脑出血术后脑积水腹腔分流术后颅内感染病例讨论

f****a

患者，男，42岁，已婚。继往高血压病史15年。主因‘突发神志不清伴肢体活动不灵8小时’在地市级医院以右侧基底节区脑出血收治，手术后昏迷状态，刺痛无睁眼，健侧肢体屈曲，无发音，GCS5分，在当地医院行气管切开。术后27天，患者无好转，转来我院，行颅脑DSA检查，示前交通动脉动脉瘤；颅脑CT示梗阻性脑积水。给予急诊介入栓塞治疗。栓塞后数日行腹腔分流手术。术后患者ICU病房监护，高热，体温在39-41°，GCS4分，腰穿脑脊液送检细菌培养，痰液培养。培养铜绿假单胞菌。给予敏感抗生素治疗无效，家属要求转回我微创神外科，转入后，加强营养支持，并腹腔处取出引流管外引流。初始引出脑脊液清亮，治疗一段时间后，患者体温渐降至正常，可自主睁眼，有遵嘱活动，但脑脊液有白色絮状物引出。目前患者病情渐稳定，脑脊液培养厌氧需氧培养3次，无细菌培养出，但体温在36.5°-39°之间波动。复查CT脑室系统稍扩大，胸部CT双下肺坠积性肺炎。给予药敏培养后选用敏感抗生素效果不明显。目前抗生素选用万古和阿米卡星双联。现在已经治疗20余天，目前我们的问题是，引流管是否拔除，如果把腹腔分流管重新插入腹腔，我们考虑不妥，如果拔除，又怕脑脊液循环不通，导致患者急性梗阻性脑积水再次昏迷。腰穿也考虑过，但是如果上面不通下面腰穿效果也不会理想。但是分流管也不适合在继续留在体外。如果拔除后重新在脑室放个引流管体外引流并冲**室，一个麻烦，再一个这个引流管最后早晚也要拔除，还是要面对这个问题。想在内镜下造漏，但是还是考虑效果是否理想。请教全国的教授，给予支招指点迷津。
谢谢！！

h****b

1.  为什么要从腹腔取出引流管外引流？ V－P分流再取出不是加重感染的机会吗？
2.  病人是前交通动脉动脉瘤。白色絮状物什么性质？当时患者体温渐降至正常，可自主睁眼，有遵嘱活动。
有的肿瘤组织分泌蛋白，堵管机会大。
3.脑室引流管引流迟早要拔除，就算好得最多一个月也差不多了。一般不到一个星期。不会解决实际问题。
4.解决梗阻原因吧
5.不行控制感染，我们这基本也就万古。和家属沟通，让他们做出选择从新V－P分流。
6.腹腔取出引流管外引流是谁的想法？他本人没有考虑后路？
7.病人结果不会很好。做好各方面准备。

f****a

谢谢！先回答您的问题！
1.ICU认为患者高热是我们腹腔分流造成的感染，我们取出一个是为了缓解高热，在一个为了证实我们的手术没有问题，已经向患者做过沟通，而且取出后患者恢复还是明显的。
2.白色絮状物性质不明，最近做过三次细菌培养没有细菌培养出
3.我们怕拔出后因为急性梗阻患者会再次昏迷。
4.准备造漏解决梗阻，目前还在讨论
5.就是因为引流管的存在，感染无法控制，估计细菌就附着在管壁
6.经过家属的沟通，是ICU科室的人极力要求我们取出引流管，我们暂时为了两全起见，从腹腔取出，1）解决梗阻2）控制感染。只是权宜之计。
7.现在家属期望值很高，我们尽量想其解释清楚。
最后，谢谢您的意见，向你赠送鲜花，希望继续得到您的支持。

c****6

就我的临床经验而言，较重的颅脑损伤或脑出血（包括高血压型及动脉瘤破裂）所致的脑积水，如果术前状态不太好（意识不清，营养较差等），在做脑室－腹腔分流术后感染率是很高的。其原因主要有两方面：一是患者住院时间较长，皮肤可能被多重耐药的细菌污染，即使手术时皮肤消毒及术中或术后应用抗菌素，但不能杀灭全部细菌。加上患者抵抗力差，就容易造成手术感染。二是从头到腹部路径太长，分流管被细菌污染的几率加大，增加了术后感染的机会。此类患者再行分流术时可用侧脑室上矢状窦或横窦分流，基本上可避免术后感染的发生。
本例患者当务之急是要拔除脑室端的引流管，否则不能避免颅内感染。拔出引流管后可做腰大池引流，如果注意无菌操作，引流管放置3周是没问题的。待颅内炎症彻底，消除后可该做侧脑室－上矢状窦或侧脑室－横窦分流。祝你成功！

h****6

1. 当时为什么要做V－P分流？
2.脑脊液细菌培养很难培养出细菌的，做培养是必需步骤
3.感染则必须拔出引流管
4.我们术前谈话必须时间最少的半小时，当时就的谈到后果。这很重要的
5.拔管后建议做外引流，或每日腰穿，感染一般可在半月控制

y****I

脑脊液常规如何？没有细菌培养出，不代表没有感染》

f****a

谢谢大家

l****r

拔管是必须的，好像V-P分流有些积极。不过已经这样没有必要再讨论。
既然是梗阻性脑积水，腰穿可以是没有问题的，但脑室脑脊液可能有问题。可以在单向阀内取标本送检。可以腰穿注气。想过管子质量没有？
现在应该拔掉管子，可以外引流或者应用药物以利感染控制。不要参考腰穿结果，如果腰穿有效改善症状，可以再次分流。
本人曾经碰到一例排斥反应患者，再次分流我都不感做，让他去北京。他症状与你报告相似，管子拔出后一周就停止发热。
愚见，向楼上各路高手学习。

青*了

请问目前患者怎么样了？
我曾遇到一例患者不存在感染问题，就是腹腔不能耐受分流管异物，体外引流，效果好，一旦放入腹腔即被网膜包裹，造成堵塞，反复几次均是如此。
还有一例高血压脑出血后脑积水患者脑室外引流管皮下隧道放置很长，从乳突部穿出，引流一月后拔出外引流，脑积水未再反复，免去了分流手术。考虑长期持续外引流，造成蛛网膜颗粒粘连的东西被冲洗出来，脑脊液循环正常使然。

c****o

这种事我也遇到过！！！你做个腰大池引流术吧，把脑室腹腔分流管拔了，感染控制后，可以再做！！