《2008年ADA关于妊娠合并糖尿病的治疗意见共识》

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《2008年ADA关于妊娠合并糖尿病的治疗意见共识》针对妊娠前或妊娠期间出现糖尿病的患者，旨在更好地对其进行健康管理。它参考已有的临床研究，对于孕前、孕期直至产后糖尿病及其并发症的筛查、治疗提供了详细的诊疗指导。共识建议对糖尿病孕妇的心血管问题给予密切关注，说明心血管病变已成为糖尿病合并妊娠患者的重要问题之一。文章分为糖尿病管理和糖尿病并发症管理两部分。下面就部分主要内容进行介绍。

I、对糖尿病合并妊娠的管理

★ 孕前及孕期管理

孕前必须接受如何严格控制血糖的教育，并制定家庭计划。
建立多学科合作，在孕前给予患者必要的关怀。
孕前对糖尿病肾病、神经病变、视网膜病变及心血管病变、高血压、脂代谢紊乱、抑郁、甲状腺疾病等进行评估和治疗。
孕前对患者用药进行评估。
在孕期及产后进行持续的多学科协作。
规律随访，调整不同孕期的治疗方案（包括血糖、血压、体重等）。

★ 血糖控制

1、围产期预后与血糖控制目标

为了避免自然流产及先天畸形的发生，孕前应在避免明显低血糖的前提下，使A1C水平尽可能降至接近正常。
血糖稳定于可接受水平前，要确保有效的避孕措施。
整个孕期理想的血糖控制与母亲、胎儿及新生儿的并发症密切相关。应在血糖接近正常的同时，最大限度降低明显低血糖的发生。
孕期最佳血糖控制目标为：餐前、睡前及夜间血糖为60~99 mg/dl、餐后峰值血糖为100~129 mg/dl、平均血糖为110 mg/dl、A1C为6%。

2、评估代谢控制状况

自我血糖监测（SMBG）很关键。包括每餐前后、睡前及2am、4am的全天血糖监测将提供客观的血糖结果。
餐后1小时毛细血管血糖能最好地反应餐后峰值血糖。由于个体差异，患者需确定各自的餐后峰值血糖。
动态血糖监测可作为SMBG的补充，用于1型糖尿病（尤其是存在无感知低血糖的）患者。
生病或血糖>200 mg/dl（11.1 mmol/L）时测定尿酮体。
孕期初诊时每月测定1次A1C，直至A1C达6%，之后每2~3月测定1次。

★ 医学营养治疗

制定个体化的饮食计划，包括①适当的热量②足够蛋白质（1 g/d/kg）、脂肪和微量元素③175 g/d可消化的碳水化合物④避免低血糖和酮症。

★ 胰岛素治疗

基础和餐时胰岛素的强化治疗（多次皮下注射或胰岛素泵）通常使血糖得以理想控制。
长效胰岛素类似物的有效性和安全性尚需临床试验明确。
与普通胰岛素相比，超速效胰岛素类似物能更好地降低餐后血糖，并减少低血糖的发生。
注射部位应选择腹部和臀部，以减少吸收的差异，

★ 口服降糖药

2型糖尿病患者应于孕前停用口服降糖药，并开始使用胰岛素。
仍在服用口服降糖药的孕妇需尽快换用胰岛素治疗。为了避免严重低血糖这一致畸因素，换用胰岛素前可以应用二甲双胍和格列苯脲，但相关数具有限。
II、对糖尿病并发症的管理

★ 代谢紊乱

1. 糖尿病酮症酸中毒 (DKA)

当糖尿病孕妇出现恶心、呕吐、腹痛、发热及进食较差时，应严密监测DKA相关指标。
孕期DKA的治疗原则包括：纠正血容量不足、输注胰岛素、监测并纠正电解质紊乱、确定并纠正诱因，持续胎儿监测。

2. 母体低血糖

教育计划妊娠或已经妊娠的糖尿病患者如何识别并纠正低血糖：进行SMBG、随身携带葡萄糖和糖尿病身份卡。
早孕期间容易发生低血糖。孕前的强化降糖可能会减少孕期严重低血糖和无感知低血糖的发生。
对于曾发生无感知低血糖的患者，应将血糖控制目标适当提高。

3. 甲状腺异常

对所有糖尿病妇女在孕前或早孕期进行甲状腺功能/与TSH相关自身免疫及抗甲状过氧化物酶抗体（TPOAb）的筛查。
如孕期TSH升高（孕前半期>2.5 U/ml、孕后半期>3.0 U/ml），应给予治疗，孕前20周严密监测甲功。
以TT4评估甲状腺功能，因为血浆蛋白的变化会影响FT4浓度。
以适量丙基硫氧嘧啶治疗孕妇甲亢，使T4保持在正常高限以尽量减少医源性胎儿甲减。

★ 心血管危险因素的管理

1. 心血管危险因素的筛查

对所有糖尿病妇女进行标准心血管危险因素（高血压、脂代谢紊乱、尿微量白蛋白、吸烟、心血管疾病家族史）的评估。
对35岁以上的糖尿病患者于孕前、孕期监测静息心电图。
1型糖尿病病程>1年或2型糖尿病病程>10年的35岁以上患者具有很强的心血管危险性，需监测心电图或超声心动图等以明确。
对于心血管疾病高危因素如高血糖、高血压、脂代谢紊乱、吸烟等，应予适当治疗。

2. 高血压

每次门诊随访必须测血压。如≥130/80 mm Hg，需于另一天复测。对糖尿病妇女而言，收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg应考虑高血压的诊断。
收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg的患者必须在生活方式干预的同时给予安全的降压药物，通常需要多种药物联合应用（≥2种药物，并达到最大量）。
对于收缩压在130~139 mm Hg或舒张压达80~89 mm Hg的患者，先单独给予最多3个月的生活方式干预，或合并使用安全的降压药物。
对糖尿病合并慢性高血压的孕妇，必须应用药物治疗使收缩压在110~129 mm Hg且舒张压达65~79 mm Hg，以确保母亲健康并最大限度降低对胎儿的不利影响。

3. 脂代谢紊乱

糖尿病妇女每年至少监测一次空腹血脂。目标为LDL<100 mg/dl（2.6 mmol/L）、HDL>50 mg/dl（1.25 mmol/L）、TG<150 mg/dl（1.7 mmol/L）。
孕前的初步治疗目标为：无明显CVD的糖尿病妇女LDL<100 mg/dl(2.6 mmol/L)，有明显CVD的糖尿病妇女<70 mg/dl(1.8 mmol/L)。

★ 糖尿病肾脏病变

对所有糖尿病孕前妇女确定其白蛋白尿水平，并以血肌酐水平估算其GFR。
早孕期以随机尿白蛋白/肌酐评估尿白蛋白。
由于肾脏病变的饮食调整，应适当测定24小时内生肌酐清除率以评估肾功能。
在孕前停止ACEI、ARB，改用可靠、安全的降压药物。
对于明显的糖尿病肾病患者，需限制蛋白摄入≤1.1 g/d/kg（<每日热量的10%），但不低于60 g/d。

★ 糖尿病视网膜病变

所有糖尿病妇女均需进行散瞳和综合性眼科检查。
对于NPDR或PDR的患者，孕前以6个月以上的时间使血糖缓慢接近正常。
早孕期开始，并在整个孕期及产后1年内严密随访。
孕前和孕期有高危视网膜病变（包括临床明显的黄斑水肿和严重NPDR）的患者应接受激光治疗，降低失明危险。
随着2型糖尿病发病率的增加、发病年龄的年轻化、妊娠妇女年龄逐渐增加，及对1型糖尿病患者管理水平的提高，妊娠合并糖尿病的情况逐渐增多。孕前即开始严格控制血糖、血压、血脂、体重，并进行合理的并发症治疗，对于糖尿病孕妇及其子女的健康十分重要。《2008年ADA关于妊娠合并糖尿病的治疗意见共识》同样适用于我国，在孕前进行全面检查和评估，并严格控制糖尿病及其并发症，方可为妊娠合并糖尿病的患者提供安全性保障。

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学习一下

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