急性中毒救治的临床思路

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急性中毒救治的临床思路
临床思维要点
1.大部分急性中毒的患者可以由病史和周围环境的观察而获得。无症状的急性中毒可以是非常严重的中毒。对于病人所提供的中毒药物的种类和数量必须小心地加以判断。
2.35岁以下病人不明原因昏迷，急性中毒是最常见原因之一。
3.急性中毒过程可诱发或伴随其他疾病过程的出现，后者有些可能是致命的，如急性心肌梗死或脑血管意外等。若是中毒的病史不明确或昏迷的程度在12h内并未有明显的进步时，必须怀疑有器质性脑病变的可能性。
4.常规的血液和生化检查对于急性中毒的诊断帮助很小。胃液和尿液的分析往往比血液的检查更具诊断价值。
5.急性中毒的治疗应总是以对症、维持生命体征稳定治疗为优先考虑的问题，并是治疗中的主线。
6.任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。急性中毒的特异性治疗是整个治疗的基础，有可能决定着中毒患者病情的发生和发展。
三、临床诊疗思路
疑似中毒患者来诊后，医生应在短时间内根据病史、查体和临床发现的特异性中毒综合征，做到对以下问题心中有数：哪一类毒物，病情严重程度及主要并发症。
1.中毒的急救程序
（1）维护生命、保持生命体征的平稳
　　（2）尽快明确毒物及其进入途径、进入量，并迅速切断毒物源、设法清除已停留于机体而尚未吸收的毒物、收集必要的毒物标本备查。
　　（3）迅速消除威胁生命的毒效应。
　　（4）及时正确使用特效解毒治疗。
　　（5）综合治疗，对症处理，防止可能出现的并发症。
　　（6）警惕迟发毒效应，并作早期处理。
根据病情具体情况具体对待随机应变不拘泥陈规
2.患者急救评估
（1）中毒病史
•中毒病史的采集应明确以下几点：
  •谁中毒？有大批中毒患者时，应排除非中毒者。
 •何种毒物中毒？一种或多种，有无“增毒”现象。
  •何时中毒？任何中毒？经何处理？治疗措施、药物、剂量及对治疗的反应。
在下列情况时应考虑中毒的可能：不明原因的多系统损害。难以解释的精神改变。外伤，特别是青年人难以解释的摔伤。年轻患者不明原因的心律失常或胸痛。不明原因的抽搐。不明原因的代谢性酸中毒。火场救下来的患者或与毒物接触出现临床症状。儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其他怪异行为。
（2）过去病史
有无慢性病，尤其是心肺疾病，精神病等。
3.临床要点
某些毒物能使机体不同器官、系统产生特异性改变，从而对中毒病原学提供诊断依据。
（1）呼吸：①呼吸减慢或通气不足：镇静安眠药类，**类，一氧化碳、酒精和***中毒的晚期。②呼吸加快或通气过度：中枢**，拟交感胺类、***，氨茶碱，{MOD}、一氧化碳、酒精和***中毒早期，可引起缺氧或代谢性酸中毒的毒物，如乙酰水杨酸类。
（2）肺水肿：有机磷农药，一氧化碳，**性气体，**，**，水杨酸类，某些镇静安眠药。
（3）心律：①心动过缓：镇静安眠药类，**类，洋地黄类，抗心律失常药，有机磷农药、汽油。②心动过速：{MOD}，**，拟交感胺类，抗胆碱药，抗组织胺类，三环类抑郁剂，水杨酸，氨茶碱，抗心律失常药。
（4）血压：①血压下降：镇静安眠药类，**类，抗精神病药，三环类抗抑郁剂，氨茶碱，乙醇，亚硝酸盐。②血压升高：拟交感胺类，{MOD}，**，抗胆碱药，单胺氧化酶抑制，减肥药。
（5）体温：①过高温：拟交感胺类，{MOD}，**，水杨酸类，抗胆碱药，三环类抗抑郁剂。②过低温（２４－３２℃）镇静安眠药类，**类，吩噻嗪类，乙醇，一氧化碳，***中毒，低血糖。
（6）眼征：①瞳孔缩小：**类，吩噻嗪类，有机磷农药，镇静安眠药。②瞳孔扩大：拟交感药、抗胆碱药，抗组胺类，三环类抗抑郁剂，{MOD}，氨基导眠能。眼球震颤：苯妥英钠，多种镇静安眠药，乙醇。③眼肌麻痹：肉毒杆菌中毒。视神经炎：甲醇中毒。
（7）肌张力改变 增高见于**、抗精神病药、***中毒；弛缓见于镇静安眠药类，**类中毒；肌束抽动见于有机磷农药、锂盐中毒；肌颤见于**、乙醇、烟碱、锂盐中毒，戒断症状。
（8）癫痫样发作 见于中枢**、{MOD}、三环类抗抑郁剂、**、异烟肼、吩噻嗪类、氨茶碱、***、有机磷农药、***中毒。
（9）锥体外系反应 见于吩噻嗪类、氟**醇、三氟拉嗪、胃复安中毒o
（10）抗胆碱毒性综合征 谵妄、幻视、躁动、精神紊乱、面红、少汗、口干、瞳孔扩大伴光反射减弱或消失、心动过速、肠鸣音消失、尿潴留。见于颠茄类生物碱、人工合成抗胆碱药以及具有抗胆碱活性的其他药物(如抗组胺药、吩噻嗪类、三环类抗抑郁剂)中毒。
（11）胆碱能危象 昏迷、瞳孔缩小、皮肤苍白、大汗淋漓、流涎、肺水肿、心动过缓、腹痛腹泻、尿失禁。见于胆碱酯酶抑制剂(有机磷农药、毒扁豆碱)，毒蕈碱及拟胆碱药(毛果云香碱)中毒。
（12）拟交感毒性综合征 精神紊乱、定向力障碍、狂躁、多汗、瞳孔扩大光反射存在、血压极度升高、心动过速、心律失常。见于**、**、茶碱、**、{MOD}、单胺氧化酶抑制剂、减肥药中毒。
（13）**类毒性综合征　昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小。见于麻醉镇痛剂中毒。
（14）高铁血红蛋白血症　全身皮肤、黏膜紫绀，低血压。见于亚硝酸盐、苯胺、非那西丁中毒。
某些毒物可引起特定靶器官损害如中毒性肝炎、急性肾功能衰竭、肺纤维化、视神经炎、再生障碍性贫血等，可以此为线索识别有关毒物。
4.并发症
不论能否作出中毒的病因学诊断，均应通过全身评估，识别出生命器官系统的主要并发症并立即开始治疗。注意可能存在的合并症，如头颅外伤、内出血、低血糖、急性胰腺炎。
（1）中毒患者最常见的致死原因是呼吸衰竭。常见气道受阻、呼吸抑制或呼吸停止、支气管痉挛、非心源性肺水肿、吸入性肺炎等。亦可发生**S。
（2）心血管系统的常见表现是低血压，其主要原因有外周血管扩张，直接心肌抑制及血容量不足。亦可见高血压危象及心律失常，后者主要原因是直接心脏毒性，亦可继发于缺氧、低钾和酸中毒，往往快速型和传导异常并存，如扭转型室速、QT间期延长。
（3）神经系统的常见表现是意识障碍，如嗜睡、浅或深昏迷，后者常伴呼吸循环抑制(所有昏迷而无定位征者均应考虑中毒的可能，但应除外低血糖、脑外伤)。精神症状有谵妄、狂躁、幻觉、定向力障褥。反复癫痫样发作可引起呼吸抑制或心跳骤停，亦可导致过高温，代谢性酸中毒，肌红蛋白尿性肾功衰竭。
（4）代谢紊乱可见代谢性酸中毒，常伴阴离子隙增高；直接引起代谢性酸中毒的药物有醇类、水杨酸、副醛；间接引起代谢性酸中毒的原因很多，如反复癫痫样发作（异烟肼、三环抗抑郁剂等)、休克(**类)、缺氧(一氧化碳、***等)。
有些毒物的严重毒性可延迟数小时或数日出现，如扑热息痛、毒菌的肝损害、四氯化碳的肝肺损害、百草枯的肺纤维化、甲醇的失明、铊的神经毒性等。
5.急性中毒诊断中应注意的问题
（1）意识变化的意义
大部分急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步，但是**类中毒的病人则需较长的恢复时间(24～36h)，甚至在恢复前会有昏迷加重的可能，因此在住院后12h内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其他引起昏迷的可能。若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大，单侧神经缺失等出现时，就必须考虑脑内病变的可能性.
若是临床症状上有非急性中毒的怀疑时，必须采取以下各种步骤：①重新和病人家属面谈和询问病史。②重新对病人进行理学检查，并特别注重在神经系统方面，包括眼底镜，检查是否有视**水肿或者是玻璃体下出血，但是有时病人存在中心性白内障，瞳孔细小，则眼底并不容易检查，因此须仔细小心的看眼底，不应使用散瞳剂，因为这样会使得临床医师不易判断此时瞳孔大小所代表的意义。梭查头皮尤其是颞窝部，若有单侧肿胀存在时就必须考虑有颅骨骨折或是硬脑膜外出血的可能。③头颅放射学检查，可排除颅部骨折，若是有松果体移位存在就可能存有脑内压增加的可能性。有时少数情形下会有发现动静脉接管钙化存在，那么就应考虑可能是由于蛛网膜下腔出血导致的昏迷。④将病人的尿液和血液送实验室做药物定量。⑤在做完以上各项措施后重新评估是否须做更进一步的检查，并请神经内科或神经外科会诊。
（2）中毒相关性心脏停搏的特征
中毒引起的心脏停搏相对少见，但通常预后较差，中年男性发病率最高。发病最初的心律是决定患者能否长期生存的最主要因素，其影响比毒物种类大。{MOD}或三环类抗抑郁药物中毒引起的室颤或室速不常见，但预后较好。一氧化碳中毒引起的心脏停搏预后最差。
6.处理原则
（1）中毒的早期处理：维护生命体征；现场急救，迅速切除毒源 脱落中毒现场，保持良好通风；清除体表污染；对毒蛇咬伤限制活动；急救的同时尽力鉴别毒物；根据症状与体征鉴别未知类型的毒物。
（2）皮肤、粘膜和眼内污染毒物的清除：大量流水；催吐；洗胃。
（3）促进已吸收的毒物排出利尿：适用于磺胺类、溴化物、水杨酸、苯**、醇类。吸氧。血液净化(continuous blood purification)血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）、血浆置换（PE)、血浆灌流（PP）腹透（PD）及换血。但这些方法究竟其效果如何，并无一个可信赖的评估法。目前已有滥用强迫性利尿法，甚至导致死亡的趋势。其实某些毒性较小的药物中毒，或是有理想解毒剂可以利用的药物中毒时，根本没有使用强迫性利尿的必要。
（4）中毒的进一步处理：一般解毒剂。特殊解毒剂：解毒特异 种类繁多 效能较高种类； 金属中毒螯合剂、CHE复能剂、氟中毒解毒剂、***中毒解毒剂、高铁血红蛋白还原剂等；使用要点：剂量适当、又急又稳、抓紧时机、早期使用。
（5）对症治疗：应急期：昏迷、中枢抑制、抽搐、脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、休克、心律失常、消化道出血、急性肝损害或过高热等。恢复期：水电解质平衡、酸碱平衡、营养支持、防止感染。
（6）防止迟发毒作用

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是复合药物中毒吗  抢救措施到位吗 在救治过程中要反复提醒

z****0

谢谢分享，学习

z****0

很实用     赞一个