急性心梗的并发症

平**3

患者李德君，女，66岁，于2004-12-14日8时45分入我院急诊科，曾有意识丧失几分钟，急查心电图示：室性心律，30-40次/分，急性下壁和后壁心肌梗塞。血压60/40 mmHg,给予尿激酶100万u溶栓治疗，两小时内出现再灌注心律失常，给予对症治疗后好转。血压一直是80/50——90/60mmHg，为进一步治疗于15日下午转入内科，当时诊断：1急性心肌梗塞，2、心源性休克，心功能4级。患者既往有SLE30年，长期服用强地松10mg.发现血压高6个月，无糖尿病病史。
   入科时心律102-110次‘分，血压90/60，呼吸28-30，双肺呼吸音清，双下肺低垂部位可闻及细湿啰音。心前区未闻及病理性杂音，给予硝酸甘油持续静点，另一组通道是极化液和血塞通，抗生素之类。另外低分子肝素钙4000IU，IH，Q12H，因为输液速度的限制，平均每天的进水量为1500ML，到心梗溶栓后第二天，即12-16，患者出现咯血，当时心电监护上（包括心律，呼吸，血压）未见异常，双肺呼吸音清，少量细湿啰音。查凝血四项偏高，停用低分子肝素钙。第三天，患者出现呼吸困难，双肺可闻及啸鸣音，考虑心源性哮喘，给予速尿20MG后好转，因血压低一直未给予ACEI类制剂及倍他乐克及钙离子拮抗剂。于12-18第四天，调整用药，头孢哌酮6.0（生理盐40），左氧0.6(5%糖水250）、极化液（250），冠心宁（5%葡萄糖250），硝酸甘油10mg（250，5%葡萄糖），1、6二磷酸果糖5.0，总进液量1000ml,倍他乐克12.5mg,Bid,螺内酯20mg,tid,阿普佐伦2p,bid,阿司匹林100mg,Qd,噻氯匹定0.25Qd,消心痛10mg,tid.基本上每天出入量平衡。
  情况一直较稳定，双肺呼吸音清，心律70-80，未闻及病理性杂音。血压110/80——90/60，第10天开始出现一过性胸骨下疼痛，含服消心痛及速效救心丸10分钟可缓解，心电图发作时可显示：2，3,AVF、V6、V7 ST段明显上抬，V1-4下移。不发作时基线均回至正常。于第13天发作时可闻及病理性3级杂音，（当时考虑**肌功能不全），疼痛缓解时杂音2级。第14天时心电图显示二度1型房室传导阻滞，查心肌酶谱LDH偏高，余正常，电解质正常。改倍他乐克为6.25mg,bid.因已二周，停用极化液和抗生素，停用硝酸甘油，改为消心痛15mg,q6h,加用参附（250ml,5%葡萄糖）。
于第14天晚上出现心衰，第15日心电图未再出现房室传导阻滞，16日（即今天）早上，心律90，血压90/60，呼吸30-38，心电监护上可见心律有时降至50，3秒钟后即上升至90，患者未诉心慌，胸闷。于11AM时心律降至50，持续约10秒，患者仍未诉不适，查心电图示：窦性心动过缓，窦房传导阻滞，房室传导阻滞。患者出现心慌，胸闷，呼吸困难，给予消心痛含服后可缓解。现倍他乐克改为6.25mg,qd.仍时常有上述情况发生。目前处置，一组异丙肾上腺素随时待用，消心痛持续静点，随血压调节。患者一直血压偏低。
请问各位处置中是否出现什么问题？还是因为个人因素，体质太差。
在我印象中，只要不是大面积的前壁心梗，应该不会有很大危险。而为什么这个病号，基本上什么并发症都出来了。

平**3

患者目前心功能4级，一直卧床。本来拟定是待心梗恢复后，能耐受是行心脏B超及冠造检查，但现在看来似乎不行了。因为心功能太差，估计不能耐受，家人也不同意行安装心脏起搏器治疗。

遗*

很有意思的一个病例，将对你终生受益。我觉得治疗比较合理，或许是这个病人病太多了吧。很遗憾我没有搞循环内科，不然我可能给你一些建议

s****6

考虑：“病态窦房结综合症？”，建议作动态心电图进一步确诊类型，如确诊“病态窦房结综合症？”，强烈支持说服病人安装心脏起搏器！

s****6

[ 概述 ]  
病态窦房结综合征是窦房结及其周围组织病变，造成起搏及／或冲动传出障碍引起的一系列临床表现。虽然任何年龄均可发生，但多见于老年人。常见于特发性退行性硬化、冠心病、急慢性炎症、心肌病及手术后创伤，个别为家族性。主要表现为窦房结及其周围组织的变性、坏死、纤维化或脂肪化，退行性硬化，淀粉样变，甚至钙化，导致起搏及／或传导功能障碍而引起一系列心律失常的临床症状。
病窦常由于窦房结及其周围组织退行性病变或纤维化所致，应积极查找病因，对症处理，对心律过于缓慢者可安置人工心脏起搏器以维持正常生活及工作。
  
[ 症状体症 ]  
1.严重而持久的窦性心动过缓：为此征的最早表现，不管白天晚上、饭前饭后或活动前后，心律始终缓慢，约占病窦征的７０－８０％。 2.窦性静止：可出现由于窦性静止所造成长Ｐ－Ｐ间期，且与基本Ｐ－Ｐ间期之间无倍数关系。 3.窦房传导阻滞：体表心电图仅可显示莫氏Ⅰ型或Ⅱ型窦房阻滞。 4.慢－快综合征：在以上三型的基础上，反复发生阵发性室上性心动过速或心房扑动或颤动者称慢－快综合征。 5.双结病变：在一、二、三型的基础上，如不能及时出现交界性逸搏（逸搏周期＞１．５秒）或交界区心律＜４０次／分者，称为双结病变。 6.全传导系统缺陷：同时兼有窦房传导阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞者，称为全传导系统缺陷。 本征起病隐匿，进展缓慢，临床表现多种多样，但以脑、心、肾等重要器官供血不足为主，如乏力、头昏、失眠、易激动、胸痛、心悸、胸闷、记忆减退、反应迟钝等多见，重者可致昏厥，部分病例可发生猝死。

  
[ 诊断依据 ]  
根据临床表现，典型心电图特征及／或实验室检查阳性，可做出病态窦房结综合征之诊断。但必须排除药物或迷走神经张力增高的因素。

  
[ 治疗原则 ]  
1.病因治疗：如心肌炎、心肌缺血。 2.避免一切减慢心律的药物：如心得安、异搏定、奎尼丁、乙胺碘夫酮、洋地黄等。 3.心律减慢伴明显症状时，可静脉应用阿托品或异丙基肾上腺素。 4.可使用烟山胺； 5.反复发生心源性昏厥者应安置人工心脏起搏器。

我**生

我不久前也遇到相约的病人，他是下壁心梗并心源性猝死，抢救成功后也一度出现过心衰，房室传导阻滞，再后就出现了窦性心动过缓，不过他一直没有什么不适，今天他来复诊，还是心动过缓。
其实心梗后很容易出现心律失常，这也是病人死亡的常见原因之一，最常见的心律失常是房室传导阻滞，室性早搏，甚至房颤，室颤，治疗上重在纠正，可以予静滴利多卡因，心律平，硝酸甘油等，个别心动过缓的患者可以考虑装起搏器。

c****3

处理上没看见明显问题。考虑还是病窦。因为。入院时有短暂的意识丧失。依病人体质能否食道调博？安装起搏器没疑问咯。

天*

患者是下壁及后壁心梗合并血容量不足性休克，出现下壁心梗往往合并右室梗塞，出现血容量不足，血压下降。{MOD}下壁及右室是右冠状动脉，窦房结也由此动脉{MOD}，因此出现窦房结功能障碍，建议安起搏器。

c****g

，2，3,AVF、V6、V7 ST段明显上抬，V1-4下移心律有时降至50，3秒钟后即上升至90　应考虑病窦建议停用倍他乐克

雾

她家不合作。那就只能听天由命了。你们那治疗的蛮好。我们去年见过一个类似的病人，转上级医院，结果：挂啦

平**3

首先倍他乐克应逐渐减量，如果骤然停用会加重心梗，其次，病人的体质能否耐受手术。
目前患者反应良好，卧位和半卧位，一组硝甘静滴维持，一组其他液体输入，其实是并不需要一定维持，但怕出现特殊情况，留个通道。目前仍是有一过性的窦性心动过缓。

q****2

停用倍他乐克 临时起搏 带病情稳定后起搏器安装及冠造

s****o

急性心梗的并发症

该患者目前出现泵功能衰竭。最好的办法是装心脏起搏器。下壁、右室和窦房结的血供由右冠装动脉{MOD}。故本病刚开始就应该警惕血容量不足的休克以及心动过缓、传导阻滞等并发症的出现。
本人个人意见认为刚开始就不用倍他乐克。虽然倍他乐克理论上可降低心梗死亡率，但本病急性期·还是不用的为好。（中国人对倍他乐克比较敏感，我们心内科用倍他乐克治疗心功能1－2级的心衰患者，常出现心衰加重等情况。
如果患者拒绝装起搏器，建议使用强心药物。可使用多巴胺及多巴分丁胺，西地兰也可适当应用。销酸甘油还可使用（血压不·低于85及55）因为患者还反复出现胸痛，证明心肌缺血还没得到控制。
建议测中心静脉压，以评估血容量水平。
建议使用洛赛克以防出现应激性溃疡（结合患者有SLE病史且使用强的松，属高危人群）

s****o

本病例还应服用他丁类降脂药，以稳定斑块，防止再梗。

z****6

请问：安装心脏起搏器的标准指正是什么？

平**3

安装起搏器的标准书本上有。
奥美拉唑早已经用上了，你的观点和我们主任的观点一致，他也不主张早期用倍他乐克，当时用的目的是因为她的心律比较快。心梗后的早期一直是用强心药维持血压，当因考虑到早期用强心药不妥，后停用。

d****u

植入型心脏起搏器的适应证及起搏方式选择的建议


中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组


一、适应证

　　植入型心脏起搏器的适应证主要是“症状性心动过缓”。所谓症状性心动过缓是指由于心律过于缓慢,导致心排出量不足及重要器官和组织灌注不足而引起的一系列症状,特别是脑供血不足引起的症状,如晕厥发作、近似晕厥、黑?等,以及慢性充血性心力衰竭,疲乏,体力活动耐量下降及频发性室性早搏等。近年来由于起搏技术的发展,植入心脏起搏器的适应证有所扩大,如肥厚梗阻型心肌病,心脏原位移植后及长QT综合征等。目前由于对多数患者的永久性心脏起搏的适应证已很明确,但对少部分患者尚有不同意见,因此将植入心脏起搏器的适应证分为三类。

　　Ⅰ类:无争议的,公认必须行永久性心脏起搏者;Ⅱ类:永久性心脏起搏虽对患者有益,但对其必要性尚有不同意见者;Ⅲ类：公认为不需要永久性心脏起搏者。本类情况实际上属于非适应证。

　　Ⅰ类:

　　1.获得性完全性房室阻滞伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作、黑?、头晕、活动耐力下降以及心功能不全。

　　2.先天性完全性房室阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。

　　3.症状性二度Ⅱ型房室阻滞。

　　4.症状性二度Ⅰ型房室阻滞伴有血液动力学不稳定者。

　　5.病态窦房结综合征(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏)有晕厥、近似晕厥、头晕、重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状。这些症状被明确证明与心动过缓有关。

　　6.由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓而又不能停用药物或采用其它方法治疗者。

　　7.虽无症状但逸搏心律＜40 bpm或心搏间歇＞3 s者。

　　8.心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度房室阻滞或心动过速终止时有＞3 s的室性停搏者。

　　9.双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。

　　10.双束支及三分支阻滞伴有二度Ⅱ型阻滞,无论是否有症状者。

　　11.急性心肌梗塞后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。

　　12.心内手术及心脏介入治疗后并发的高度或完全性房室阻滞,经临时性起搏持续3～4周仍无恢复迹象者。

　　13.原位心脏移植后,供心出现明显窦房结功能低下及完全性房室阻滞者。

　　14.颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状,或心搏节律达到上述第7款情况者起搏有效。但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效。

　　Ⅱ类:

　　1.永久性或间歇性完全性房室阻滞、不论其阻滞部位,有无症状,逸搏心律＜50 bpm者。

　　2.无症状的永久性或间歇性的二度Ⅱ型房室阻滞。

　　3.有症状的二度Ⅰ型阻滞,其阻滞部位在希氏束内或希氏束以下者。

　　4.双束支或三分支阻滞患者有晕厥发作病史,但未能证实晕厥发作系房室阻滞所致。

　　5.双束支阻滞伴有明显HV间期延长者(＞100 ms)。

　　6.急性心肌梗塞时出现一过性完全性或二度Ⅱ型房室阻滞的患者,为了预防目的而植入心脏起搏器。

　　7.肥厚梗阻型心肌病,不论是否合并房室阻滞,左室流出道压差静态≥30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),或动态≥50 mmHg,且有症状者。

　　Ⅲ类:

　　1.一度房室阻滞(无由于PR间期明显延长而导致的血液动力学障碍者)。

　　2.无症状的二度Ⅰ型阻滞。

　　3.窦性心动过缓≥50 bpm者。

　　4.束支阻滞不伴有房室阻滞且无症状者。

　　二、最佳起搏方式的选择

　　在确定适应证之后,为获得良好的血液动力学效果及疗效,选择最佳的起搏方式至关重要。在选择最佳起搏方式时应考虑以下几方面:

　　1.心房功能状态

　　接受永久性心脏起搏的患者可能伴有持续性心房颤动,心房高度扩大或心房静止,这组患者不能应用以心房为基础的起搏方式(AAI、VDD、DDD等)。对发作较少的心房颤动及心房扑动根据具体情况(如心房颤动发作的病史长短,发作的频度,持续时间长短等)在考虑全面情况的基础上,不排除应用以心房为基础的起搏方式,起搏器最好具有工作方式自动转换功能(automatic mode swich)。

　　2.房室结状态

　　房室结的功能是决定选用起搏方式的重要因素,如对窦房结功能障碍者,若在植入起搏器时不存在房室结的病变,可应用心房起搏,而日后发生完全性房室阻滞者为数极少。

　　3.运动时心律反应

　　窦房结对运动的反应称为变时性反应(chronotropic response),也是选择起搏方式的一个重要因素。变时性反应不良者可选用具有频率适应性起搏(rate-adaptive pacing),如VVIR AAIR DDDR等(变时性反应不良的涵义也可推广为运动后心律不加快的其他心律)。

　　4.左心功能状态

　　房室同步功能对左心的收缩及舒张功能至关重要,当心功能不全,心肌病、老龄患者应尽量选用生理性心脏起搏方式,以便保持心房的作用及房室顺序功能,并可预防起搏器综合征的发生。

　　根据上述原则对不同类型的症状性心动过缓建议选用如下的最佳起搏方式:

　　①窦房功能正常的完全性或高度房室阻滞者:VDD、DDD;变时性反应不良者：DDDR、VDDR。

　　②房室传导功能正常的,表现为单纯的窦性心动过缓者:AAI;变时性反应不良者:AAIR。

　　③表现为频发的心房颤动、心房扑动、室上性心动过速并发窦性停搏或明显窦缓者(慢-快综合征):VVI、VVIR。

　　④双结病变者:DDD、DDDR。

　　⑤病态窦房结综合征患者:DDD、DDDR;对伴有阵发性心房颤动、心房扑动的患者亦可选用双腔起搏器治疗，而存在持续性或慢性心房颤动患者,则选用VVI、VVIR。

j***y

请教斑竹，甚么是溶栓后再灌注心律失常？最常见哪几种类型？心脏哪些部位梗死易出现哪种类型？对症治疗应注意哪些方面的问题？不吝赐教，谢谢！

s****6

人体各脏器的生理功能，必须靠心脏维持适当频率的节律舒缩，保证所需新鲜血液的{MOD}才能完成。正常心脏收缩的频率为60－100次/分，若心律过低，排血量将必受影响。安装起搏器后，可使过缓的心律提高到所需的频率，从而保证心脏正常的排血量以供脏器的需要。
　  患快慢综合征的患者，心律时快时慢，往往给治疗造成很大的困难。如在心动过缓发作时，药尚未用上，有时会突然变为心动过速，而在心动过速发作时害怕出现心动过缓而不敢用药，但何时心律会慢下来又无法估计，这就造成在病人很痛苦情况下医生害怕出现用药矛盾而不敢大胆用药。若对这类患者安装上适合生理需要频率的起搏器，当心律减慢至低于起搏器固有频率时，起搏器即发生作用使心脏按照起搏频率进行跳动。若心动过速发作时，则可大胆应用抑制心律的药物，不用担心会出现心动过缓引起阿-斯综合征发作。
    因而安装心脏起搏器可以说是对某些病的救命措施，同时医生又可大胆用药。

　

s****6

　　安装心脏起搏器可以治疗心脏病，但并非所有心脏病均需安装心脏起搏器进行治疗，必须有一定的适应证。在这些适应症中，有些需要终身依靠起搏器就要采用永久起搏，有的只需在抢救过程中短期使用，好转后即可撤除，可采用临时性起搏。
    1.临时起搏适应症:
　　(1)急性心肌炎、药物或电解质紊乱所致心动过缓、传导阻滞而反复阿-斯综合征发作者。
　　(2)急性心肌梗死：①新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。②急性前壁心肌梗死出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。④严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。
　 (3）心脏外科手术:
　　1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。
　 　2)治疗性应用：先天性心脏病手术修补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。
　　(4)冠状动脉造影术、左室造影术等心导管检查过程中安装临时起搏器以策安全。
    (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。
　　2.永久起搏适应症:
　　(1）心脏传导阻滞：①高度或完全性及二度Ⅱ型房室传导阻滞伴阿-斯综合征反复发作者。②持续或间歇性室内三分支传导阻滞或有症状的室内二支传导阻滞者。
　　(2)病态窦房结综合征：①严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止等伴反复阿-斯综合征发作者,或伴有心绞痛、低血压、心力衰竭者。②双结病变或心动过缓、过速综合征，药物治疗困难者。
　　(3)心动过缓伴频发早搏者。
　　(4)儿童先天性完全性房室传导阻滞者：①心室率缓慢伴阿-斯综合征者。②心室率缓慢伴心力衰竭不易控制者。③静息时心室率低于40次/分，即使无症状者。
　　(5)程控起搏器治疗顽固性快速心律失常。
　　(6)三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰。

s****6

　　 无论什么原因引起的严重心动过缓导致阿-斯综合征发作者，只要安装上适当频率的心脏起搏器症状立即就可好转，阿-斯综合征立即停止发作，可起到立竿见影的治疗效果。由于心律得到改善，心排血量增加，大脏器的供血得到了保证，因而对引起该病发作的原发病也有一定的辅助治疗作用，但是针对原发病而言，单用起搏器治疗是远远不够的。如可以引起以上症状的冠心病、心肌梗死、病毒感染以及某些药物导致传导出了问题，治疗原发病就显得必不可少了。因为：①有些病经过治疗好转后，传导亦即跟着好转。如药物中毒引起的三度房室传导阻滞，经对中毒积极治疗好转，三度房室传导阻滞也可随之跟着消失，此时即可将起搏器撤除，若不治疗原发病，尽管装上起搏器，其预后也是不好的。②有些原发病经过治疗虽然不能完全逆转，但威胁病人生命的毕竟还是原发病，因而必须对原发病进行治疗。如下壁心肌梗死伴发三度房室传导阻滞，尽管心肌梗死很难治如常人，但若不积极进行治疗，三度房窒传导阻滞是很难消失的。虽然起搏器可使心律得到保障，但对原发病无直接治疗作用。因而尽管安装了心脏起搏器，对原发病必须进行治疗方为恰当。

s****6

　　人体各脏器的生理功能，必须靠心脏维持适当频率的节律舒缩，保证所需新鲜血液的{MOD}才能完成。正常心脏收缩的频率为60－100次/分，若心律过低，排血量将必受影响。安装起搏器后，可使过缓的心律提高到所需的频率，从而保证心脏正常的排血量以供脏器的需要。
　  1.按心脏起搏器放置的位置分类：可分为体内及体外两种。置入心脏导管的位置及方法均一样，唯独是起搏器置入人体皮下称体内起搏器，而放置于体外者称为体外起搏器。体外起搏器体积较大，但能随时更换电池及调整起搏频率，另 外若出现快速心律失常，尚可进行超速抑制，但携带不方便，再者导线入口处易感染，现多用于临时起搏。体内起搏器体积小，携带方便，安全，用于永久性起搏，但在电池耗尽时需手术切开囊袋更换整个起搏器。
　　 2.按起搏器的性能分类：
　　(1)非同步(固定频率)型：发出的脉冲频率固定，一般为70次/分左右，不受自主心律影响，缺点是一旦心脏自主心律超过起搏频率，便可发生心跳竞争现象，甚至因此导致严重心律失常而威胁病人生命安全，因而现已多淘汰。
　　(2)同步(非竞争)型：起搏器属双线系统，一组电极在心房，一组电极在心室，通过心房电极接受心房冲动，经过适当的延迟以后，激动脉冲发生器，再通过心室电极引起心室激动，使房室收缩能按正常程序进行，此合乎生理要求，这是该型起搏器的独特优点，因它能增多回心血量,增强心缩力量，提高每搏输出量。缺点是电路复杂，耗电量大，使用寿限较短。
　　(3)可调试起搏器（体外遥控起搏器)：它的频率可以通过编制一定程序的体外程控器进行调整，一般可将脉冲频率在50－180次/分之间根据病人需要进行体外程控调整，也就是可用程控器将脉冲调整到病人最佳状态的心跳次数，这种起搏器一般为多功能的，能按生理需要进行多参数调整，但造价较高。
　　(4)R波抑制型起搏器(按需起搏器）：平时以自己的固有频率发放脉冲，**心室收缩，一旦出现超过起搏器脉冲频率的心脏自身节律，起搏器将自动感知而将低于自身节律脉冲进行抑制而不发放冲动，此时表现出来的为自身节律。一旦自身节律低于起搏器的固有频率，也即心室电极感知不到自身节律所产生的R波，起搏器将等待预定的一段时间(即所谓的逸搏间期）后，立即又按照固有的起搏频率发放脉冲而进入工作状态。此型起搏器为目前最常用的一种。

s****6

　  安装上一个质量可靠的心脏起搏器后，病人立即转危为安，心跳可按起搏器设置的脉冲频率不差分毫的进行跳动，生活即可和正常人一般。但尽管如此，仍不能放松警惕。
　 1.因起搏器是一个高精密度的仪器，受很多因素影响，如在高压线下、强的电磁场内、发动机上都会对起搏器发生大的影响，使其频率发放不正常而影响起搏功能，因此不要在以上场合下工作或生活。
　　2.起搏器不能与硬物碰撞，否则会损坏起搏器而失去正常功能，造成险情出现。如有一病人，装起搏器后在上班路上不小心跌倒，正好起搏器碰在石头上，病人立即出现严重心律失常，经立即更换起搏器后，方转危为安。
　　3.起搏器的电池都有一定的寿命，当电池将要耗尽时，要立即更换起搏器，否则会因起搏器失去功能而出现危险。
　　4.安装起搏器后前三天要卧床，7天内不要剧烈活动，以防导管电极未被包埋牢固而发生脱位，需要再次手术。
　 5.术后及术中要注意避免切口污染，术后最好应用抗生素3－5日以预防感染。
　　6.术后应定期***复查心电图，观察起搏器的工作情况。

s****6

　　 有人讲，安装心脏起搏器时导管要从血管内插入心脏，而且起搏器又要埋到体内，从此变成了机器人，手术肯定不会小。其实不然，安装心脏起搏器虽然是将一个小巧的精密仪器通过一个细致的手术装入体内，但就手术而言仅是一个小手术，一个熟练的术者，只需1个半小时左右就可全部结束手术。
　　手术切口部位最常用的有2种：
　 1.经穿刺锁骨下静脉，插入导管，将前胸外上部切口分离一囊袋置入起搏器。  
　 2.在三角肌及胸大肌间沟内切开皮肤暴露头静脉，从该静脉插入导管至心脏右室内，再在此切口处皮下分离出一个可容下起搏器的囊袋，仍将导管尾部连接起搏器，并将起搏器放入囊袋，再关闭囊袋即结束手术。据我们体会，此法较佳，因只需一个切口，可减少病人痛苦，且操作起来也较简便。

s****6

　 人体各脏器的生理功能，必须靠心脏维持适当频率的节律舒缩，保证所需新鲜血液的{MOD}才能完成。正常心脏收缩的频率为60－100次/分，若心律过低，排血量将必受影响。安装起搏器后，可使过缓的心律提高到所需的频率，从而保证心脏正常的排血量以供脏器的需要。
　  患快慢综合征的患者，心律时快时慢，往往给治疗造成很大的困难。如在心动过缓发作时，药尚未用上，有时会突然变为心动过速，而在心动过速发作时害怕出现心动过缓而不敢用药，但何时心律会慢下来又无法估计，这就造成在病人很痛苦情况下医生害怕出现用药矛盾而不敢大胆用药。若对这类患者安装上适合生理需要频率的起搏器，当心律减慢至低于起搏器固有频率时，起搏器即发生作用使心脏按照起搏频率进行跳动。若心动过速发作时，则可大胆应用抑制心律的药物，不用担心会出现心动过缓引起阿-斯综合征发作。
    因而安装心脏起搏器可以说是对某些病的救命措施，同时医生又可大胆用药。

s****6

心脏起搏器是靠一定强度的电压来进行正常工作的，一旦电池耗尽，起搏器也就停止工作，病人随时都可出现险情，因而如何预测起搏器电池即将耗尽，以便及时更换起搏器就显得非常重要，不论是医生或病人都应掌握这一手段。可 从以下表现进行预测：①起搏频率降低至大于或等于原起搏频率的10%时。②脉冲宽度较置入时增加30%时。③脉冲振幅较置入时降低30%时。
　　出现已上情况，即为电池将要耗尽，应立即更换心脏起搏器。

s****6

根据起搏器的性能和工作方式，规定用几个外文字母代表，1974年起采用3位代码命名，如VVI等，1981年国际心脏病学会联合会增补为5位代码。
　　第1个字母代表起搏的心脏，如A为起搏心房，V为起搏心室，D为心房心室双腔起搏。
　　第2个字母代表起搏器能感知哪个心腔，如A为感知心房的激动、V为感知心室的激动、D为心房和心室双腔均感知、O为无感知功能。
　　第3个字母表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式。如T为触发型，即感知心脏自身激动后释放一个**脉冲；I为抑制型，即感知心脏自身激动后起搏器工作受到抑制暂不发放脉冲**；D(或T/I)为既有触发反应又有抑制反应，0为无此项功能；R为逆向反应，即当患者发生心动过速时发放脉冲呈逆向反应，与一般起搏器相反。
　　第4个字母表示程序控制的程度。P为有1－2项程控功能。
　　第5个字母表示抗快速心律失常的形成。如B为猝发成串脉冲**；N为与正常频率竞争**；S为频率扫描**；E为体外控制脉冲的发放。 　　如VVE起搏器表示：心室起搏、心室感知、反应方式为抑制型、有简单的程控功能。

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1 第一天可不用硝酸甘油建议用单硝酸异山梨酯。
2 ACEI可小剂量（12.5mg)应用。
3 建议一开始即不用倍他乐克。
4 可加用他丁类药物。

任*森

冠心病可以导致窦房支病变，引发病窦综合症，下壁心肌梗死加速了此并发症的发生。心肌坏死大于30%，或者大于40%可以引发心衰和心源休克，本病人下壁和前壁均发生梗死，面积较大，是发生心衰和心源性休克的主要原因。目前我认为在积极扩冠、抗心衰、抗休克、抗凝以及提高心律的治疗基础上，病窦综合症有望改善。如不能改善，待一般情况好转应不择时机予以安装人工起搏器。同时选择适当的时机行冠脉造影，予以PTCA或支架治疗。
       仅供参考！！！！！！！！

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