向大家请教一疑难病例

入*

患者 ，男，53岁，因为“胸闷憋气2年，加重伴咳嗽咳痰5天”入院。
入院查体：T36.9. P68次/分R17次/分，BP110/90/mmHg ，神志清，精神不振，触觉语颤右侧减弱，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，双肺均未闻及罗音，心律80次/分，律不齐，房颤征（+），各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。
辅助检查：心脏彩超：（2006。9.1）风湿性心脏病1。二尖瓣狭窄（轻度）2。二尖瓣关闭不全（轻度）
入院诊断：风湿性心脏病  二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全
          胸腔积液（右侧） 心房纤颤
入院相关检查：肝脏功能（2008。7。2）ALT  94U/L
AST 70U/L GGT 178U/L  血糖：6.82  mmol/L  超敏C-反应蛋白 137.7mg/l
血常规（2008。7。2）：NEUT%  76.5  LYM%  10.1  MONO% 13.3
胸水常规（2008。7。2）：比重：1.014 蛋白定性：24.01
白细胞计数：0.87 中性粒细胞；4 淋巴细胞：78 间皮细胞：18 混浊度：混浊 凝块：无 李凡他氏试验 （+ -） 颜色：黄色  红细胞 （+）
胸水查结核菌 未查到 （2008。7。2）
血查肿瘤标志物（2008。7。4）：CEA 2.5 AFP 2.3  CA125 304.40
血查肿瘤标志物（2008。7。8）：NSE  33.00 CYFRA211 1.73  CA199 7.09  
胸水常规（2008。7。9）：比重：1.015 蛋白定性：27.44
白细胞计数：0.45 中性粒细胞；5 淋巴细胞：75 间皮细胞：20 混浊度：混浊 凝块：无 李凡他氏试验 （+ ） 颜色：黄色  红细胞 （+）
血查肿瘤标志物（2008。7。10）：CEA 1.56   NSE  4.47 CYFRA211  31.90  CA199 2.94  
血清（2008。7。12）；：TB-Ab  阳性
血常规（2008。7。12）：NEUT%  68.2  LYM%  15.2 MONO% 13.9  ESR  62
胸水查结核菌 未查到 （2008。7。12）
血浆（2008。7。17）TB-PCR  阴性
胸水（2008。7。22） TB-PCR  阴性
胸水查癌细胞 均未查到
肝脏MRI：肝右叶8段近包膜下囊异常信号，考虑海绵状血管窦，周围异常灌注。
胆囊泥沙样结石。
入院后给予多次抽胸水，共计4000ml 给予改善心脏功能，康感染 抗结核，治疗，患者体温入院后体温逐渐正常，最近几天来，患者出现发热，在下午五点发生，体温高时可以达到39度，这个病号有意思就在于基本上都是下午五点发热，对了，患者住院一个月，瘦了10斤，患者目前诊断大家考虑什么？该做哪些检查？该做哪些治疗？

[ 本帖最后由 清茶 于 2008-8-3 11:45 编辑 ]

b****i

体重下降很快，还是考虑一下恶性肿瘤吧。
反复多次查胸水细胞学。

自*化

判断胸腔积液首先要确定是渗出液还是漏出液；患者胸水比重低于1.018，蛋白低于30，李凡他氏试验 （+ -）， 细胞数不清楚？乳酸脱氢酶无结果？血浆蛋白是多少？血浆乳酸脱氢酶是多少？而且楼主给的检验结果都不带单位？
只能初步考虑为漏出液，但是漏出液又不符合疾病的症状和体征，（渗出液可能大）53岁，消瘦，抗结核无效，基本可以排除结核，体重下降有很快，应该再查一下乳酸脱氢酶（LDH），如果大于500U/L基本可以诊断为肿瘤，特别是胸膜间皮瘤可能性很大，但是要确诊还是要有病理。

入*

谢谢,全院会诊考虑胸水偏向渗出液,现在已经没有胸水了 ,那么如何来看乳酸脱氢酶（LDH,是单纯的查血液的吗还是胸水的

自*化

血液胸水都要查，才能相比

入*

谢谢了 ,现在关键是胸水没有办法查了 啊

№**舞

住院瘦10斤而不是公斤的话我觉的没很大的意义，因为在医院的条件下肯定会瘦一些的了，还有精神也比较紧张，综合各方面瘦也不是很奇怪
但是胸水就得严查了，哪来的很重要（新功能不全的话会有胸水，但是不会出现那么多，所以应该重点查）
如果还能有胸水反复查，找TBab，Ca 。仅一两次的检查结果有时候很代表不了什么的！
查胸部CT看能不能找到点什么线索，比如结核或者Ca

f****3

要注意腹膜的相关疾病
可以考虑做个腹腔镜

村**长

体重下降很快，还是考虑一下恶性肿瘤吧。
反复多次查胸水细胞学。

入*

这个患者刚刚给作了结核菌素实验，还没出结果，等出来了，再和大家说哈

l****7

血清（2008。7。12）；：TB-Ab  阳性   这不就说明是结核吗？