男，4岁10个月，发热1天，皮肤黄染、尿浊半天

s****h

【一般资料】：
性别：男，年龄：4岁10个月
【主诉】：
发热1天，皮肤黄染、尿浊半天。于2008年9月4日入院。
【病史】：
缘于1天前无明显诱因出现发热，起初体温“37.5℃”，幼儿园阿姨予口服“布洛芬混悬液”4ml。当日下午反复发热，体温最高达“39.5℃”，就诊当地诊所，给予口服扑热息痛、维生素C，肌注丁胺卡那霉素（具体剂量欠详）。今晨发现全身皮肤黄染，眼黄，小便浑浊，呈“浓茶样”。入院前1天大便较稀，色泽正常。入院当日未解大便。
既往无类似病史，近期无食蚕豆、接触樟脑丸等，无疫水接触史。
入院查体：体温36.4℃，血压105/60mmHg，体重17kg。全身皮肤及巩膜黄染，咽部充血，心律齐，未闻及杂音，腹软，未见腹壁静脉曲张，腹部无压痛，肝脏肋下2cm可触及，边缘锐利，表面光滑，未触及包块，脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区无叩击痛。
【辅助检查】：
9月4日：
血常规：WBC17.3×109/L，NEU90%，Hb75g/L，PLT185×109/L。镜检：中性粒细胞核左移，比例增高，10%见空泡变性。
肝功能（检验科提示标本溶血）：AST206.1U/L，TBIL126.6umol/L，DBIL10.7umol/L，IBIL116.0umol/L。CRP21.52mg/L。
9月5日：
尿常规：呈深绿色，白细胞2+，尿蛋白3+，血3+，胆红素1+，镜检：尿酸盐2+。
肝功能复查：AST181.5U/L，TBIL53.3umol/L，DBIL10.4umol/L，IBIL42.8umol/L。
心肌酶：CK258.7U/L（参考值21-232U/L），CKMB正常，LDH1061.0U/L（参考值100-190U/L）。
腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
血培养、乙肝两对半检查结果未出。
【治疗经过】：
入院（9月4日）给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾抗感染，及保肝、改善代谢等治疗。患儿反复发热给予赖氨匹林退热对症。
【讨论】：
本例患儿主要表现为黄疸出现快，程度深，尿为典型浓茶样，且血色素明显低下，严重的感染。我的初步印象是感染导致的溶血。第一次肝功能检查提示标本溶血，可有两种情况：一个是血液本身就是溶血，一个是抽血过程中由于挤压、破坏等导致。
疑问：肝功能仅AST明显升高，如果为严重的肝脏损害所致，但本例ALT始终在正常范围，不好解释。是否心肌损害？因此我们加做了一次心肌酶，LDH明显升高，CK轻度升高，但反应心肌酶的CKMB却在正常范围。严重感染已无疑问，但感染灶在哪里？如何将上述检查结果有机地统一起来解释？诊断思路？进一步的检查措施？

[ 本帖最后由 shutiaowh 于 2008-9-6 01:45 编辑 ]

真***猪

怎么没看到凝血全套，怀疑溶血怎么不做？考虑严重肝损也做凝血。
个人倾向于考虑急性肝炎

s****h

原帖由 真命天子猪 于 2008-9-6 08:02 发表

                               
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怎么没看到凝血全套，怀疑溶血怎么不做？考虑严重肝损也做凝血。
个人倾向于考虑急性肝炎

但是该患儿主要是AST明显增高，而不是ALT增高，肝脏损害是否支持？我认为严重感染导致溶血性黄疸的可能性大，但是感染灶目前尚不明确。患儿生化检查主要为AST及LDH明显升高，是否有肌炎可能？希望能有更多版友参与讨论。今天患儿皮肤黄染已经有所消退，尿液颜色呈浓茶样，但较前变淡，精神也好了很多。我们医院是二级甲等医院，检查项目不甚齐全，准备周一行coombs试验等溶贫的相关检查，及复查血常规、肝功、心肌酶等。

[ 本帖最后由 shutiaowh 于 2008-9-6 13:35 编辑 ]

s****h

今天行网织红细胞检查，回报提示0.09，符合溶血性贫血

s****h

经过抗感染治疗，目前病情明显好转，尿色变基本正常，黄疸消退，显出面色很苍白，口唇苍白。今天复查血常规血象降到14×109/L，血色素只有6g！！！！目前感染灶尚不明确，考虑败血症，血培养结果未出。明天想做个coombs试验，再看看要不要输血

s****h

Coomb·s试验阴性。复查血象14×109/L，查肝功能、肾功能、心肌酶均基本正常。肌钙蛋白正常。现在黄疸消退，尿液色泽正常。昨天输血浆1U。

q****5

感染灶找到了吗？是否还要考虑下药物性（扑热息痛。VIT-C可能）急性溶血性黄疸！

s****h

这例患儿使用了一次血浆，经抗生素治疗病情逐渐好转。临出院时血培养结果是表皮葡萄球菌，按药敏调整继续带药出院口服。最终病情恢复理想。最终诊断：败血症并溶血性贫血。

w****i

原帖由 qyyzh12345 于 2008-10-9 22:36 发表

                               
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感染灶找到了吗？是否还要考虑下药物性（扑热息痛。VIT-C可能）急性溶血性黄疸！

我同意这个观点。