讨论一下这个病例好吗

s****1

19岁男性，自幼反复贫血，均未查明贫血原因，多次输血治疗后缓解。此次因胸闷、心悸、气促3天，加重1天入院。3天来无明显诱因出现轻体力活动后胸闷、心悸、气促，少量咳嗽，有痰咳不出，无明显发热。自认为是“感冒”，服用“众生丸”“感冒灵”未见好转。近1天感症状加重，静息时亦感气促，胸闷，刷牙时有少量出血，鼻出血一次，量约2－3ml，大便稀软，深褐色，尿黄。
查体：T37.3度，P110次/分，bp90/60mmhg，消瘦，贫血貌，皮肤苍黄，无淤点淤斑，指甲黏膜苍白，巩膜黄染，双肺呼吸音粗，心脏未闻及杂音，腹肌稍紧，触诊不满意。
辅检：血常规：白细胞、血小板在正常范围。红细胞2.9X10 12 HGB63g/l,
呈小细胞低色素性贫血表现，外周血形态，红细胞体积偏小，中央淡染区扩大，未见幼稚细胞。
      尿常规：蛋白1＋，潜血2＋
      凝血功能（－）
      胸片：双侧胸腔积液（第五前肋以下）
      B超：脾大，肝胆胰双肾未见异常
      心电图：左室高电压
      肝功能：间接胆红素、直接胆红素均升高，L－乳酸脱氢酶766mmol/l
          肾功能：尿酸596mmol/l
          电解质（－）血沉（－）

尚未做骨穿，而且基层小医院很多检查做不了
请各位高手指点一下好吗？

我**硕

个人观点：
首先就目前的资料并不能说明说明问题，肝肾功能有可能是贫血引起的，可以怀疑一下几点：
1.自幼出现，而且输血后好转，有没有可能是血友病，应该详细询问家族史，尤其是舅舅的情况，还有就是有没有深部肌肉或是关节腔出血，以上均可以导致贫血。可以查凝血因子，或是骨髓。
2.还应该查一查免疫系统，怀疑有没有免疫引起的溶血型贫血，可以查抗体系列，溶血试验等。
3.至于小细胞性贫血不能说明什么，好多都可以引起，营养性贫血也在考虑的范围内，但是可能性不是很大。
4.血液系统恶性疾病的可能也不能排除。
综上建议楼主抓紧时间该患者做相关检查，明确诊断，早期治疗。

[ 本帖最后由 我是小硕 于 2008-8-27 16:20 编辑 ]

F****p

从患者目前情况上看：1、患者有重度贫血，对其贫血的原因考虑可能为溶血性，理由如下：患者皮肤巩膜黄染，肝肾功能检查提示直胆、间胆均升高，建议给具体数值，这样可以看出是以哪种胆红素升高为主，同时查粪常规，注意粪胆原，还有尿常规中尿胆原。由于患者有贫血，查血常规的同时可以加查网织红细胞，由于体检腹肌稍紧张，未能提供脾脏的大小，建议查一下全腹B超，看看脾脏的大小，是否存在脾肿大；
2、患者病史较长，不太符合恶性血液病的表现，由于其为年轻患者，应考虑遗传性疾病可能，且此次发病之前曾服用“感冒灵”等药物，该类药物常常含有解热镇痛成分如对氨基水杨酸等，故需考虑有G6PD缺乏症的可能，对确诊有帮助的检查有：1)高铁血红蛋白还原试验:低于正常值（75％），但有假阳性；2）红细胞海因小体生成试验：计数大于5％有诊断意义；3）G6PD活性测定。
3、患者目前合并肺部感染，由于考虑有G6PD缺乏的可能，抗感染治疗的时候慎用磺胺类药物。
供参考

F****p

lZ能把后续治疗和检查发上来让大家讨论吗？

C****赓

黄疸、贫血、脾大，提示溶血性贫血，自幼发病，要考虑遗传性的。应进一步检查红细胞膜、酶以及有无异常血红蛋白等。

小*士

该病人诊断溶血性贫血成立,自幼起病,皮肤巩膜黄染，直胆、间胆均升高,脾大.主要考虑遗传性疾病可能,小细胞低色素性贫血,考虑地中海贫血可能性大.当然还要排除G6PD,PNH,免疫性溶血等.建议查溶贫两项,COOMBS TEST,糖水溶血试验,HAM TEST,骨髓检查等.