此病历是否存在医疗事故

╬*

患者彭**，男，51岁，因摄片发现左肾结石20余天，于2008年2月18日到医院住院治疗。完善相关检查，入院诊断为左肾多发结石，左肾积水。于2008年2月21日在全麻下行左肾切开取石术、左肾结石钬激光碎石术。手术长达6小时。住院17天出院，出院时伤口引流管仍有尿液流出未拔。此后，伤口一直有间断感染，引流管内有脓性尿液流出。并且患者有恶心、食欲不佳，多次返院行抗炎治疗，每月换引流管一次，6个月了现在患者仍未愈，有营养不良。其间摄片发现左肾盂仍有多颗结石，较大者有3颗，约2.0*1.5CM大小。左肾仍有功能。医院现建议行经皮肾取石。
手术经过如下：
患者麻醉成功后，取右侧卧位，常规消毒术野皮肤，铺无菌巾、单及孔被，行左侧12肋下剖腰切口
，长约15CM，依次切开皮肤、皮下、肌层及筋膜。推开腹膜，切开肾周筋膜，肾周脂肪无明显炎性
粘连，左肾轻度积水。于腰大肌前找到左侧输尿管上段，管径略增粗，顺输尿管游离直至左肾盂，
触及结石，用食指探查结石巨大，镶嵌于肾盂肾暂内无法移动，无法取出结石，少许游离左肾背侧
，左肾下级肾实质菲薄，选定最薄弱处行肾实质切开取石，于左肾下级背侧薄弱处切开长约1CM切口
，手指钝性分开，大量脓性尿液从肾脏内流出，触及结石，结石仍无法移动，无法取出结石。用17
号膀胱镜从左肾下级切口进入肾盏可见结石，置入钬激光光纤，设定功率18W，频率10HZ，将下盏结
石劈开，将下盏结石取出，取出大小约2.0*1.5CM结石一枚，结石质地较硬，形状不规则。再次从肾
盂置入17号膀胱镜将中盏结石劈开，将中盏结石取出，取出大小约1.0*1.5CM结石一枚，结石质地较
硬。再次食指探查上盏结石仍镶嵌于盏内无法取出，用咬骨钳从肾盂切口钳夹结石，取出大小不等
碎石多块。再从左肾上级背侧选定最薄弱处行肾实质切开取石，于左肾上级背侧薄弱处切开长约1CM
切口，手指钝性分开，大量脓性尿液从肾脏内流出，触及结石，用食指钝性扩张上盏，上盏结石可
移动，取石钳钳夹左肾上盏结石，配合剥离子取出左肾上盏结石，结石坚硬，形态不规则，大小约
3.5*2.0*1.5CM。检查不明显活动性出血，0号线缝合左肾上级肾实质切口，切口放置明胶海绵，左
肾下级留置24号菌型造瘘管，同法缝合左肾下级肾实质切口。8号导尿管探查左输尿管下段通畅，左
侧输尿管内置入F9双“J”管一根，上至肾盂，下至膀胱。3-0可吸收线间断缝合肾盂切口。双氧水
、盐水冲洗伤口，检查无活动性出血。台下报告清点纱布器械对数后，伤口内放置22号橡胶管引流
管一根。7号丝线分二层间断缝合肌层，1号丝线分别间断缝合皮下、皮肤。手术顺利，麻醉满意。
术中出血约300ML，输浓缩红细胞1.5U，病人无不良反应。术毕留置导尿，尿色淡红，麻醉清醒后患
者平车推送回病房。
疑问： 1，患者手术后还有这么大的结石，是不是手术存在问题。
                2，患者术后感染原因。
                3，患者现在的处理。

b***a

结石为感染石可能，即使术中有残石也正常。感染原因：1、结石残留。2、引流存在。3、术前既有感染。处理：1、控制感染。2、可经皮肾镜取石。3、如对侧肾正常，必要时行肾切除。

u****t

多发肾结石的确是比较棘手的问题，复杂的肾结石无论采取哪种术式一期手术都有结石残留的可能。
本病例首次手术既是肾切开又结合钬激光碎石，但结石残留过多，不知道有什么其他原因导致手术不能顺利完成。
首先，肾结石多发且较大，并肾积水，本身存在感染可能较大。入院3天即行手术治疗，不知道入院前及术前是否感染得到很好的控制；第二，手术时间较长，增加术后感染可能；第三，结石残留，感染继续存在；第四，术后长期留置引流管（是否为肾盂引流？），有感染发生可能。

结石残留和术后感染是手术常见的并发症，甚至患肾切除可能，术后患肾萎缩，术前都应重点交待。不能有问题都说成是医疗事故。如果诊疗过程中不存在违反规范和过错，或者有失误没有造成后果是不构成医疗事故的。但结石残留过多又没有及时合理的解释，以及良好的善后处理，是不够完美的。

[ 本帖最后由 uroarzt 于 2008-8-25 16:05 编辑 ]

d****i

不知道术前做了照影没有。这对术中取石有帮助。取石不尽不能说是医疗事故，多发结石不易取出。感染原因：1、结石残留。2、引流存在。3、术前既有感染。处理：1、控制感染。2、可经皮肾镜取石。x1 (1)a

z****3

大家说的都有道理！但是现实不是这样，现在的环境是要求我们医生手术是必须成功的！出现了并发症就是不行！没有人帮你说话！到**往往都是帮患者讲话，因为医院是公家的，患者是私人，为了**往往是医院败诉！毕竟中国还不是法制国家啊！我们很可怜的！我亲身经历的一件事，我们收了个肾紫癜的病人，误诊为肾肿瘤，做了肾切除，因为病人是大出血，但是后来病人家属还是找了我们，我们还是要赔钱，我查了相关报道，误诊率是>90%，但是法官直接说了，为了抢救生命，但是你还是要败诉，就是这样的不公平，在中国不要讲什么法律了！

z****g

根据楼主提供的临床资料，本人认为以上并不构成医疗事故。原因如下：医疗事故的构成要素是不当的医疗行为和医疗损害，并且他们之间有明确的因果关系。从你提供的临床资料看不出有什么医疗损害后果，可以看出的是因为及时地手术引流保护了左肾功能。结合你的疑问，谈一下自己的粗浅看法：
1、对多发的肾结石，目前的医学水平还不能保证无残留结石，特别是一次治疗的情况下，比如目前的开放取石、经皮肾镜、ESWL；
2、术后感染的原因：考虑术前为左肾（盂）结石并肾积脓，因为残留的结石导致感染很难被完全控制。
3、现在处理：积极控制感染；在控制感染的前提下，行ESWL或经皮肾镜。完全清除结石和无泌尿系梗阻的情况下，左肾感染才能较容易的被控制。

l*q

1，患者手术后还有这么大的结石，是不是手术存在问题。
根据手术记录，患者术前是左肾肾盂肾盏的铸型结石，而且合并感染。这种结石很复杂，手术风险高，对于这类结石，术后有残留结石很正常的。术后残留结石可以进行进一步的治疗，如经皮肾镜碎石等。
2，患者术后感染原因
患者手术之前就有感染，脓性尿液，术后有感染性的结石残留，所以感染很难得到控制。
3，患者现在的处理。
行尿细菌培养+药物敏感试验，根据结果选用有效抗生素，控制感染。然后可根据结石大小，部位进行相应的治疗，如体外碎石、经皮肾镜等。

╬*

谢谢大家专业的分析！
本人对医学不是很懂，只是觉得这位手术医生的手术也太马马虎虎了，取出的结石和残留的结石一样多、一般大，术中仔细检查了没有啊！
暂且不说这个手术是哪个医院的杰作，这可是长沙一三甲医院啊

s****y

术前应该行KUB+IVP，充分了解一下结石的形态、大小、多少，设计一下手术方案，既然有经皮肾镜，结石形状不规则，鹿角性，比较难取，为什么术前不尝试一下经皮肾镜＋激光碎石呢？

╬*

这医院做不了经皮肾，没办法
现在手术没做好，钱也花了3万多，一个乡下的家庭，已经倾家荡产了，现在医院让人家到别的医院做经皮肾，能有什么办法啊