病例分析（七）咽痛一月,颈酸痛一周,加重四天伴发热

l****8

讨论时间（7.13~7.19）
患者男  59岁  木工    (就诊时间 08年6月22日)
主诉:咽痛一月,颈酸痛一周,加重四天伴发热
现病史:一月前因下农田受凉后出现流涕、咳嗽、咽痛、发热在其本村卫生所以感冒给     予：输液口服药物（药物不详）治疗两天后症状好转，热退，无流涕、咳嗽，但咽部痛未见明显好转，因家务事忙未在意，未继续治疗，一周前感咽痛逐渐加剧并出现颈部酸痛，咽痛加剧出现吞咽食物有受阻感，不敢进硬食物，近四天自感发热，自测体温数次在37-38度之间。近来睡眠差，食欲尚可，大便尚正常。
既往史：平素体健，否认有高血压、心脏、肝炎、结核等病史。有烟酒嗜好20佘年，烟1包半/天，酒6两/天。
体检：体温38.2  脉搏92次/分   呼吸24次/分  血压145/90mmHG  神志清楚,精神稍差,皮肤粘膜无黄柒,浅表淋巴结无肿大,咽部充血,右侧扁桃体后下缘咽部处可见肿大,粘膜水肿样,比左边明显高出,在右侧胸锁乳突肌前缘向咽部肿大部位压之疼痛.左侧(-),颈部活动受限,右侧颈部斜方肌按痛(+)左侧比右侧轻.肩臂无压痛,无麻木感,肌力正常,双肺未闻及明显干湿性啰音.心界无扩大,心律92次/分,律齐,未闻及杂音.腹部平软无压痛,下肢无异常.

讨论格式：
1、初步诊断
2、诊断依据（思路）
3、鉴别诊断
4、还需要做那些检查
5、诊疗措施

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[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-16 03:09 编辑 ]

l****8

初步诊断:右侧咽壁组织下脓肿
诊断思路:1,感冒后一直咽痛,2,体查右侧扁桃体后下缘咽部处可见肿大,3颈部的症状是有咽痛肿大引起的.4出现发热.
鉴别诊断:1,慢性扁桃体炎,体检时可见扁桃体明显充血,肿大,或有分泌物.
                2.咽喉部肿瘤:经喉科检查取组织活检.
                3,颈原性的咽痛:颈椎压迫神经引起,有颈椎综合症的表现,头痛头昏,颈肩痛,手麻等.
治疗:给予:1,替硝唑100 IVGTT BID
                  2,先锋必舒巴坦4G+5%GS500ML  IVGTT
                  3,穿王i消炎胶囊4片PO BID
治疗五天后患者不发热,咽痛稍有好转,(治疗第三天患者在本区医院咽喉做检查考虑:咽喉炎继消炎治疗.治疗第四天中午看见他吃下一大碗的米饭吞咽时无前那样疼痛,)检查咽部时右侧咽部肿大稍有缩小.但颈部酸痛感无好转.而考虑是否是颈椎引起的,给予:推拿火罐治疗,经过7天的抗生素治疗和两天的颈部推拿火罐治疗患者未见明显好转,因治疗不佳让患者上大医院去检查,患者未即时去在家养病看看,在家呆了三天出现了左上肢和左下肢力,行走需人扶持而去医院,检查结果:做CT:脑出血.收住院治疗.入院时患者神志清楚,入院时第三天病情确诊:肺癌

对患者误诊的分析:1,患者来诊时咽部能见到明显的肿大,直接考虑了咽部局部的病变.
2,颈酸痛而没有老年肺癌的一信号——肩臂痛，又无触及到颈部的淋巴结肿大。3，当时患者出现肌肉无力近偏瘫时而误诊为脑血管病，而未考虑肺癌脑转移。到入院的第三天才确诊肺癌晚期。

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:20 编辑 ]

吴*谓

[hide=1000]诊断为急性咽炎。根据现病史，烟酒史，以及体检。鉴别颈椎病，不发热。气管及肺部感染，体征不像。还需要检查血常规，胸片，颈椎片检查。治疗一般对症，足量抗生素的运用。[/hide

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:20 编辑 ]

自*化

[hide=1111]初步诊断：1.扁桃体炎合并咽后壁脓肿？2.除外鼻咽癌？
诊断依据：有上感，扁桃体炎治疗不彻底的过程，有明显的咽后壁红肿发炎，压痛，体温升高，颈部活动受限。鉴别诊断：1.扁桃体周围脓肿，周围脓肿的位置在扁桃体前上方，软颚部位；而咽后壁脓肿在咽后壁，解剖位置不一样。2.鼻咽癌，病理可确诊。
进一步明确诊断：查血常规，（白细胞升高则支持咽后壁脓肿），在红肿最明显处穿刺抽吸（如果抽出脓液可以确诊，如果未见脓液则抽吸做病理涂片，固定，送病检）。
治疗：穿刺抽脓，根据脓液性状选有效抗生素，对证支持治疗。[/hide

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:20 编辑 ]

黄*

[hide=1000]初步诊断：1、咽旁脓肿     2、食管癌并发感染待排？

诊断思路：
1、患者因上呼吸道感染后，经治疗咽痛无好转，反而加重，并出现吞咽困难，不敢进硬食物，颈部酸痛，活动受限；体检：咽部充血,右侧扁桃体后下缘咽部处可见肿大,粘膜水肿样,比左边明显高出,在右侧胸锁乳突肌前缘向咽部肿大部位压之疼痛.颈部活动受限,右侧颈部斜方肌按痛(+)左侧比右侧轻------这些症状和体征与咽旁脓肿相吻合。但尚需诊断性穿刺才能确诊。
2、发病年龄以及性别，烟酒嗜好20余年，咽痛以及吞咽困难，病后发热，精神以及睡眠差等等，均应考虑食管癌。尚需进一步检查以明确诊断。

鉴别诊断：
1、慢性咽后脓肿    多为颈椎结核在椎前间隙所形成的寒性脓肿，起病缓慢，病程长，症状为渐进性，常伴有午后低热、盗汗、咳嗽及全身乏力、消瘦等结核症状。脓肿形成后可有吞咽阻挡感，呼吸不畅，讲话含糊不清等。尚需进一步检查以鉴别。
2、反流性食管炎   主要症状为烧心、胸痛、吞咽困难、反胃等。X线钡餐检查可鉴别。
3、食管-贲门失驰缓症    吞咽困难也是本病的明显症状之一，但其达到一定的程度后不再加重，情绪波动可诱发症状发作。食管钡餐检查时，可见食管下端呈光滑的漏斗状或“鸟嘴”状狭窄，食管测压对本病的诊断有重要价值。
4、癔球症   多见于青年女性，时有咽部异物感，但对进食无妨碍。其发病常与精神因素有关。

诊疗措施：
1、进一步检查血、尿常规；诊断性穿刺，以确定是否已脓肿形成；X线食管钡餐检查、食管CT、内镜检查等，以排除食管癌。
2、明确诊断后进行治疗。如为咽旁脓肿，穿刺查明脓腔后，经口或颈外切开排脓，术后抗感染。如为食管癌则及早手术+放疗或化疗。术后随访。[/hide

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:20 编辑 ]

林*

[hide=1000]1、初步诊断：下咽癌继发感染。
2、诊断依据（思路）：⑴病史，咽痛、颈酸痛、伴发热，出现吞咽受阻感，有烟酒嗜好。
                                       ⑵查体，咽部充血、右侧扁桃体后下缘咽部处可见肿大、粘膜水肿样、比左边明显高出、压痛、颈部活动受限,右侧颈部斜方肌按痛(+)、左侧比右侧轻。
3、鉴别诊断及鉴别点：⑴恶性淋巴瘤，表现为发热、盗汗、皮肤搔痒、消瘦，伴淋巴结肿大，血常规、髂骨穿刺涂片或肿大淋巴结活检有助于诊断。
                                        ⑵舌癌，发生于舌根部舌癌常表现为溃疡型或浸润型，生长快，浸润性强，说话、进食及吞咽困难，晚期出现转移，伴剧烈疼痛，病理检查可明确诊断。
                                        ⑶咽旁间隙感染，表现为咽侧壁红肿、扁桃体突出，患者自感吞咽疼痛、进食困难、张口受限，抗感染治疗有效。
4、还需要做那些检查：⑴血常规、血常规、血型、肝功、肾功、血糖、血生化等，
                                       ⑵咽部肿物活检送病理，
                                       ⑶口咽部CT或MRI、胸片、肝胆胰脾肾B超或胸腹部CT。
5、诊疗措施：⑴完善各项检查，抗感染、能量支持等对症治疗，保持患者呼吸通畅。
                        ⑵诊断明确后，根据病情给予手术治疗及术前、术后放疗。[/hide

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:20 编辑 ]

永***阳

诊断：咽后脓肿
依据：1‘咽痛，吞咽有受阻感。病人发热38。2度。2体检，右侧扁桃体后下比左侧明显肿大
进一步检查：诊断性穿刺，抽出脓液可以确诊
治疗：局部切开排脓，朵贝氏液含蔌。必要时全身用抗生素防止感染扩散

用**水

[hide=10000000000000]
1.初步诊断：急性上呼吸道感染，急性咽炎并咽后脓肿
2.诊断依据：月前因下农田受凉后出现流涕、咳嗽、咽痛、发热，一周前感咽痛逐渐加剧并出现颈部酸痛，咽痛加剧出现吞咽食物有受阻感，不敢进硬食物，近四天自感发热，自测体温数次在37-38度之间。咽部充血,右侧扁桃体后下缘咽部处可见肿大,粘膜水肿样,比左边明显高出,在右侧胸锁乳突肌前缘向咽部肿大部位压之疼痛.左侧(-),颈部活动受限,右侧颈部斜方肌按痛(+)。
3：鉴别诊断：化脓性扁桃体炎
4：还要做的检查：可以做下血常规
5：诊疗措施：一旦确诊应在充分准备下切开排脓，严防脓液流入呼吸道，保持口腔卫生，和抗生素治疗
0.9%NS250ml
青霉素 960万U
5%GNS250 ml
阿米卡星 0.6
利巴韦林 0.6
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[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:20 编辑 ]

j**x

[hide=300]初步诊断    咽壁脓肿
                   依据：近期有上呼吸道感染病史，咽痛出现吞咽食物有受阻感，发热，
                               右侧扁桃体后下缘咽部处可见肿大,粘膜水肿样，咽部充血。
鉴别诊断   扁桃体周围脓肿 ：
                     常见 舌腭弓及软腭高度红肿，腭垂肿胀偏向健侧，扁桃体常被红肿的舌腭弓遮盖并被推向内下方
                   智齿冠周炎：
                    多发生在下牙槽内侧，牙冠上覆盖肿胀组织，红肿可波及舌腭弓，但扁桃体和悬壅垂  一般不受波及
                   扁桃体恶性肿瘤：
                     多见于成人，单侧扁桃体肿大，局部炎症不明显，质硬，表面光滑或有溃疡，或呈菜花状，早期临床
                      症状不明显 。
                     急性喉炎：
                          婴幼儿多见，与该病相似，但成人极少发生。
                     急性白血病：
                         有时咽峡部呈急性炎症现象，但疼痛轻，局部有出血坏死，牙龈部亦有出血灶，根据血象和骨髓像
                          可得确诊。
检查           血常规    颈侧位摄片可确定脓肿部位   
诊疗措施       如不及时治疗可自行破溃造成喉梗阻，以致窒息死亡。也可向下蔓延引起纵膈脓肿，
                       或引起全身败血症，必须密切观察病情变化。
                         在脓肿尚未形成时，全身应用抗生素，颈部理疗，漱口等。脓肿已形成则应行切开引流术，[/hide

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:21 编辑 ]

长***居

[hide=1000]
1    初步诊断:    咽后壁脓肿

2、诊断依据（思路）:

现症:咽痛逐渐加剧并出现颈部酸痛，咽痛加剧出现吞咽食物有受阻感，发热,体温38.2度

体检:咽部充血,右侧扁桃体后下缘咽部处可见肿大,粘膜水肿样,比左边明显高出,在右侧胸锁乳突肌前缘向咽部肿大部位压之疼痛.左侧(-),颈部活动受限,右侧颈部斜方肌按痛(+)左侧比右侧轻,


3、鉴别诊断:化脓性扁桃腺炎

4、还需要做那些检查:血常规,咽后壁穿刺,

5、诊疗措施:切开脓肿引流,输液抗菌消炎,


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[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:21 编辑 ]

清**宝

[hide=1000]
一.初步诊断:1.上呼吸道感染   2. 咽后壁脓肿  3.高血压
二.诊断依据:1.上呼吸道感染:发热,咽痛,咳嗽,喉中有异物感.  2.咽后壁脓肿:咽痛,发热咽部充血,右侧扁桃体后下方肿大,黏膜水肿,明显高于左侧.右侧颈部相应部位压疼,吞咽障碍.   3.高血压;血压145/90MMHG.
三.鉴别诊断:颈淋巴结肿大  颈 淋巴结核  甲状腺肿瘤   食道癌相鉴别
四.进一步检查:血尿便常规检查   菌培养  病理检查  B超  诊断性穿刺
五.治疗原则:对证治疗,积极治疗原发病,支持疗法.
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[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:21 编辑 ]

h****k

[hide=1000]初步诊断：（1）扁桃体肿瘤  （2）咽部占位性病变
依据：（1）右侧扁桃体后下缘咽部处可见肿大,粘膜水肿样；（2）逐渐加剧并出现颈部酸痛，咽痛加剧出现吞咽食物有受阻感，不敢进硬食物；（3）颈部活动受限,右侧颈部斜方肌按痛(+)。
鉴别诊断：（1）扁桃体炎  （2）咽部脓肿
还需要做那些检查：（1）咽喉脱落细胞检查  （2）***组织检查  （3）CT扫描 （4）纤维喉镜检查
诊疗措施：（1）对症  （2）手术。[/hide

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:21 编辑 ]

琴**胆

[hide=800]
1、初步诊断：咽旁脓肿   

2、诊断依据：一月前有上呼吸道感染病史，咽痛持续，加剧并出现颈部酸痛、吞咽困难。右侧扁桃体后下缘咽部处可见肿大,粘膜水肿样,在右侧胸锁乳突肌前缘向咽部肿大部位压之疼痛.

3、鉴别诊断：①扁桃体周脓肿：初起如急性扁桃体炎症状，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射，颈项可呈假性僵直，重症可有张口困难。
                     ②咽后脓肿： 急性起病较急，畏寒、高热、咳嗽，常有呼吸困难，程度不等。
                     ③鼻咽癌：有涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、听力下降、头痛等症状

4、还需要做那些检查：血常规、颈部B超或者CT、必要时肿胀处穿刺抽脓

5、诊疗措施：①切开排脓(两种方法：颈外径路和经口径路）
                     ②药物治疗    足量敏感抗生素和适量糖皮质激素使用
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[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:21 编辑 ]

G****u

[hide=1000]1、初步诊断：咽后壁脓肿
2、诊断依据：以上感症状为首发，按感冒治疗2天仍有咽痛，后逐步加重，出现咽下梗阻，颈部酸痛，既而发热，查体见咽部充血,右侧扁桃体后下缘咽部处可见肿大,粘膜水肿样,比左边明显高出,在右侧胸锁乳突肌前缘向咽部肿大部位压之疼痛，颈部活动受限,右侧颈部斜方肌按痛(+)。
3、鉴别诊断：上感；颈椎病；喉癌等。
4、还需要做那些检查：血常规、脓肿穿刺物检查。
5、诊疗措施：切开引流，抗感染，补液、营养支持等。
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[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:21 编辑 ]

z****m

中医诊断瘿病---痰结血瘀

明**空

看看能不能混点分

[hide=100000]讨论格式：
初步诊断
咽后壁感染（脓肿形成？）

诊断依据（思路）
1，上感——治疗后好转，但咽喉痛持续——感染咽后壁加重发热——咽后壁水肿压迫引发颈酸痛

鉴别诊断：
喉癌

还需要做那些检查
血常规        X 光片    肿瘤标志物检查

诊疗措施  
使用激素，及有效抗菌素 加强抗炎，脓肿形成需切开引流。[/hide

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-20 23:22 编辑 ]

白**堂

好病例,这几天电脑一直没信号,今天刚刚弄好,没能参与讨论.

琴**胆

谈一点小小看法，我觉得“右侧咽壁组织下脓肿”这句话不能作为诊断名称吧？与其说是一种疾病，不如说是一项病理描述更准确一点，大家觉得呢？

耳鼻喉科对于咽部脓肿的相关诊断只有三个名称：扁桃体周脓肿、咽后脓肿和咽旁脓肿。

讨论一下吧？