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[普外科] 嵌顿疝的手法复位时间

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发表于 2008-9-25 18:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

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小儿嵌顿性疝手法复位的可行性在于[2]:(1)小儿腹股沟斜疝一般为先天性,在生长过程中有闭合的可能,故复位后再不嵌顿可避免手术。(2)小儿腹壁松弛疝环周围组织富有弹性,腱性组织发育不完善,不致造成绞窄,可试行复位。(3)小儿解剖不清,麻醉危险性大,不易急诊手术。(4)现在患儿多为独生子女,家长对孩子十分疼爱,一时难以接受手术,所以先行手法复位,以后视病情再择期手术。

嵌顿性斜疝行急诊手术时因疝囊组织水肿、脆弱不易分离,并且小儿疝囊本身就菲薄,水肿后更易撕裂,致使术后复发。而且急诊手术睾丸萎缩的发生率较择期手术高 [1]  。目前对于嵌顿性斜疝的治疗要求尽量争取手法复位,休息2~3天局部水肿消退后再手术。一般认为凡嵌顿时间在12~24h以内应先行手法复位,待2~3天后局部水肿消退再行疝囊高位结扎术。如果局部疝块张力不大,阴囊无水肿及发红,虽时间稍长,仍可试行手法复位 [2]  。本组2例达36h经手法复位。资料显示手法复位的成功率在97.1%以上 [3]  。通过对312例患儿手法复位治疗,对如何提高复位成功率有以下几点体会:(1)对于肿块位于外环口处的疝块一般直径很少超过4cm,肿块较结实,需先做透光实验,除外男孩精索鞘膜积液及女孩n ck囊肿。用1只手操作,五指分开均匀挤压,乘患儿吸气时用力挤,挤的方向稍偏外上方。(2)疝块较大坠入阴囊内时复位,左手拇指和食指分别置于外环两侧固定疝块,使其与腹股沟管成一直线,右手五指等距分开以四周捏肿物下囊部,然后各指合拢用力,沿腹股沟方向加压上挤,持续均匀用力,直至疝内容回纳。(3)当疝内容有粪块时应先将粪块挤细,然后将粪便挤回腹腔肠管中,再按前述方法使肠管回纳。(4)复位时需掌握机会轻柔复位,如患儿哭闹腹压增加时右手持续用力不减,当患儿吸气的瞬间腹压降低时再行复位,切忌暴力复位。复位中密切观察,如发现局部颜色发紫,局部组织肿胀加剧或患儿面色欠佳时,应停止复位。(5)女孩嵌顿疝,因其内容物常常为卵巢和输卵管,手法复位的成功率不及男孩嵌顿疝高。本组14例共3例复位不成功。关于手法复位术并发症的预防和处理:(1)肠穿孔:小儿腹肌沟疝手法复位后肠穿孔发生率为0.3% [3]  。本组未发生肠穿孔,只要指征掌握准确,复位防止暴力挤压是避免发生肠穿孔的有效方法。(2)便血:因嵌顿肠管粘膜水肿出血,复位后可有血便,少量血便不需特殊处理,量多时给予止血药、输液及禁食。(3)发热:手法复位第1天患儿可有发    热,本组有43例术后发热,可能与嵌顿肠管内渗出 再吸收有关,肠管嵌顿属缺血性病变,复位后血流再灌注,此阶段所产生的大量氧自由基及其衍生物可导致再灌注损伤。常出现发热、精神萎靡等症状,如体温超过38.6℃,适当给予抗生素及抗氧化剂对症治疗。总之,小儿腹股沟嵌顿性斜疝的单纯疝块,发现时间较早,可采用手法复位术,合并有肠梗阻的患儿,若一般情况可,局部无早期肠坏死征象者,尽量争取手法复位(新生儿及3个月内小婴儿一般发病时间欠准确,手法复位应慎行)。手术条件好的单位也尽量争取嵌顿疝的手法复位,休息2~3天局部水肿消退后再手术,这对减轻手术创伤、降低疝手术后复发率、减少手术并发症意义重大。对复位失败患儿即刻在输液条件下安排手术。
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