过敏性紫癜，消化道出血

马*贞

有个病案帮我看一哈：
男性 17岁，
主诉：四肢起疹伴痒半月
现病史：患者于6月10日左右从广州回到荆州的第二天四肢出现散在点状瘀点，活动后数量增多，伴瘙痒，时未予重视，次日瘀点增多，部分融合呈片状，伴有关节疼痛，时有腹痛，恶心，就诊于当地医院，诊断为“血吸虫病”，给予静脉用药治疗三天后无明显好转（具体用药不详），遂住院治疗四天，仍无明显效果，出院后就诊于荆州市中心医院，诊断为“过敏性紫癜”，未予治疗，伴关节疼痛不适，恶心呕吐，吐物为黄色胆汁，次日就诊于荆州市第一人民医院，给予抗过敏治疗（复方甘草酸苷注射液，葡萄糖酸钙，雷尼替丁，扑尔敏口服），十天后好转出院，第二天症状再发，遂就诊于我院，予中药口服治疗一天恶心加重，遂于26日再来我院住院治疗，收住皮肤科，给予抗过敏治疗（复方甘草酸苷注射液，葡萄糖酸钙，雷尼替丁，扑尔敏口服），于27四肢瘀点逐渐消退，但患者仍恶心呕吐，吐物为黄色胆汁，黑色糊状大便，请消化科会诊，加用抑酸药后无明显缓解，于28日晚以“上消化道出血”转入消化科治疗。
症见：上腹阵发***痛，腹胀，恶心呕吐黄色胆汁，双膝关节疼痛不适，纳食差，解黑色或暗红色糊状大便，伴有心慌，头昏，小便量可。
查体：心肺体征阴性，腹软，剑突下至脐上压痛阳性，反跳痛不明显，肝胆脾未及肿大，莫菲征阴性。四肢可见大量瘀点，部分融合成片状。
个人史：父母离异，有***接触史。
入院后检查：血常规：白系稍高，红系正常，血小板为581×109，复查：白系正常，红系少降低，血小板258×109，；粪常规：潜血强阳性，红细胞1-3个/HP，白细胞2-5个/ HP，复查：潜血阳性，余正常；尿常规：KET（2+），蛋白（2+），隐血（1+），LEU阴性，镜检红细胞2-5个/HP，白细胞0-1/HP，复查：均正常。胃镜示：十二指肠降部溃疡，十二指肠球炎，胆汁反流。HIV抗体阴性，ENA全套均阴性。肝功能，凝血，电解质，血沉，肾功能均正常。
诊断暂时考虑为：上消化道出血（1.过敏性紫癜.混合型，2.十二指肠降部溃疡）
给予泮托拉唑，奥曲肽，止血三联以及头孢类消炎药后患者症状缓解明显，于7月2日奥曲肽减量，加用复方甘草酸苷注射液，葡萄糖酸钙，扑尔敏口服，于4号，查房时，无消化道症状，四肢可见大量瘀点，部分融合成片状，伴有关节疼痛不适，停用奥曲肽和抗生素，泮托拉唑减量，晚上进食面条后于5号凌晨3点出现腹痛，时无腹泻，早上7点多解黄色成形大便一次，8点查房时仍诉腹痛，稍感腹胀，四肢可见大量瘀点，部分融合成片状，无关节疼痛。于中午解黄色成形大便一次，量少，于下午三点时诉腹痛，临时加用泮托拉唑后疼痛缓解，于下午5点50分时解黄色稀水样大便一次，量约100ml,中夹有少量黄色成形大便和鲜红色血丝及小血块，于晚上7点又解褐红色稀水样便一次，量约100ml，中夹有少量黄色成形大便。
请教同仁：
1.        除结肠镜外再需做哪些检查？
2.        诊断是否真确，还需与哪些疾病鉴别？
3.        治疗方案是否有不妥之处？还需哪些改进？

♂*

:L :Q

这个是不是典型的消化科病例？怎么发到血液与风湿免疫版本来了？

消化的问题我就不说了，我只说血液的。:lol:

从症状上比较符合过敏性紫癜的诊断，现在患者已经出现了皮肤紫癜、出血性胃肠炎以及关节炎的症状，就差一个肾脏损害就完全符合过敏性紫癜综合征的情况了。

至于处理，消化系统的药物我不是很熟悉，但是有一点，为什么没有给予激素？肾上腺皮质激素对于本病应该是很有效的。其他的基本上都处理到位了。

强调一点，应注意患者肾脏是否受损，因为该情况是决定本病预后的关键，少数患者可出现肾功能衰竭。

马*贞

因为刚开始做了有上消化道出血，做了胃镜有溃疡，担心用了**后会加重溃疡，导致大出血，甚至穿孔，所以没有用，今早从大便的情况判断上消化道出血应停止，现在的出血来自下消化道，今天还是冒险把激素用了。
感谢楼上同仁，谢谢！敬请继续批评指正！

♂*

原来如此。:lol:

学习了。:handshake

z****8

过敏性紫癜应该首选激素，但有半数人对激素不敏感，且激素加量效果不一定好。
可以考虑用一些降低血管通透性的药物
我们科现在也住着一个15岁的男孩，和楼主的病例极为相似，在外院已经用了10天的甲强龙80mg/天，效果并不好