美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗解读

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美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗解读        颜红兵
不稳定心绞痛，非ST段抬高心肌梗死(UNNSTEMI)是危及生命的一个常见疾患。美国心脏病学院(ACC)和美国心脏病学会(AHA)根据近5年来在UNNSTEMI研究方面取得的进展．对《ACC／AHA A/UA/NSTEMI治疗指南(2002年修订版)》再次进行了修订，并且于2007年8月7日正式发表。目的是帮助心血管专科医师和非专科医师对这类症状急性发作的患者做出适当的评估与治疗，并对住院治疔和门诊治疗提出建没与支持证据。
    1．新版指南的变化
    与旧版指南相比，新版的重要变化在以下5个方面：①提出应首先根据一系列无创检查(例如负荷试验、心电图或心脏核素检查)来确定治疗策略：②UA／NSTEMI患者住院期间停用非类固醇杭炎药
物：③置入药物洗脱支架后应用氯呲格雷抗血小板治疗至少1年以上；④血管紧张素转换酶抑制剂的应用；⑤强调强化降血压和调脂治疗的重要性。
    旧版建议将早期有创策略(诊断性血管造影和血管重建治疗)为治疗UNNSTEMI患者的一种方法。新版将UNNSTEMI患者分为高危组和低危组，建议在不稳定的高危患者采用早期有创策略，而对于稳定的低危患者首先采用保守(无创)策略，包括负荷试验、心电图或心脏核素检查。所有患者采用风险评分来确定患者的风险状态。
    对于临床医务人员，新版强调二级预防，建议所有LIA／NSTEMI患者出院后应当继续降低再次发生心脏事件的风险。强调应用血管紧张素转换酶抑制剂保护心肌，并且应用醛固酮拮抗剂。临床试验已经证实大剂量抗氧化的维生素制剂(β一胡萝卜素、维生素E和维生素c以及叶酸)对于二级预防无益甚至有害，因此2007年修订版不再建议应用于二级预防。此外，新版再次强调戒烟的重要性。
    新版指南呼吁强化降脂治疗和控制血压，强调UNNSTEMI患者的血脂和血压一定要达标。LDL(“坏”胆固醇)应当<1 00mg／dL，理想达到70mg／dL。血压应当<140／90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病的患者应当<130／80mmHg 。
    由于血小板在心脏病复发中起着重要作用，因此新版指南建议置入药物洗脱支架后的应用氯吡格雷抗血小板治疗至少1年以上，如果使用金属裸支架，则时间可以短一些。新版指南特别强调了强化长期抗血小板治疗的重要性。
    此外，新版指南建议绝经后女性停用激素替代治疗；应用肌钙蛋白生化标志物来反应心脏损伤；应用脑钠肽作为心脏风险分层的工具：UA／NSTEMI患者住院期间停用非类固醇抗炎药物。
    2．新版指南的20个要点
    初步评估
    (1 )对于胸部不适舍服硝酸甘油后5min症状仍不缓解的患者，建议在含服下一个剂量硝酸甘油之前与医疗急救系统联系。慢性稳定型心绞痛的患者如果含服首剂硝酸甘油症状明显改善，则可以最多含服3个
剂量的硝酸甘油，每次间隔5min。如果症状没有改善，则应当与医疗急救系统联系。
    (2)胸痛患者到达急诊科后10min内应当完成心电图记录。应当迅速对胸痛患者进行4类分层：非心源性诊断、肯定急性冠状动脉综合征(ACS)、可能ACS和慢性心绞痛。
    (3)在有ACS症状的患者，优先选择心脏特异的肌钙蛋白作为生化标志物。
    (4 )对于可能是ACS的患者，但是症状发作后1 2～16h，一般应当在急诊科出院之前或出院72h之内完成负荷试验。在等待进行负荷试验期间，应当给这些患者采用适当的药物治疗。
    (5)对于冠状动脉疾病(CAD)和ACS可能性低的患者，还可以采用CT血管显像替代负荷试验进行评估。
    早期处理
    (6)血流动力学不稳定或症状持续的患者应当入住冠心病监护病房，而其他的患者应当入住观察病房。
    (7)如果没有禁忌症，在就诊后前24h就应当开始口服β—受体阻断剂。静脉β—受体阻断剂应当仅用于某些特殊的适应证，而不应当作为常规治疗。
    (8)ACS患者入院时应当停用非类固醇类抗炎药(COX-1或COX—2抑制剂)，而不是阿司匹林。
    (9)观察性研究显示使用**止痛可以导致不良结果，新版指南将其应用从I类建议降序为lla类。
    (1 0)抗血小板治疗：①所有ACS患者应当尽快使用阿司匹林(除非有禁忌症)并且终身使用。对阿司匹林过敏或不能耐受的患者应当使用氯吡格雷；②对于考虑施行保守治疗或早期有创治疗但是实行外科冠状动脉搭桥手术可能性小的患者，除了阿司匹林之外，还应当开始应用氯吡危患者和那些肌钙蛋白升高的患者，应当考虑上游使用依替巴肽或替罗非班，尤其是考虑施行有创治疗时。只有明显延迟施行冠状动脉介入治疗(PCI)时，才应用阿昔单抗。没有上游使用糖蛋白llb／Illa受体阻剂的患者。可以安全使用阿昔单抗进行PCI，并且效果好于替罗非班。糖蛋白IIb／llla受体阻断剂可以增加肌钙蛋白升高并且施行PCI患者(甚至在预先使用氯吡格雷治疗的患者)的受益。
    (11)抗凝治疗：①在采取保守治疗的患者，可以排序优先选择磺达肝素、依诺肝素(共8天或住院期间)或普通肝素(共48h)进行抗凝；②在采取有创治疗的患者，依诺肝素或普通肝素方案有最强的支持证据；③在采取CABG的患者，应当继续使用阿司匹林，但是术前应当停用氯吡格雷5～7d。并且术前4h开始停用低分子的糖蛋白IIb／IIIa受体阻断剂。术前12~24h应当停用依诺肝素，术前24h停用磺达肝素并且开始使用普通肝素：④所有静脉使用糖蛋白IIb／IIIa受体阻断剂的患者还必须同时使用普通肝素或另一种抗血栓药物。
    (12)在有持续症状或血流动力学不稳定的高危患者优先选择早期有创治疗，而在其他患者可以根据医师和患者的意愿采用早期有创治疗或保守治疗。采用保守治疗稳定12~24h的患者，出院前应当完成无创的负荷试验。
    (13)应当根据患者的血管解剖、左心室功能和是否有糖尿病和其他合并性疾病，决定选择外科手术或PCI(与稳定性CAD患者相当)。
    (14)OAT试验显示，血管造影显示血管完全闭塞的NSTEMI患者不能够从PCI获益(与STEMl相似)，因此不应当干预。
    (15)NSTEMI患者在发病后前两个月发生死亡或再次心肌梗死的风险最高，3个月时回复到与那些稳定型CAD患者相当的基线水平。对于低危患者(和完全血管重建治疗的患者)，应当随访2～6周，而对于高危患者，应当在2周内再次评估。
    (16)所有ACS患者均应接受阿司匹林、他汀、β-受体阻断剂和氯吡格雷(至少1年)。左室射血分数异常、高血压、糖尿病或心力衰竭的患者，应当开始使用血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素受体阻断剂)。最好在住院期间开始应用这些药物并长期应用。所有患者的血压目标应<140／90mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病患者应<130／80mmHg 。
    (17)在ACS患者不应当开始应用激素替代治疗，对于ACS时正在应用激素替代治疗的患者，应当建议停用。
    (18)对于糖尿病患者，应当在住院期间强化控制血糖。应当采取同非糖尿病一样的手段进行诊断性和治疗性干预u
    (19 )在治疗老年患者和合并肾功能损害的患者时，要特别注意药物剂量和药代动力学的变化。
    (20)恢复活动应当依据运动耐量试验的结果。冠状动脉重建治疗后1～2周可以开始运动训练。应当鼓励患者每天行走(或其他体力活动)30～60min。没有台并症的NSTEMI患者可以在出院后1周恢复驾车，而有合并症的患者应当延迟2～3周。
    总之，新版指南全面反映了美国在UA／NSTEMI的最新研究进展，相信对我们中国同行同样具有重要临床指导意义。

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