急请教。。。。

大*

有一男。。64岁。。。既住无糖尿病史。。。昨日因咳嗽1周伴上腹胀痛来诊。。。无三多一少症状。。。数日末进食。。。入院时精神可。。体查双肺呼吸音粗。。右下肺少许罗音。上腹有压痛。胸片示：右下肺炎。入院后（晚上来诊）。抗炎护胃对症支持治疗，共输糖500ML。。。。患者出现气促。。。
早上神志渐昏迷。。。血糖是HI。。。拟酮症酸中毒处理。。。5个多小时后血糖仍HI。。。有胰岛素抵抗？？有什么好的办法治疗？

寒*

这么多省略号，都看不清你说的什么意思了，也不知你现在怎么治疗的，静滴胰岛素降糖吧。把血糖降下来再说。

大*

不好意思。。
打字习惯了。我的省略号可以省略不读。
今天晚上7点。血糖是17。还在用滴胰岛素。
患者清醒诉头痛。体查颈抵抗，又肺较多的罗音。我想可能有合并脑出血或蛛网膜下腔出血的可能。用了一次甘露醇。

b****d

让我来发表一下个人意见，希望各位战友多多指正。
首先，诊断上 我考虑该病人是因为感染出现了高血糖高渗状态，支持点如下：
1、高血糖高渗状态常发生于非糖尿病的老年患者，多由感染、外伤、手术等应激状态，该病人 胸片显示右下肺炎；
2、患者在补葡萄糖后，早上渐出现神志昏迷，血糖测不出（血糖仪的量程一般在33.3mmol/L以内），更是支持高血糖高渗状态诊断。
因为没有见到 尿常规结果 不知道尿中是否有酮体，一般DKA的血糖值小于33.3mmol/L，小便有酮体，血气分析提示酸中毒，根据楼主提供的信息DKA赞不考虑。楼主按DKA处理 5个小时后血糖仍测不出 是不是楼主胰岛素用量不足或补液不足（血容量不足的话 胰岛素不能充分发挥生物学效应）。
治疗上 最重要的是抗炎（发病的诱因）、降糖、补液、扩容，具体的治疗可以参考本版块的类似病例。。。
后面患者诉头痛，也有可能是因为降血糖速度过快导致脑水肿。。。
希望楼主进一步提供最新的检查检验。。。
请斑竹多指点。。。

p****1

建议急查生化肾功糖和血图,看看有无高渗和电解质情况,另外急查尿糖酮
如果是糖尿病酮症酸中毒或糖尿病非酮症高渗昏迷,先用小剂量胰岛素降糖补液再做抗感染治疗
血糖不要降得太快小心出现脑水肿

大*

患者的血电解质的结果是：K，6.3      NA低   尿常规：尿酮+，尿糖+++。
血酮因医院条件问题，测不出来。
肝功能跟肾功能有点差（数值记不住了）
当天晚上家属要球转到上级市中医院去了。
三天后听说病人回家了。。全身都出现浮肿了，后来听说是去世了。。。。。

对这个病人，我们科的医生，特别是值班医生，是一个毕业三年的年轻医生，很内疚。
他自己总结有几点做得不足之处，一：患者无糖尿病史，入院时没有常规急查血糖，只急做了心电图。而且当晚还用了5%GS500ML，也用了地米。二：患者近5点钟出现气促，当时听双肺没有明显的罗音，症状与体征不符，没有考虑到是糖尿病酮症或是高渗。

还有想问一点大家。。。一般你们医院，都是入院常规每个内科病人都急查血糖的吗？

y****4

发表一下不该应发表的意见,因为病人已经死了,本不应该死的
1.诊断:
1.2型糖尿病并高血糖高渗状态.2.右下肺炎
2.只说当时的处理是否恰当,
   第一,肺炎,腹痛的病人属于重病人,重病人,一般的检查是不可缺少的,缺少了,要吃官司的,比如生化,血常规,尿常规,便宜又实用
第二,当时要药其实没有什么大问题,糖500ml也不是很多,但是会升高血糖,尤其是用了地米,加重了病情,可以适当按照2-4g葡萄糖加入0.1U胰岛素.另外,这个病人需要两条通道,一条通道紧急输盐水,2000-4000ml,另外一条通道降糖,这一点已经白纸黑字写在教材里了,不知道为什么不输液,盐水又便宜,又救命.
第三,病人血钾这么高,未见处理
第四,值班医生拿不准时,没有请示上级医生

y****4

大桃同志,
以后有紧急情况时,发在这里是来不及的,建议跟上级医院的医生电话联系

大*

也算是病例讨论吧。。。
这病人不是我管的。。。只是出现这情况，跟大家讨论一下这病人。。
我觉得这病人很有意义。。。

大*

另外,这个病人需要两条通道,一条通道紧急输盐水,2000-4000ml,另外一条通道降糖,这一点已经白纸黑字写在教材里了,不知道为什么不输液,盐水又便宜,又救命.

一，当清早发现病人血糖超高时，，已经马上采取措施了马上皮下用RI12U，二通道补液，完全按照书上所说，第一个小时入了1000的NS。。。后2~6小时内入了近4000的NS及林格。并一直用小剂量胰岛素静滴。。。
二，血钾高是当时高渗缺水的状态下测出来的。。一补液后。。血钾马上低了下来，因此不用急着补钾，要根据当时的电解质的情况。
三，值班医生是晚上收的病人，，当时病人是清醒的，主诉是咳嗽，纳差，入院后出现的恶心呕吐。当时的表现就一个肺部感染。值班医生也共用了头孢孟多4G抗感染了。清早5点气促，第一想到的还是肺部感染，给了吸氧及氨茶碱处理后病人气促是有所缓解。是早上8点钟交班后出现的病情加重。不存在没有向上报告的问题。。
四，患者于当天晚上转的院，，当时血糖是14.3。诉头痛，我怀疑是因为降糖过快出现的脑水肿并发症。。但当时离开医院时人是清醒的。。上级医院的事。我就不知道了。