治疗，等待钡灌肠检查，以致肿物穿孔腹膜炎出现才急症手术，致病情延误，抢救失败，应引以为戒。
  点评：
  1、抗痨治疗一定要有足够的证据。
   2、乙状结肠镜检查的结果不能解释下消化道出血的原因，应积极地探求病变是否在乙状结肠以上。
  病例二十六(26) ：男，20岁。因间歇性发热7个月，加重2个月入院。内科曾拟诊为胶原性疾病、淋巴瘤、恶性网状细胞瘤、结核病，变异性亚急性败血症等经多种治疗无效，激素治疗可暂稍缓解。于住院第36天突然便血一次，内有血凝块约200ml，急行纤维结肠镜检查，发现距**50~60cm处有多个无蒂息肉，如黄豆及蚕豆样大，呈桑椹样，苍白，脆而易出血，即取活检。活检后3天出现腹痛，脐周压痛。行钡灌肠检查，发现横结肠近肝曲有一长约5cm狭窄段，考虑为恶性病变。检查后2天出现急性腹膜炎表现，腹部透视可见膈下游离气体，即转我科急诊行剖腹探查。术中可见腹腔有淡黄色混有粪渣之液体约1500ml，吸出后，见横结肠近脾曲处有一直径约5cm肿块，质硬，表面呈结节状，于胃结肠韧带处有一直径约1cm穿孔，乙状结肠中段、距**约40cm处有一直径0.6cm穿孔，降结肠区、乙状结肠系膜有数个黄豆至指尖大淋巴结。行左半结肠切除、横结肠造瘘、腹腔引流术。病理报告为横结肠腺泡状横纹肌肉瘤并溃疡形成，溃疡底部急性穿孔与大网膜粘连。患者术后因感染、败血症、衰竭而死亡。介绍者意见：横纹肌肉瘤是较常见而恶性程度较高的肿瘤，由各种不同程度的未分化横纹肌细胞组成。根据肿瘤的形态和临床特点分为多型性横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤和胚胎性横纹肌肉瘤三型。腺泡状横纹肌肉瘤恶性程度高，主要由未分化的园形、梭形细胞构成，酷似胚胎早期的横纹肌组织。大多发生于10~20岁的青少年，以四肢最多见，尤其臂、股部和手足，其次为躯干、头颈、会阴及直肠周围肌肉，发生于大肠者极罕见。本型肿瘤发展快，预后差、病死率高，患者常死于广泛转移。其治疗多采用手术加抗肿瘤药物。

  点评：
  1、为什么住院36天未对疾病作出诊断？为什么待大便出血200ml后才做肠镜检查？是否作过大便潜血试验？
  2、肠镜未发现狭窄和横结肠肿物？肠镜并活检后又做钡灌肠检查，是否合理？
  3、没有肿块的地方但发生了穿孔，它与钡灌肠检查有何联系？
  第七类 漏诊后死亡病例
  病例二十七(27) ：女，34岁。因脓血便3月余，于1991年2月入院。检体：消瘦。肛诊示距肛口3cm处触及一3×4cm菜花状新生物，占肠周径4/5。病理确诊为肛管直肠腺癌。入院后，即在硬膜外麻醉下行腹会阴直肠癌根治切除，会阴造口**重建术。术后第2天患者出现昏睡，呼吸深快，无酮味，血压8／5kPa，多尿。检查会阴结肠造口肠管无坏死征象。血常规Hb135g／L，WBC29.5×109/L，N90％。诊断为感染性休克，中毒性脑病。晚7时体温达40.5℃。再次复查见会阴造口重建**肠粘膜坏死。急行坏死肠管切除，左下腹结肠造瘘。术后12小时查血糖为70mmol/l。尿糖(十十十)，酮体(十)，血K+4．8mmoL／l，Na+168mmol／L，血Cl－100mmol/l。因高血糖危象，心跳呼吸停止而死亡。介绍者意见：高血糖危象多发生于隐性糖尿病患者，手术、创伤、感染或药物均可诱发。其诊断标准为：(1)血糖超过33.3mmol／L；(2)血浆渗透压超过330mosm／L，血Na+超过145mmol/l；(3)缺乏明显酮症：(4)进行性意识障碍，甚至昏迷。本例术后36小时出现高血糖危象。当时误诊为感染性休克、中毒性脑病，直到术后72小时查血糖、尿糖方被确认。因此对术后出现脱水、尿多、血压下降、进行性意识障碍、昏迷者，都应想到本病的可能。对术后出现肠粘膜进行性坏死者，应高度警惕为隐性糖尿病，并及时进行血糖、尿糖检查。
点评：
   1、术前血糖等肝肾功能检查应成为肛肠病诊疗的常规检查。

  第八类 其他原因死亡病例
  病例二十八(28) ：女，56岁。因便秘用力排便出现突然剧烈腹痛而入院。查体：T38C，P120次／min，BP11／9kPa。腹膨隆，全腹有压痛，肌紧张，移动性浊音存在。白细胞18.2X109／L。诊断为弥漫性腹膜炎，中毒性休克。急诊手术见乙状结肠前壁右侧有一8cm×4cm纵形穿孔，整个腹腔被大量粪便污染。病理组织学检查：穿孔周围肠壁组织肌层缺损，肌层缺损处为疏松结缔组织。术后死于中毒性休克。介绍者意见：1962年Michael收集39例自发性肠穿孔病人，其中大肠穿孔36例，穿孔部位在乙状结肠21例，直肠与乙状结肠交界处10例，直肠4例，横结肠1例。1986年王金重报告自发性大肠穿孔7例，穿孔部位在直肠1例，乙状结肠2例，直肠与乙状结肠交界处4例。由此可见，乙状结肠易发生穿孔。其穿孔机制目前尚不十分清楚。Brearley指出，梗塞于大肠内的坚硬粪块，可致该处肠壁缺血、坏死、穿孔。Birbis认为用力排便或粪便堆积于大肠内，使肠壁浆肌层明显变薄，也会导致穿孔。Michael认为此病多发生在老年人，多伴有长期习惯性便秘史，排便时过度用力而致结肠穿孔。本例病理组织学检查也证明肠壁组织肌层缺损。综上所述，自发性大肠穿孔与习惯性便秘，用力排便有一定关系。
  点评：
   如何预防便秘病人出现肠穿孔？
  便秘病人出现大量的粪块梗塞直肠时，不宜使用过量的液体灌肠。

d****g

强烈的支持!这样的贴子太好了

d****g

详细看完后基本不敢做手术了:L

z***t

非常感谢楼主的提供，学习了:handshake

D****m

家 父 常 說 ：
醫 生 做 肛 腸 手 術
似 冷 兵 器 時 代
獵 人 上 山 打 虎

D****m

原帖由 defeng 于 2008-10-19 23:23 发表

                               
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详细看完后基本不敢做手术了:L

把 一 切 可 能 的 風 險 寫 上 去
醫 患 雙 方 簽 署 知 情 同 意 書

5****7

一定要小心啊！不怕一万怕万一！

新*

荣主任的文章，好。下次当面请教。

美**限

有感于“薄冰”

   
      用“如履薄冰”来比喻医疗执业，非常贴切。医疗风险有如薄冰，医者趟在上面行走，一不小心就会掉进冰窟窿。且不讲有医疗过失一说，即便是全无过失，一切医疗行为都是依法依理，中规中矩，也还是有万一的可能。我们只有时时想到自己是踩在薄冰之上，小心防范，正确应对，才可能把掉进冰窟窿的几率降至最低限度。本帖所列病例以及所作的点评，对我们肛肠科医生有极大的警示作用。然而，这些还远非全部，…..只有没想到的事情，决无不可能发生的事情。

[ 本帖最后由 美丽极限 于 2008-10-22 07:48 编辑 ]

j****g

受益匪浅:victory: :victory:

w****4

确实不错！！学习了

g****3

好帖!强顶

阿*

东宝 ，现在在哪呢？西安肛肠医院

z****q

”如履薄冰“真的是说得很好，也形容得非常切合实际。在这个医患关系不是很和谐的时代，在这个高风险职业的岗位，我们唯一能做的就是尽心尽责，合法遵规。做到有理可行，有据可依。也只有这样，我们的职业风险才能够降到最低！

张****w

教训深刻呀!

s****e

提醒得好！向东宝学习！向东宝致敬！多为肛肠版的繁荣做点实事，大家会感谢你的！

2****3

谢谢分享

l****n

谢谢   学习了

李*琢

原帖由 zzssqq 于 2008-10-25 10:05 发表

                               
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”如履薄冰“真的是说得很好，也形容得非常切合实际。在这个医患关系不是很和谐的时代，在这个高风险职业的岗位，我们唯一能做的就是尽心尽责，合法遵规。做到有理可行，有据可依。也只有这样，我们的职业风险才能够 ...

我也同意这样的说法。

t****g

看了，{MOD}！

永****鹰

看了以上的病例，我们还敢做手术吗？

四*生

支持 学习 小心 再小心

梅**竹

如履薄冰！！！:handshake

小**刀

好帖，支持

l****j

受益匪浅

张*刚

好帖，支持

大*

“如履薄冰”说得好，那我们在工作中更要小心！

黎*明

学习了~~

仁**心

支持，好帖子！这些病例都很经典，想起一句名言—“宁给一寸金，不说一句话”！

j****h

学习学习 有助身体健康:) :)