【转贴】腰三横突综合征的同根神经反射现象

夜**悟

【转贴】腰三横突综合征的同根神经反射现象
腰痛发病率高，其中以第三腰椎横突综合征多见。单纯的腰3横突综合征诊断及治疗并不困难。但随病情的不断发展，会出现一些与腰3横突综合征无关的现象。更为困难的是，腰3横突尖部的压痛，作为诊断此病的最可靠依据，目前已被部分学者所否认。通过多年的临床研究观察，结合腰部的解剖及生物力学特点。发现腰3横突综合症与其同根神经反射现象有密切关连。同根神经反射现象的存在，不但为腰3攒突综合征的许多伴随症状提供了依据，同时也指导了临床治疗。所谓同根神经反射现象即一子神经长期受到某种**后，可通过母神经影响到另一子神经，出现相应的神经**现象。
1 机理和应用解剖
1，1 第三腰椎横突综合征的发病机理腰椎位于活动度很小的胸廓和固定于骨盆的骶骨之间，呈生理性前凸，腰。椎体是腰椎前凸的顶部，躯体活动的枢纽。腰椎的活动均是以第三腰椎为中心，在周围肌肉协同下完成。第三腰椎横突它不同于第一、二腰椎和第四、五腰椎横突有肋骨和髂骨保护，且在第三腰椎横突的尖部有许多与躯干活动有密切关系的肌肉和筋膜附着。在术中若用指端扪触附丽于腰3横突尖部的筋膜和肌纤维，会感到纤维如接紧的弓弦。另外，刘氏通过对其本院4年内5O位腰椎横突骨拆的x线片观察统计，第三腰椎横突处骨折者有42例占总数的84% 。其原因多因腰部外伤时止于横突上的软组织强烈收缩而引起。因此，止于横突上的肌纤维 筋膜等被如此强的拉应力拉断 撕脱的机会更多。以上特点则是导致腰3横突综合征有如此高发病率的主要因素。正常情况下，腰椎两侧横突所附丽的肌肉和筋膜在相互拮抗或协同的作用下，维持着人体重心相对的稳定，完成腰部一切活动 。若有一侧腰背筋膜或肌肉紧张收缩，在肌力牵引的作用与反作用下，使同侧或对侧止于横突尖部的肌筋膜撕裂而受损伤。随着病情的不断发展，局部组织渗出、出血、出现无菌性炎症，引起横突周围肌肉筋膜粘连、增厚、肌腱挛缩等病理变化，使穿过肌筋膜的神经血管受到炎性**和机械性挤压而产生腰3横突综合症和一系列临床症状。
1．2 腰部脊神经的应用解剖 每对脊神经根在分为前、后支之前，分出一支与主干反向走行，经椎间管进入椎管的脊膜支。(叉称窦椎神经)在椎管内，窦椎神经分升、降两支．井与相邻的升降支相互吻合。形成脊膜前、后丛。遍布于脊膜全长。主要分布于脊膜、椎骨、椎骨的韧带及脊髓血管的外膜等交感干神经节在脊神经前支起始部借交通支与脊神经前支相连。腰部交感神经有4-5对神经节。排列在腰椎体的侧面。各神经节发出灰交通支连接相应的脊神经，末梢支节后纤维加入腹主动脉丛，下至直两侧。分布于盆腔脏器，如直肠丛、膀胱丛、输精管丛、前列腺丛、子宫**丛和**海绵体丛口]。腰1—4脊神经前支是组成腰丛的主要成分，其中股神经为腰丛的最大分支，由腰2、3、4神经前支后股组成。在腰大肌中下行，经肌腔隙至股都。主要支配髂肌、腰大肌、耻骨肌及股前部肌群及皮肤。闭孔神经纤维来自腰2、3、4神经前支的前股。以腰3神经的纤维最多，神经在腰大肌实质中形成，位于该肌内缘。进入小骨盆，下行经闭膜管至股部。主要支配内收肌群及大腿内侧皮肤，同时分关节支达髋关节及膝关节。腰1．4脊神经后支从脊神经发出，经脊神经后支骨纤维管后，至横突间肌内侧缘，分为后内侧支和后外侧支。后内侧支经后支分出后斜向后内下，通过乳副沟骨纤维管至椎板后面转向下。约跨1-3个椎骨重叠分布于椎间关节连线内侧的关节囊、韧带及肌肉 。后外侧支经下位椎骨横突的背面，斜向下外入骶棘肌，在骶棘肌筋膜内处下行至髂嵴，穿过骶棘肌腱和背阔肌腱之间，经上覆横行的纤维与髂嵴共同围成的骨纤维管至浅筋膜，分支穿过浅筋膜至皮肤，更名臀上皮神经。
2 讨论
腰1、2、3脊神经后外侧支自椎管外分出后，以4 的斜角向外下走行于腰1-3横突背面。其中腰2脊神经后外侧支正好紧贴第三腰椎横突尖部下行。当第三腰椎横突尖部软组织由于应力过大而被撕裂，局部组织则渗出、充血、出现无菌性炎症，**周围组织的血管、神经。若病变继续发展，横突尖部的肌肉及筋膜则增厚、筋膜挛缩。病变组织向周围扩展，机械性的压迫**脊神经后外侧支及伴行的血管。患者可表现为腰部不适，腰三横突尖部压痛。若两侧同时发病，可有束腰感，久行、久立、久坐腰部困胀、乏力等。这种机械性的压迫**同时可影响到脊神经后外侧支在髂嵴穿出骨纤维管处。出现臀上皮神经的**症，表现为腰1-3脊神经后外侧支在骶髂角处的压痛。同时由于支配臀肌筋膜的臀上皮神经受到**．则出现臀肌筋膜的挛缩，影响臀大、臀中肌的血供。特别是臀中肌，除自身的解剖及力学特点外，其肌筋膜较其它肌肉筋膜厚 ，影响则更大。臀部胀痛非常明显。由于脊神经后外侧支受到横突周围组织病理改变的影响，则反射性的引起同根脊神经的其它分支的**症
2、1 腰三横突综合征同根反射现象在脊神经前支的表现同根腰1—4脊神经后外侧支的前支主要发出股神经和闭孔神经两大肌支。当其同根脊神经的后外侧支长期受到腰3横突尖部无菌性炎症的**后，则会反射性的引起同根前支闭孔神经和股神经的**症。患者表现为股前区弥漫疼痛、内收肌群紧张、“4”字试验阳性、大腿根部明显压痛。病史久者可出现大腿前面部分皮肤的麻痹现象。作者在临床治疗中有这种现象出现：一是部分患者表现为腰三横突综合征伴大腿前面及大腿根部疼痛、压痛，内收肌群紧张。通过对腰三横突尖部软组织的松解治疗后，第二天患者感觉大腿前面及内收肌群的症状明显好转。另一现象是确诊为腰三横突综合征，患者无大腿前群及内收肌群的症状。经本文进行橙解腰三横突尖部治疗后，第二天患者自感大腿前面及内收肌出现大面积疼痛及压痛。经作者采用腰大肌间隙神经阻滞股神经、闭孔神经治疗后，患者症状则立即消失。这两种现象即是同根反射现象的具体表现。在腰三横突综合症中，同样，股外侧皮神经，生殖股神经、等腰丛也会受到不同程度的影响，出现相应支配区的神经**症。
2．2 腰3横突综合征同根反射现象在脊神经后内侧支的表现后内侧支经后支分出后，斜向后内下，经骨纤维管后至椎板后面转向下，约跨1-3个椎骨重叠分布于椎间关节连线内侧 根据解剖特点，同根腰1-3脊神经后外侧支的内侧支则主要支配腰骶部关节以内的肌内和皮肤。本文在观察上百倒的腰三突综合征患者中，主诉有腰骶部疼痛的患者达65% ，在治疗上，早期，由于对同根反射现象认识不足，采用局部组织的松解治疗，效果不理想 后因认为这种表现系同根神经反射现象引起的后内侧支的**症，故局部不做任何处理。采取腰三横突尖部软组织的松解配合腰2脊神经后支穿出骨纤维管处的神经阻滞，收到了非常满意的效果。这一点与陈仲廉有共同认识。
2．3 腰三横突综合征同根反射现象在交感神经方面的表现交感干神经节借交通支与脊神经前支相连，腰部的交感神经节与骶部交感神经节共同组成盆丛，分布于盆腔脏器。宣氏在8o年代初对31位患有下腰痛、月经痛、{BANNED}痛及外阴**痛的病人通过内收肌群和臀部软组织松解治疗后，其显效率达100 %，治愈率达9O% ，无一例无效 。证明这些症状与腰臀部及内收肌群的病变有关。一方面在陶氏刘氏的文章中可以看出，宣氏所采用的大面积松解术主要是针对第三腰椎横突综合征。另一方面从宣氏所描述的患者症状中除以上表现外，基本与第三腰椎横综合征相符。那么，第三腰椎横突综合征是如何引起这些临床表现的?是否与同根反射现象有关?本文在临床上曾发现有两倒女性患者，除腰3症的表现外，同时伴有尿频、尿急及下腹下垂感(在排除其它疾病以外)，经腰3横突尖部软组织松解后，患者症状完全消失。同样说明这些症状与腰3横突综合症有关在脊神经分为前、后支之前，有一细小的返神经即窦椎神经进入椎管内，支配脊膜及周围组织及血管，那么，同根神经反射现象是否也会影响窦椎神经，使前纵韧带松弛引起椎间盘的一系列变化。目前尚无法考证，仍有待于进一步的研究。

c****1

谢谢楼主

q****f

精彩转贴,又开阔了一下思路  谢谢

一***罡

不错的东西,怎么这么少的人关注?

z***1

[转贴]  横突前动脉与松解治疗第三腰椎横突综合征
                                周中焕   
    探讨保护横突前动脉在松解疗法治疗第三腰椎横突综合征的临床意义。方法；根据腰椎横突、横突前动脉的解剖关系，指出松解疗法在治疗腰三横突综合征的注意点。结论：由于松解疗法是一种“闭合性手术”，治疗中为保证施术中所涉及的血管、神经等重要组织结构不被损伤，须正确地掌握局部解剖及施术手法。    第三腰椎横突综合征（以下简称腰三征）是引起腰腿痛的最常见病因之一。一般常用松解疗法治疗，但操作中尚未发现有人提出横突前动脉在松解治疗中存在的这一潜在危险。为了更好地提高松解疗法的疗效，减少由于“盲视”下操作的误伤，我们温习了腰三横突周围的解剖及病理特点。
一、应用解剖
    为更准确的了解腰椎横突与横突前动脉的解剖关系，我们近二年来解剖了三具男性成人尸体，其中新鲜尸体一具。观察了六侧横突前动脉的走行。结果是：腹主动脉在后壁的不同阶段发出四支腰动脉，这四支腰动脉在相应椎体凹陷的沟内向外后侧行走延伸，至椎间孔前缘时先后分成三个主要分支：脊椎前支、横突前支与背侧支。其中横突前支的主干为横突前动脉，是腰动脉分出的最粗最大的一支，它沿着横突的下缘，在横突的前方向外侧伸展，沿途分出许多肌支，并与上、下阶段的横突前动脉有吻合。横突前静脉与同名动脉伴行。
二、腰三横突综合征的病理变化
    腰椎位于活动度很小的胸廓和固定于骨盆的骶骨之间，呈生理性前凸，腰三椎体是腰椎前凸的顶部，是躯体活动的枢纽。腰椎的侧屈、旋转、弯腰、后仰均是以第三腰椎为中心，在周围肌肉的协同作用下完成。第三腰椎横突它不似第一、二腰椎横突有肋骨保护，也不同于第四、五腰椎横突有髂骨保护，且在第三腰椎横突的尖部有许多与躯干活动有密切关系的肌肉和筋膜附着。尤其是腰背筋膜中层的纤维由外向内交叉聚集逐渐成束的附着于第三腰椎横突尖部。在术中，若用指端扪触附着于横突尖部的筋膜和肌纤维，会感受到纤维如拉紧的弓弦。腰部拉应力的中心落在第三腰椎横突处。通过对十年内50位腰椎横突骨折的X光片观察统计，第三腰椎横突处骨折者有42例，占总数的84%，其原因多因腰部外伤时止于横突上的软组织强烈收缩而引起的。因此，不难看出止于横突上的肌纤维、筋膜等被如此强的拉应力拉断、撕裂的机会则会更多。这些解剖及生物力学特点应是导致腰三综合征有如此高发病率的重要因素。
三、讨论
    松解针松解疗法治疗第三腰椎横突综合征是根据腰三征的病理变化，将**入横突尖部机械性的松解附于横突尖部应力大的肌或腱纤维，减轻腰背筋膜的张力，解除从腰背筋膜穿过的神经、血管的**及挤压，而达到治疗目的。其方法是选择同侧腰二、三棘突间旁开3——4CM为定位点（腰三横突尖部体表定位）。常规消毒、铺巾，取松解针，使针刃与骶棘肌纤维平行。在定位点处垂直刺入达横突背面，再探其尖部，达横突尖部后剥离止于横突尖部的肌、腱组织，感到肌肉、筋膜与横突尖部之间有松动感后拔针即可。由于松解针疗法是在盲视下操作的一种方法，多数医者都知道针刃紧贴骨面且与组织纤维相平行进行施术最安全。因此在用松解针治疗腰三综合征时，取针刃与骶棘肌纤维平行。其目的是减少针刃对骶棘肌的损伤。治疗中针刃达横突尖部后，往往只注意减少骶棘肌损伤，松解横突尖部肌筋膜组织，却忽略了紧贴横突前下缘的横突前动脉，由于此时针刃与横突前动脉方向垂直，即使针刃沿横突尖部紧贴骨面松解，在横突尖部下缘施术时，同样有切断或损伤横突前动脉的可能性。我们知道横突前动脉是腹主动脉的第二段分支，其解剖特点：（1）压力高；（2）位置深。当损伤或切断后，仅靠外界的压迫止血是很难达到止血目的。据MACNAB报告，横突前动脉破裂可以产生巨大后腹膜血肿，形成顽固性肠麻痹。在手术切除腰三横突及椎体融合术中都须将横突前动脉分离保护好后，方可进行施术。这些都说明横突前动脉的重要性。以前由于我们对腰三横突周围解剖认识不足，在治疗中忽略了横突前动脉的存在，认为只要将横突尖部过紧的肌、腱纤维松解即可达到治疗目的。但在治疗中曾有多次拔针后针眼有出血现象。为了更好地提高松解疗法的效果，我们查阅了部分资料并通过尸体解剖，明确了腰三横突前动脉的解剖学关系。在近两年内，松解上百次第三腰椎横突尖部的肌组织，治疗中由于注意避免损伤横突前动脉，术后出血现象基本不存在，临床疗效也大大提高。那么，如何防止在松解过程中避免横突前动脉的损伤呢？根据我们的经验，在尸体解剖中观察腰背筋膜，大部分纤维均止于横突尖部上缘。因此，我们在治疗中着重对横突尖部上缘进行松解，确保横突前动脉的安全。另外，在松解横突尖端下缘时，松解针达横突尖部松开止于横突尖端的筋膜，有落空感后即可，针刃不应沿骨面继续下滑，同样可以减少对位于横突前面的横突前动脉的损伤。其次，在松解横突尖部下缘时，可使针刃与横突前动脉走行方向平行，减慢施术速度，给动脉提供一定的应激时间。这样同样减少了切断横突前动脉的可能性。
    松解针松解疗法是一种“闭合性手术”，在安全方面尤为重要。它即能治疗某些疾病，若术中施术方法不当，也能给患者带来不必要的损伤，甚至伤残的可能性。因此术者应该有丰富的临床经验及熟练的解剖学知识，以保证施术入路中所涉及的血管、神经等重要组织结构不被损伤

x****y

:) 很不错的课件，谢谢楼主分享！！收藏了

w***x

谢谢了

韩*

非常不错