肝内外胆管结石的治疗方案

磨*剑

患者，女，54岁。因“反复上腹部疼痛30余年，伴目黄、尿黄2月”入院。既往多次行腹部B超检查提示：胆囊炎，未见结石。12年前因“胰腺炎”行手术治疗（具体手术方案不详）。入院查体：皮肤、巩膜轻度黄染。剑下及右上腹压痛，无跳痛及肌紧张，Murphy征可疑，肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。西南医院MRI（08-7-29）：肝体积缩小，左右肝内胆管结石，胆总管下段结石伴扩张，胆囊结石，胰管扩张，脾大。入院腹部B超：肝左、右叶三级胆管多发结石，脾轻度肿大。血生化：ALT 50.8 U/L↑，AST 98.0 U/L↑、TBIL 27.7 ↑umol/L、D-BIL 9.1 ↑umol/L，血清γ-谷氨酰基转移酶 190.1 U/L↑，血清白蛋白 31.6 g/L↓、血清前白蛋白 90.98 mg/L↓。血常规：复查两次血小板均较低 66 X 10~9/L↓。目前诊断：1、梗阻性黄疸：肝内外胆管结石2、慢性结石性胆囊炎3、胆汁性肝硬化？4、脾功能亢进5、低蛋白血症6、胰腺炎术后。治疗方案上，拟行“左肝外叶切除、胆管空肠 Roux-en-Y吻合胆肠内引流术”。术前讨论手术方案及围手术期处理方案。

s****4

我的意见是行肝移植

l****5

肝内胆管结石可以说是良性疾病，恶性预后
本例患者当前情况较差，行左肝外叶切除，术后出现肝衰的可能无法排除，同时无法彻底解决肝内胆管结石的问题。
肝移植治疗的确是一个好办法，但是本例患者的年龄基本接近手术允许的上限，且是不说术后的抗排异问题，供体问题又该怎么解决呢

d****i

目前患者总胆、直胆并不很高，转氨酶还可以，低蛋白血症，但血小板低，是否合并有胆系感染？我曾经有个胆总管囊肿破裂并胆道感染的病人，血小板一度低至30×10～9/L，经行PTCD、控制感染后，血小板恢复正常范围，故我考虑胆系感染可能会引起血小板降低，但是一直没有查到相关的资料证实。我考虑是否可以先行PTCD、减黄、保肝，然后行肝左外叶切除、胆管空肠 Roux-en-Y吻合胆肠内引流术＋术中胆道镜取石，效果可能会好点，术中可以在胆肠吻合时在右上腹皮下置空肠盲袢，并以银夹或钛夹标记，可作为术后胆道残余结石或者结石复发时用胆道镜取石的通道。如果仅行肝左外叶切除、胆管空肠 Roux-en-Y吻合胆肠内引流术，可是肝左内叶和右半肝的结石仍在，解决不了肝内胆道梗阻，术后的减黄效果恐怕难以保证呀，肝移植确实是好方案，可是考虑患者经济承受力、供体、受体、术后的管理，感觉可行性难度大。