一典型外伤性胃破裂病例讨论,请各专家及斑竹给点高见!

j****i

病例讨论
患者男性，25岁，四川人。
患者于2008年7月12日11时因“上腹部挤压伤致疼痛伴恶心、呕吐2小时“入院。缘于患者入院前2小时，卸货过程中被两辆汽车挤压于中间致上腹部、腰部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为血性，继而出现腹部肿胀，伴腰部活动障碍，无昏迷，无四肢乏力。查体：
T 36.8℃ P 88次/分 R20次/分 BP106/72mmHg ,上腹部见一带状压痕长为20*3  c㎡,淤黑，渗出，局部隆起形成20*8 c㎡血肿，腹肌紧，压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未触及，肝肾区无扣击痛，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音弱，腰背部见大面积皮肤挫擦痕，局部红，高度肿胀，触痛明显，腰1-4椎体脊突及椎旁压痛，可触及骨擦感，腰部活动受限。
辅助检查：腹部B超示腹腔中等量积液，腹腔脏器破裂；X线提示：L2椎体压缩性骨折，L1左侧横突骨折，L2-4椎体左侧、右侧横突骨折，右第8后肋骨折。
入院初步诊断：1.腹部挤压伤①实质脏器破裂出血：肝脏？脾脏？
②空腔脏器破裂：胃？肠管？③腹壁血肿④肾挫伤？2. L2椎体压缩性骨折3. L2-4左、右椎体横突骨折 4.L1椎体左侧横突骨折 5.右第8后肋骨折 6.腹腔积液
入院后于12：37分行急诊剖腹探查术，术中见上腹部腹直肌完全断裂，腹直肌后鞘、腹膜离断，直达腹腔，探查腹腔见大量血性液、食物残渣等胃窦部完全横行离断，横结肠系膜、空肠系膜、胃大小网膜及后腹膜严重撕裂，破损，胃右动脉离断，后腹膜裂开，见腰椎前纵韧带撕裂，触及腰椎横突骨折断，术中胃部分切除毕Ⅰ式吻合术，横结肠系膜、空肠系膜、胃大小网膜及后腹膜裂伤修补术，腹直肌吻合及腹腔引流术，术后给予抗感染、止血、禁食、胃肠减压等对症支持治疗。
2008年7月15日查体双肺呼吸音稍低，未闻及罗音，查胸部CT示：双侧胸腔见中等量积液，考虑肺挫伤，双侧血胸，行左侧胸腔闭式引流术，左侧引出血性液100毫升，因右侧穿刺无明显血性液引出，故未行闭式引流。
7月16日复查示双侧胸腔少-中等量积液，较前减少，给予加强抗感染等对症治疗.
7月19日听诊双肺呼吸音清，未闻干湿啰音.7月22日复查胸片未见异常。
2008年7月20日，即术后第8天，拔除胃管，无呕吐，给予流质饮食，鸡汤约500ml。第2天出现呕吐草绿色胃内容物约1000ml，再次给予禁食、胃肠减压，24小时引出胃液约850 ml.
7月22日引出500 ml，7月23日700 ml，7月24日300 ml，患者未能进食，营养状态差，启用肠外营养.配方如下：
10%G.S 750 ml
50%G.S 300 ml
30%脂肪乳 250 ml            3升袋 60滴/分静脉滴注
7%氨基酸 1000 ml            滴注时间为12-14小时
10%氯化钾 40 ml
10%氯化钠50 ml
R.I  30 U
脂溶性维生素Ⅱ 2支
水溶性维生素 1支
7月24日行上消化道造影显示：胃潴留明显，胃蠕动差，手术吻合口显示不清，透视下试图置入空肠营养管失败，继行禁食、胃肠减压，胃液量7月26日700ml,7月27日400 ml ,7月28日1300 ml,均为草绿色。
7月28日请外院主任会诊，考虑胃潴留未排除外肿块压迫、吻合口粘连等。
7月29日胃镜检查结果示：十二指肠水平部远端狭窄、扭转伴溃疡形成，吻合口炎。
8月1日请中山医教授会诊，建议上消化道泛影葡胺造影，结果示十二指肠降部进水平部梗阻。
8月2日陈教授指导下行二次剖腹探查手术，术中发现上腹部肝，胃，十二指肠，横结肠，空肠大部分，胰，腹膜广泛性粘连，致密，并致十二指肠出口部机械性肠梗阻，行粘连松解，空肠部分切除，十二指肠、空肠Roux-Y吻合,经胃空肠造瘘术,手术历时10小时,术后行抗感染、禁食、胃肠减压、肠外营养等对症支持治疗，并行右侧颈部中心静脉置管.
8月8日晚21：30分突然出现腹部剑突下段切口渗出大量草绿色浑浊液，两次用双层无菌纱布棉垫换药，半小时内均湿透，体查剑突下腹肌紧，无压痛及反跳痛，肝浊音界存在，移动性浊音（-），肠鸣音正常。考虑为肝下积液。
8月9日查腹部B超，结果示腹腔少量积液，膈下未见占位。换药探查切口未见局部积液积脓。
8月10 发现十二指肠（降部）、空肠吻合口瘘，于右引流管口旁另置入一条引流管加强引流，并每天用甲硝唑、庆大霉素等抗生素溶液冲洗，并加强伤口换药。
8月15日右侧引流管无液体引出。
8月20日拔除引流管，引流口无渗出。
8月22日上消化道造影示吻合口瘘完全愈合，但仅有少量造影剂通过十二指肠、空肠吻合口。继续行肠外肠内营养，并间断使用吗丁啉、善宁、洛赛克等。
由8月7日开始到8月16日，已逐渐用能全力、牛奶、鸡汤等用肠内营养代替肠外营养。
9月4日上消化道造影检查示仍有明显胃潴留.
9月6日胃液量明显减少
9月5日胃液1700 ml，9月6日500ml，9月7日300 ml，9月8日1500 ml。
9月9日突然出现发热，高达38.6℃，右下腹麦氏点局限性压痛，无反跳痛，考虑急性阑尾炎，综合患者病情，用头孢派酮他唑巴坦钠、奥硝唑、左氧氟沙星行保守抗感染治疗。
9月12日无发热，无腹痛。再次行上消化道造影检查，结果造影剂至十二指肠降部基本通过顺利，上肠管略为扩张，透视观察无明显梗阻。于是开始经口进食少量流质，并拔除胃管，饮食包括纯牛奶，酸奶，米糊，鸡菜汤等。空肠营养管仍滴入能全力500-1000 ml.
9月13日-9月18日期间间断有胃液呕出，量100 ml至500 ml不等，均为墨绿色，无宿臭。考虑：1.吻合口不完全梗阻2.空肠营养管过快滴入高渗能全力引起胃、空肠容受性扩张致胃排空延迟。
9月19日起减少营养管滴入量，增加经口进食量，并加用吗丁啉、莫沙必利促进胃肠动力。
目前患者一般情况良好，未诉乏力，无头晕头痛，无腹账腹痛，体重稳定在50公斤左右，上臂周径（MAC）22cm,肱三头肌皮皱厚度（TSF）1.2cm.
9月16日血常规检查结果WBC  3.0*10 9/L，LYM 0.7*10 9/L GRA0.1*10 9 /L，RBC4.21*10 9/L，HGB128g/L,PLT147*10 9/L.
加用维生素B4 10mg p.o tid  一周后复查WBC3.2*10 9/L, LXM1.1*10 9/L.
二次手术术后胃液量如下：
日期        胃液量        日期        胃液量        日期        胃液量
8.9        1100ml        8.25        600        9.10        1200
8.10        800 ml        8.26        1300        9.11        600
8.11        1700        8.27        1200        9.12        600
8.12        900        8.28        1500        9.13        400
8.13        1000        8.29        420        9.14        550
8.14        1200        8.30        1400        9.15        500
8.15        1370        8.31        1800        9.16        600
8.16        920        9.1        1100        9.17        无
8.17        1200        9.2        1100        9.18        800
8.18        1000        9.3        1100        9.19        
8.19        730        9.4        1200               
8.20        1500        9.5        1700               
8.21        1600        9.6        500               
8.22        500        9.7        300               
8.23        700        9.8        1500               
8.24        700        9.9        无               

提出讨论内容:
4.        第一次手术后排空不畅，考虑高位肠梗阻，关于高位肠梗阻进一步诊断思路？
5.        第二次手术方式的选择及手术时机是否及时？
6.        第二次手术术后切口渗液，诊断吻合口漏是否合理？
7.        患者9月12日造影示上消化道通畅，现在仍出现呕吐，考虑什么原因？
8.        关于该患者使用肠外营养、肠内营养是否合理？
9.        患者下一步治疗方案？预后的评估？

j****i

此病例在消化内科发篇后没人理睬,后来想下，应该是发错地方了，请各位专家发表建议........

h***a

自己的拙见,可不是专家,一起交流啊!
首先要肯定你的努力工作,使病人走向了康复.:handshake

水平有限,回答部分问题:
4.       对于此例严重复合伤的病人,先考虑与腹部严重创伤(从前到后啊!)有关,另未见说明胰腺情况,未作CT吗?其次胃肠功能未恢复,胃瘫?再次术后炎性梗阻?进食嫌早了;

5.        第二次手术情况没看明白,也不能当事后诸葛亮;   

6.       渗液特点\发生时间符合,有漏的理由,合理;

7.       主要考虑胃肠功能未恢复,胃瘫

8.        肠外营养当然合理,但要一段时间禁食,以利胃肠道恢复.

9.        继续支持对症治疗,择时拔管.

c****o

国内学者提出胃瘫诊断标准:（1）经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固体食物。（2）胃引流量超过800ml/d，并且持续时间超过10天。（3）无明显水电解质酸碱失衡，如低钾血症、高血糖等。（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、胰腺炎及某些结缔组织性疾病等。（5）无应用影响平滑肌收 缩的药物史，如**、阿托品、654-2等。
1、患者目前症状，仍符合胃瘫诊断，从呕吐量看，已有缓解，进一步治疗，近期可仍应已经造瘘管滴注肠内营养为主，（保命的管！！），已经口少量进清流食为辅，若仍有呕吐，建议暂停经口进食。
2、各种促使胃蠕动药物、针灸对胃瘫可能有效，但感觉时间是治疗胃瘫最好的药方，治疗胃瘫是一场旷日持久的抗日战争，需要医生、患者、家属的信心、耐心、决心，时间可能需要1-2月，甚至更长。但要坚信前途是光明的，胜利是属于我们的。
3、有一点疑问：根据楼主描述，二次手术后形成十二指肠、空肠两条平行的流出道，Y袢吻合于十二指肠而为什么不是胃体，增加了梗阻及瘘的几率。

j****i

我查的关于胃瘫的资料如下:
胃瘫的发生原因目前还不十分清楚，总体认为是由多因素决定的。胃肠手术后，病人处于高度紧张状态，容易导致胃瘫的发生。胃肠手术后胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质，抑制胃的机电活动，延缓胃排空［1］。胃部分切除后胃泌素分泌减少,残胃动力减弱，吻合口水肿，术前营养不良，术后合并腹腔感染、低蛋白血症，电解质紊乱等也是诱导胃瘫发生的重要因素。胃大部切除的吻合方式亦起重要作用，毕Ⅰ式吻合较毕Ⅱ式吻合更符合生理状态，毕Ⅱ式吻合由于胆汁、胰液大量流入残胃致胃内环境改变,使残胃充血、水肿,炎症加重，端端吻合也较端侧吻合胃肠动力恢复更快。
用Roux-en-Y吻合术处理，对于十二指肠损伤患者先将十二指肠肠壁缺损处进行修整，于Treitz韧带下15~20cm处横断空肠，采用空肠“Y”型肠袢于结肠后与十二指肠缺损处吻合，再将空肠的近端与远端做端侧或者是侧侧吻合术，有后壁损伤的1例患者将后壁做单纯缝合修补，于背部创口内置多孔硅胶管引流……

l****6

主要考虑胃肠功能未恢复,胃瘫，迷走神经损伤

b****i

患者9月12日造影示上消化道通畅，现在仍出现呕吐，考虑什么原因？
根据造影结果：造影剂至十二指肠降部基本通过顺利，上肠管略为扩张。
本人考虑不能排除术后早期炎性肠梗阻
不知楼主是否行全消化道造影，观察造影剂到达回盲部的情况及是否有气液平的存在。

z****s

个人观点：

4.        第一次手术后排空不畅，考虑高位肠梗阻，关于高位肠梗阻进一步诊断思路？   
         主观上有明显呕吐,客观上有造影示梗阻部位,诊断明确.
5.        第二次手术方式的选择及手术时机是否及时？
          诊断明确且保守无效，手术就必须，所以是及时的。
6.        第二次手术术后切口渗液，诊断吻合口漏是否合理？
          合理与否以事实为根据。造影结果已经证实为瘘，所以：合理！！！
7.        患者9月12日造影示上消化道通畅，现在仍出现呕吐，考虑什么原因？
          病人主观胃肠道功能恢复如何？如：生命体征、下床活动情况、食欲、大便通常情况、肠鸣音情况、腹部有否疼痛？压痛？刀口情况、水与电解质情况等？如果都没问题，那就要考虑胃瘫！！同意以上同行相应观点。
8.        关于该患者使用肠外营养、肠内营养是否合理？
          非常合理！！
9.        患者下一步治疗方案？预后的评估？
           如果全身情况良好，大小便正常，腹部正常、水与电解质情况正常等，无其他病理情况，单纯是呕吐，考虑胃瘫正确的话。目前应以肠内营养为主，口食为辅。预后应该是好的！！

杏**道

呕吐物为绿色要考虑12指肠以下不全梗阻，为什么不做胃肠吻合？

杏**道

呕吐物为绿色要考虑12指肠以下不全梗阻，为什么不做胃肠吻合？

杏**道

毕2后客家布朗氏

c****8

四.        第一次手术后排空不畅，考虑高位肠梗阻，关于高位肠梗阻进一步诊断思路？
1，病史：术后第8天，拔除胃管，无呕吐，给予流质饮食，鸡汤约500ml。第2天出现呕吐草绿色胃内容物约1000ml；2，高位小肠梗阻的特点是呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。低位小肠梗阻的特点是腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并且可呕吐粪样物；3，8月1日上消化道泛影葡胺造影，结果示十二指肠降部进水平部梗阻。基本明确高位肠梗阻。
五.        第二次手术方式的选择及手术时机是否及时？
1，第二次手术已在术后19天，手术刀口已经愈合；2，7月24日行上消化道造影显示：胃潴留明显，胃蠕动差，手术吻合口显示不清，透视下试图置入空肠营养管失败，胃液量7月26日700ml,7月27日400 ml ,7月28日1300 ml,均为草绿色，可见28号胃液量突然增多，梗阻有加重趋势；3，8月1日上消化道泛影葡胺造影，结果示十二指肠降部进水平部梗阻，高位小肠梗阻胃潴留明确，次日即刻行第二次手术，时机选择比较合理。4，手术方式采取了行粘连松解，空肠部分切除，十二指肠、空肠Roux-Y吻合,经胃空肠造瘘术，解除了食物经十二指肠的梗阻管道直接通过空肠，经过胆汁胰液的十二指肠和切断的空肠近端和空肠行端侧吻合，既解除食物通过的梗阻又畅通胆汁胰液的通路，手术方式是正确的。
六.        第二次手术术后切口渗液，诊断吻合口漏是否合理？
8月8日出现腹部剑突下段切口渗出大量草绿色浑浊液，两次用双层无菌纱布棉垫换药，半小时内均湿透，体查剑突下腹肌紧，无压痛及反跳痛，肝浊音界存在，移动性浊音（-），肠鸣音正常，渗液含有胆汁和胰液，可以认为是十二指肠（降部）、空肠吻合口瘘。
七.        患者9月12日造影示上消化道通畅，现在仍出现呕吐，考虑什么原因？
1，9月12日行上消化道造影检查，结果造影剂至十二指肠降部基本通过顺利，上肠管略为扩张，透视观察无明显梗阻，还是考虑胃肠功能紊乱，不排除粘连性不全肠梗阻。
八.        关于该患者使用肠外营养、肠内营养是否合理？
从8月8号开始出现吻合口瘘，应禁用肠内营养，8月22日上消化道造影示吻合口瘘完全愈合可以以以流质饮食肠内营养。
九.        患者下一步治疗方案？预后的评估？
1，用吗丁啉、莫沙必利促进胃动力恢复；2，易消化饮食，少食多餐；3，定期复查胃镜。

j****i

谢谢各位专家指点,此病人已于前天痊愈出院,嘱三个月后返院复查....

j****3

这是一场不亚于抗日战争的胜利

z****6

病人康复出院，是一件很了不起的事情。同时可以想象楼主付出的辛劳。
这么宝贵的经验拿出来大家分享。谢谢！
长见识了。

a****6

可以看出楼主是位责任心极强的外科医师，甚是佩服，处理得当，思路亦异常清晰，“十二指肠、空肠Roux-Y吻合,经胃空肠造瘘术”选择的当，
感谢楼主提供这么清晰可辨的病例以供学习研讨！
我认为该患者已经恢复的很不错了，损伤这么严重消化道正常生理结构都以破坏，怎么可能像正常人那样一点感觉都没有！试问腰椎骨折没做什么特别处理吗？

m****o

我为楼主的精神深深折服！
可以看得出，楼主是位相当称职的医师！
病例描述得很清楚、详细！虽然我水平有限，也提不出好的看法，但从楼主身上以及楼主提供的这份完整的病例上我学到了太多太多的东西！
谢谢楼主！致敬！

w****3

谢谢楼主分享。
大部分赞同楼上各位意见，
只想谈谈我在实习医院的做法，比如安空肠营养管，他们一般采用床旁胃镜引导安置，而且实习时管理的几例置管后效果不错的。

我想，使用肠外营养+肠内营养是必需的，合理的

闫*超

非常感谢楼主提供这么清晰可辨的病例供学习研讨！:)

简*

水平有限 以下仅供参考

1 该患者 25岁  如果说以前没有重大疾病  那么受伤以前的机体功能状态应该是很好的,这为我们及时的,合理的治疗奠定了基础.
2 对于外伤病人 ,按照外科学或者说急救外科学原则 ,要求我们要迅速 准确的评估病情,首先解决直接危害患者生命安全的问题,根据前辈提供的病史资料可以确定该患者之危急问题在于腹腔大出血 ,所以在确保循环 呼吸基本正常的情况下 ,积极采取剖腹探查是必须的. 在进腹后首先寻找出血点,控制出血 ,稳定病情. 到此时治疗可以说告一段落. 这个过程要求安全 迅速 准确 . 从前辈所述 该过程无过失可言.
  该阶段属急救阶段,可以按照失血性休克和外科急腹症处理.
3 下一步的治疗一般要求细 准 当然安全同样是根本.这里的节奏就不要那么急. 根据病人具体病情科学合理的选择手术方式. 据病史该患者术中主要诊断1 胃窦部横行断裂伴胃右动脉断裂  2 横结肠系膜、空肠系膜、胃大小网膜及后腹膜严重撕裂伤伴出血 3 腹腔重度污染 . 首先处理胃窦部和胃右动脉  可以以无菌敷料填塞断段,结扎胃右动脉.控制出血 .接着探查其他出血点 ,仔细止血 .
大量生理盐水和甲硝唑行腹腔冲洗 .尽量降低腹腔感染的严重性. 这时观察病人的生命体征,确保安全的前提下,再行进一步探查 ,排除其他危及生命安全的严重损伤.  从该病人的整个病程可以确定没有其他严重危及生命安全的损伤.  至此该病人的一个关键问题基本解决.接着就是另外一个问题  手术方式的选择. 毕1氏 即胃大部切除胃十二指肠吻合术.远端胃大部切除后,将残胃与十二指肠吻合,优点是吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态,术后因胃肠道紊乱而引起的并发症较少.缺点是 如果十二指肠溃疡较大,炎症,水肿较重,斑痕或粘连较多,行毕1氏手术很困难.因为残胃与十二指肠吻合有一定张力,吻合口较易出现漏. 该患者首要考虑十二指肠炎症较重,加上术后胃管拔除过早,首次进食量过大造成,当然也不排除腹腔感染的因素.所以 个人意见此时可选者毕2 氏手术或者病人情况允许甚至行Roux-en-Y式吻合术.
4 术后腹腔引流务必保证通畅到位 .禁食,胃肠减压可久不可短.使用足量有效抗生素.营养支持治疗腰及时 适量,保证机体功能状态良好即可.  做好术后护理,包括引流管护理.胃肠管护理.
以上为己之拙见.不足之处,望大家指出,以共同学习提高!

t****3

水平有限 以下仅供参考

1 该患者 25岁  如果说以前没有重大疾病  那么受伤以前的机体功能状态应该是很好的,这为我们及时的,合理的治疗奠定了基础.
2 对于外伤病人 ,按照外科学或者说急救外科学原则 ,要求我们要迅速 准确的评估病情,首先解决直接危害患者生命安全的问题,根据前辈提供的病史资料可以确定该患者之危急问题在于腹腔大出血 ,所以在确保循环 呼吸基本正常的情况下 ,积极采取剖腹探查是必须的. 在进腹后首先寻找出血点,控制出血 ,稳定病情. 到此时治疗可以说告一段落. 这个过程要求安全 迅速 准确 . 从前辈所述 该过程无过失可言.
  该阶段属急救阶段,可以按照失血性休克和外科急腹症处理.
3 下一步的治疗一般要求细 准 当然安全同样是根本.这里的节奏就不要那么急. 根据病人具体病情科学合理的选择手术方式. 据病史该患者术中主要诊断1 胃窦部横行断裂伴胃右动脉断裂  2 横结肠系膜、空肠系膜、胃大小网膜及后腹膜严重撕裂伤伴出血 3 腹腔重度污染 . 首先处理胃窦部和胃右动脉  可以以无菌敷料填塞断段,结扎胃右动脉.控制出血 .接着探查其他出血点 ,仔细止血 .
大量生理盐水和甲硝唑行腹腔冲洗 .尽量降低腹腔感染的严重性. 这时观察病人的生命体征,确保安全的前提下,再行进一步探查 ,排除其他危及生命安全的严重损伤.  从该病人的整个病程可以确定没有其他严重危及生命安全的损伤.  至此该病人的一个关键问题基本解决.接着就是另外一个问题  手术方式的选择. 毕1氏 即胃大部切除胃十二指肠吻合术.远端胃大部切除后,将残胃与十二指肠吻合,优点是吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态,术后因胃肠道紊乱而引起的并发症较少.缺点是 如果十二指肠溃疡较大,炎症,水肿较重,斑痕或粘连较多,行毕1氏手术很困难.因为残胃与十二指肠吻合有一定张力,吻合口较易出现漏. 该患者首要考虑十二指肠炎症较重,加上术后胃管拔除过早,首次进食量过大造成,当然也不排除腹腔感染的因素.所以 个人意见此时可选者毕2 氏手术或者病人情况允许甚至行Roux-en-Y式吻合术.
4 术后腹腔引流务必保证通畅到位 .禁食,胃肠减压可久不可短.使用足量有效抗生素.营养支持治疗腰及时 适量,保证机体功能状态良好即可.  做好术后护理,包括引流管护理.胃肠管护理.
以上为己之拙见.不足之处,望大家指出,以共同学习提高!
好专业  学习了  牛