死亡讨论

f****8

患者女性,54岁,因股骨骨折在全麻下手术。病人一般情况好，术前检查，心肺功能正常，心电图正常。手术方式为股骨髓内钉固定，经过不是特别顺利，经多次反复扩髓后手术结束。术中各项生命体征平稳。术中血气示呼酸，调整呼吸参数后，再次血气明显好转。术毕，患者呼吸神志恢复佳，拔管后能与熟人（她认识的在我科工作的护工）聊天交流，正准备记录完麻醉单送病人时，量血压发现降低明显，但病人无不适感觉，随后血氧降低，血压继续下降，使用升压药，效果不明显。血氧饱和度也继续下降，给予面罩加压给氧，但是托起下颌也很困难压进气体，这时饱和度降至75%，马上气管插管，使用PEEP通气，但是效果仍然不明显，血气显示氧压力小于10。几分钟后心跳停止，给予CPR，一直无法复跳，但是气道压力明显降低，一小时后宣布抢救无效死亡。整个手术过程出血量不大，小于400ML。
       我们首先考虑脂肪栓塞，但是尸体解剖报告为：不支持脂肪栓塞；发现脏器血管空虚，考虑为因失血引起死亡。
      我们有以下疑问：1.对于尸解报告考虑失血引起，我们认为与临床不符。首先出血量不大，而且两次血气提示血色素都在8G以上，不至于引起失血性休克而至死亡，而且术中血压（动脉有创血压）也不支持。2.长时间胸外心脏按压后，对尸体解剖的脂肪栓塞或肺栓塞检出阳性率是否有影响？3.两次血气PH值从7.19升至7.27（40分钟左右）应该说效果明显，骨科医生认为这对病人死亡有影响，所以我想请教大家是否对引起死亡有直接影响，最好提供理论依据。我们认为不至于，理由为假如酸中毒首先影响的是病人的苏醒，不至于病人醒后再死亡，还有术中两次血气支持我们处理效果明显：PH值升高，PCO2降低。
       请各位专家帮忙分析病人的死因，并尽可能提供详细的理论依据，谢谢！

海**泪

1  首先我们应该想到的 就是这个病人是怎么伤的？是不是伴有其他的脏器损伤。
2 术前病人的血常规是否正常。是不是存在电解质失调！
3 术中尿量如何？输液多少？
4 可能是急性的心肌梗死么？
5 为什么要用全麻呢？最适合的麻醉方式还是硬膜外！

6肺动脉栓塞，绝对有可能！
7术后没有做胸片么？可以看出来肺动脉栓塞！
8 术中术后乏氧引起冠脉血管收缩痉挛，引起心肌梗塞。
9 麻药都用什么了？明胶类有过敏的，！

w****9

只要没有其他的问题，硬膜外比全麻好。很多资料说到，这类手术做全麻的出问题 。我们也遇见过。

z****1

我考虑还是失血引起.其次是栓塞引起,总儿就是缺氧引起的心脏停跳.
股骨干骨折失血严重时可达2000ML，手术几次扩髓，你记录少于400ML，我感觉不真实
以上只属于个人看法，有不对的望请见谅

k****0

楼主过于相信一些检查结果如血气,过于条条框框如hb一定要低于某值才开始输血,新手经验不足总拿书本和数据说事,实在是遗憾

l****x

为什么用全麻，腰硬联合不好吗，手术中失血400ml,不太真shi吧

A****网

1、“手术方式为股骨髓内钉固定，经过不是特别顺利，经多次反复扩髓后手术结束”--------------这样的手术出血量通常都在6、700ml以上,楼主估计在400ml以内，恐怕不准。
"两次血气提示血色素都在8G以上"-----------急性出血时这个也不能反应血容量不足。
请提供术中出入量的统计情况。

2、术毕“量血压发现降低明显，但病人无不适感觉，随后血氧降低，血压继续下降，使用升压药，效果不明显。血氧饱和度也继续下降，给予面罩加压给氧，但是托起下颌也很困难压进气体，这时饱和度降至75%，马上气管插管，使用PEEP通气，但是效果仍然不明显，血气显示氧压力小于10。”------------此时心律如何？或许正是血容量不足的表现吧?

插管后即时气道压如何？

“血气显示氧压力小于10”---------不明白是什么意思。

此时机械通气血氧为什么不能提高？a、血容量不足，末梢循环差b、急性肺水肿，氧合不好c、心泵功能衰竭。d、血管栓塞。等等可以从这几方面考虑

3、“两次血气PH值从7.19升至7.27（40分钟左右）”------------酸血症仍然比较明显，是属于什么样的酸碱失衡无法单凭这个判断。请提供详细的血气分析结果。

4、“尸体解剖报告为：不支持脂肪栓塞；发现脏器血管空虚，”-----------长时间胸外心脏按压后，对尸体解剖的脂肪栓塞诊断结果应该不会有多大影响，除非栓塞的地方血管破裂了，栓塞的脂肪被压出来了。脏器血管空虚一个是血容量不足，一个是脏器供血血管堵塞，但是什么原因呢？可以考虑一下。

至于说选择全麻还是硬膜外，我认为都没有错。

f****8

谢谢各位的回答,对于大家提出的疑问,可能是我没说清楚.首先对于失血量绝对没有错,我们是使用微创闭合手术，再说就算失血量在6-700或者在2000，对于一个已经开放静脉通路且及时补充血容量的成人来说，会马上死亡吗？股骨干骨折失血严重时可达2000ML，这没错，这是对整过过程来说包括刚骨折时的量，但这个不是急诊手术，术前已经得到改善。再就是对于失血引起这个说法可以排除，请不要怀疑我们的技术力量，我们也是一家3级综合医院，且参加手术麻醉的都是10年以上工作经验的医生。对于血气是呼酸；对于输入量及尿量都没有特殊，（胶体和晶体都有，且肯定可以排除过敏）量在正常范围内，血压下降时心律无特殊，70次左右。对于怎么受伤或者是其他脏器损伤，这更可以排除，因为这不是急诊手术，各项辅助检查都做过。
       还有同仁质疑过于条条框框，但是对于一个死亡病历的讨论或者说对于一个事故的鉴定，难道还有比数据更有说服力的吗？
       另外请大家不要讨论麻醉方法的选择，最起码说我们选择全麻没有原则性的错误，因为这已经没有意义。我只想大家讨论下死亡还有没有其他原因，并提供尽可能详尽的理论依据，以便对以后的工作有参考价值，不胜感激！

z****i

量血压发现降低明显，但病人无不适感觉，随后血氧降低，血压继续下降，使用升压药，效果不明显。这表明有效循环血量不足，考虑还是失血性休克，急性出血时血色素不一定会减低的。不知道是不是这样了。

r****7

应该还是考虑失血性休克.

x****9

根据楼主提供的资料和尸体解剖考虑失血性休克引起死亡？？

我想问的是：
1.出血的部位？
2.术中血压怎样？楼主没有提供，短时间内血压直线下降，升压药没有反应是为什么呢？

海**泪

那你认为什么原因？照你说的，和麻醉根本就是没有关系！急性心梗，可能么？为什么不马上做一个心电图？你也没说心电图这方面的资料！

c****r

我以为此患者的关键在肺换气功能的丧失的原因是什么？从其先有BP的明显下降来看，心输出量的下降应是主要的原因。但什么原因造成心输出量的下降呢？首先失血过多所致基本可以排除，失血所致的低血压应有动态的循环表现，而不是突然的剧烈下降。肺动脉栓塞有可能，但症状不典型。因此我考虑心源性猝死的可能性要大一些。以下肢静脉栓子脱落或脂肪栓子造成冠脉栓塞的可能性要大。

w****6

:L

j****2

情况太特殊，无话可说。人的命天注定，认命吧。

w****3

:L

阎**人

这一例,我个人觉得还是考虑为肺栓塞.

t****0

不清楚哦，学习一下:L

z****6

考虑心源性的？

f****3

我不是搞麻醉的，但我看了上面给各位老师的高见后，想发表一下自己的一点想法：患者出现血压急性下降，氧饱和度持续走低，有没有可能当时患者出现DIC，导致呼吸、循环等多个器官衰竭死亡呢。