慢性咳嗽是临床上常见的问题

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慢性咳嗽是临床上常见的问题，是呼吸科专科门诊主要的就诊原因之一，引起慢性咳嗽的病因很多，我国学者应用Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序辅以诱导痰分析，最常见的病因依次是咳嗽变异性哮喘（CVA）、鼻后滴漏综合征（PNDs）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食道返流（GER）,他们单独或者合并引起慢性咳嗽病因的约为89.5%〔1〕。钟南山曾报道CVA是慢性咳嗽首要病因，可占27.9%。蔡柏蔷等也指出引起慢性咳嗽的病因中哮喘和感染后气道高反应者占33%〔4〕。CVA是临床上仅以慢性咳嗽为唯一或主要表现的隐匿型哮喘，由于缺乏特异性的阳性体征，经常被误诊或漏诊，尤其在基层医院更为严重。误诊的原因除了医生询问病史不详细外，更主要的是医患双方对该病的认识不够深刻，不了解该病的临床特点、发病机制、诊断标准，所以误诊误治，常常导致滥用抗菌素，不仅有害身体健康，而且加重患者思想和经济负担。
咳嗽变异性哮喘(CVA)又名变异型哮喘、异型哮喘、咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘,是哮喘的一种特殊类型。1972年由Glauser首次报道了该病并命名为变异型哮喘。我国学者指出咳嗽变异性哮喘(CVA)是指以慢性咳嗽为主要症状或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘〔2〕。GINA中明确认为CVA是哮喘的一种形式，在哮喘发病早期阶段，大约有5%～6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为**性咳嗽，因此常常容易被误诊为支气管炎。它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性〔1〕。虽然对于CVA发病机制有争议，但大多数学者认为，与典型哮喘发病机制是一致的，是相似的，只是病程进展程度和气道炎症的严重程度不一而已。轻微的气道炎症可能是咳嗽变异性哮喘的最重要的发病机制〔2〕。Mc Fadden经研究报道CVA炎症主要累及大气道，而典型哮喘同时累及大气道和小气道。koh等研究认为CVA患者的喘息阈值高于典型哮喘，所以，CVA仅表现出咳嗽，没有典型哮喘的喘息和呼吸困难症状，但严重时可有胸闷。正因为大气道更容易受各种内外因素影响，所以CVA的发病率较典型哮喘要高。为什么咳嗽在夜间和凌晨比较严重呢？经Simosson等研究认为，咳嗽的产生是由于气道平滑肌痉挛或炎症介质**气道的咳嗽反射感受器或咳嗽受体，或通过迷走神经通路直接引起咳嗽的，而通常夜间迷走神经张力比较高，所以，夜间凌晨症状明显。正因为以上各种机制，决定CVA和哮喘很接近，可视为哮喘的早期表现。据报道10%～33%的成年人CVA可发展成为典型哮喘，儿童CVA发展成为典型哮喘的比例更高，可达50%～80%〔2〕，所以，早期诊断早期治疗CVA对于预防哮喘是十分重要的，所以，慢性咳嗽不容忽视，CVA更应引起高度警惕。
成年人CVA有以下临床特点：①通常女性多于男性，而且青壮年居多。②过敏史：绝大部分患者自幼有不同程度的过敏性鼻炎或者湿疹病史，甚至有家族过敏史和家族性哮喘病史。③季节性：春秋季节好发。④诱因：大部分患者吸入冷空气、**性气味、接触变应原、剧烈运动或者上呼吸道感染后诱发，部分患者没有任何诱因。⑤临床表现：长期顽固性咳嗽，持续时间常常大于3周以上，呈阵发性，晨起及夜间为甚，一般痰量较少，少数可伴有少许白色或黄白色粘液痰，许多伴有以下伴随症状：咽痒、咽部异物感、鼻塞、流涕、眼痒、心悸等症状，严重时伴胸闷；值得注意的是大部分CVA患者，追问病史，平素常有“打喷嚏”或者皮肤瘙痒病史，经常主诉近年来一旦“感冒”后或者“吸入冷空气”后常常都是咳嗽不止。几乎所有患者抗菌素治疗以及止咳治疗1～2周仍无效，个别治疗早期略有所缓解，但后期亦无疗效。⑥体格检查：　大部分CVA患者肺部听诊呼吸音清、少数人呼吸音粗、个别的偶尔可闻及干罗音；⑦辅助检查：肺功能检查都具有不同程度气道高反应性，但多为轻、中度气道阻塞改变，行支气管激发试验或支气管扩张试验结果呈现阳性；皮肤过敏原测定阳性；胸片和肺CT可以无异常改变；血常规外周血嗜酸细胞计数可增高；血清IgE水平可增高。
分析CVA误诊率非常高的原因，虽然许多临床医生知道CVA是哮喘的一种形式，但对CVA的诊断标准不是十分清楚，常常导致误诊漏诊。我国学者李明华，殷铁生，蔡映云编著的《哮喘病学》一书，针对CVA总结出了很详尽的参考诊断标准，对临床医生正确诊断有很大的帮助。具体如下〔2〕：
一、诊断标准
（一）咳嗽反复发作持续1个月以上，以干咳为主；常在夜间和（或）清晨发作或运动后加重。
（二）咳嗽多与接触**性气体、冷空气、接触变应原或运动过度有关。
（三）可有过敏性鼻炎或其他过敏性疾病病史或家族史，过敏原检查呈阳性反应或IgE水平增高。
（四）气道反应性增高。
（五）抗菌素或对症治疗2周以上无效，而对抗过敏治疗或支气管扩张剂有效。
（六）排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。
二 辅助诊断措施
（一）若患者就诊时测定的FEV1或PEFR低于正常值的70%，可令其吸入支气管舒张剂，如2%沙丁胺醇（舒喘灵）200µg，15分钟后复测上述指标，如FEV1和PEFR改善率≥15%，可确诊本病。
（二）如果患者就诊时FEV1或PEFR≥70%的正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验，具体做法及诊断标准参见该书的第十二章气道反应性及其测定。
（三）连续3天测定24小时内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率≥20%，可诊断本病。
（四）诊断性治疗
对于临床怀疑CVA的患者，可以试用支气管舒张剂，包括吸入或口服β受体激动剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持CVA的诊断；如效果不显著，可改用吸入糖皮质激素或口服**（强的松，30～40mg∕d），多数CVA可在1周内症状明显缓解，少数患者需治疗2周才见效〔2〕。
综上，通过对本组这4年间前来就诊的92例全部被误诊的CVA临床资料进行回顾性总结合分析，发现大多数患者确诊前来自于各基层医疗机构，误诊率相当高。所以，呼吸专科医生，尤其对于缺乏必要医疗设备和丰富临床经验的基层医院的医务人员，对慢性咳嗽者高度警惕CVA，尤其是做到详细询问病史、过敏史和家族史这一环节显得尤为重要，绝不可忽视，同时诊断性治疗也非常具有可行性和实用性。通常CVA非常容易误诊为气管炎、咽炎、反复呼吸道感染，所以，注意与以下疾病相鉴别，主要包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性支气管炎、胃食道返流病（GER）、反复呼吸道感染（RRTI）、典型哮喘、鼻后滴漏综合症（PNDs）、支气管内膜结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发、慢性心功能不全、肺部肿瘤，气道灼伤、神经官能症等引起慢性咳嗽的疾病。掌握了CVA的发病机制、临床特点、诊断标准以及诊断性治疗方法，不难与其他疾病鉴别，也就不会对众多因慢性咳嗽而就诊的患者轻易做出不正确的临床诊断，可以明显降低误诊率，及早确诊，不延误治疗。

因为CVA的发病机制与典型哮喘相似，所以，治疗原则与典型哮喘也基本一致，治疗方案应采用支气管哮喘防止指南〔3〕 中的轻、中度持续哮喘的阶梯治疗方案。首选吸入糖皮质激素，症状较重者可加用支气管舒张剂吸入或者口服，必要时采取糖皮质激素口服或者静点，亦可应用抗过敏药物以及其他介质阻断剂、白三烯调节剂等，一般1～2周症状均可缓解或消失。注意吸入糖皮质激素应达3～6个月，以免复发。本组92例CVA患者确诊早期全部遵循哮喘防止指南用药，治疗期间疗效明显。但其中2例（2.2%）复发，转变为典型哮喘。Gravez等报道，约11%的CVA可发展为典型哮喘［4］。追踪其原因，分别因经济条件所限中断治疗和患者主观不听从医嘱未规范用药，导致病情进一步加重。故长期规范治疗很重要，宜应加强哮喘病人的教育和管理。
        综上，慢性咳嗽应高度警惕CVA的可能，可早期诊断和正确治疗，减少误诊误治，有利于改善预后，预防哮喘。

t****z

支持一下，谢谢

w**n

学习了　谢谢楼主！！！

2****2

{MOD}.

香*

学习了，顶呀:)

移*

学习学习在学习

m**o

学习了，谢谢啊

世**扬

谢谢楼主的详细解析，我都咳嗽7天了，现在刚看到为时已晚啊。咳嗽真难受，下线后我要好好揣摩楼主的解析。看看是什么原因。:)

q***u

注意吸入糖皮质激素应达3～6个月，以免复发
临床怎么实施啊？有点难度

L****4

顶！！！！！！！！！！！！

L****4

顶！！！！！！！！！！！！！！