一个住院医师遇见的疑难胆囊结石诊疗经过

彭*华

患者,男,52岁,以"上腹部突发疼痛3小时"入院,来是凌晨3点钟,患者于3小时前无明显诱因出现上腹部剧疼,无发热,无黄疸,伴恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,无放射疼,院外未做检查及治疗,急送我院急诊科,急诊查血常规血象不高,心电图示,心肌缺血表现,肝胆脾胰B超未见明显异常,腹部立位片示:无膈下游离气体,少量肠涨气表现.急诊以"肠涨气"收入.查体:T:36.7度,神志清,精神差,痛苦面容,全身皮肤黏膜.巩膜无黄染,心肺检查无异常,腹平软,上腹部压痛,无反跳痛,以上腹正中为甚.莫非氏征阴性,肝脾肋缘下未触及,扣诊鼓音,肠鸣音0到3次/分.
入院考虑诊断:急性胃炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,消化道穿孔,急性心肌梗塞,泌尿系结石,肝下阑尾,肠系膜动脉栓塞
腹部查体和平片暂时排除穿孔,心电图排除心梗,秘尿系B超排除泌尿系结石
入院后家属非的要立刻给个明确诊断(据说还是学医的,不过是牙医)吵的不行,半夜也不好打扰上级医师
只能给几个可疑诊断
给予山莨菪碱解痉,氨苄西林钠和左氧氟沙星及奥美拉唑治疗,效果不好
考虑为内科腹痛,本不想半夜骚扰人家,可家属要把我吃了,请消化内科会诊
也没给什么建议,建议查血尿淀粉酶,我的本意是让转走的,可人家说诊断不清楚不要,郁闷
好不容易熬到早上8点
腹痛减轻不明显
请主任看过后
考虑急性胆囊炎,胰腺炎待排建议查血尿淀粉酶
治疗不变解痉,制酸,抗感染
当天下午血尿淀粉酶出来无异常
患者家属找主任吵架说病人是实验品,来回做检查,一天都没下个明确诊断,真想揍那个小子,亏还是学医学的
不过病人腹痛有所减轻
副主任考虑胆囊炎,因为第二天查体右上腹压疼明显,再次复查腹部B超,无异常.
继续治疗
第3腹痛明显减轻,右上腹及上腹正中仍有压疼
第5天复查腹部B超发现肝脏有两个低回声区,建议做CT
病人要求做MRI
上级医院做完结果回报肝脏无异常,胆囊泥沙样结石可能.

终于诊断清楚了,原来还是胆囊结石引起的祸
可是郁闷呀
有那么疼吗?
B超不能给个辅助判断?
要是没MRI 这个结果,我们可以给这个诊断吗??

[ 本帖最后由 彭军华 于 2008-6-30 20:29 编辑 ]

w****e

w****e

昨天晚上就收了一个和你十分相似的病人,也是B超,血尿淀粉酶无异常,血象稍高,腹平片提示有气液平,
病人疼的厉害,给予胃肠减压,解痉,抗感染治疗,弄了一夜还疼,今早主任看了看 ,就拉着去做B超了,  一头雾水着了我 ..

彭*华

病人不疼了
今天早上出院.交代服用消炎利胆片三月
择期行胆囊切除术
郁闷
刚才有给我电话
又开始疼了
这次坚决不要

j****m

病人腹痛剧烈应及时镇痛，现在有许多文献都证明，镇痛剂的使用并不会掩盖急腹症的病情，反而更有利于仔细的腹部查体，病人的疼痛症状可以减轻，但他的腹部体征是不会改变的。该病人没有腹膜**症状，也没有感染中毒症状，完全可以肌注**镇痛，也就没有那么多麻烦事了。

t****3

MRI提示：胆囊泥沙样结石可能，楼主的意思是结石引起的胆绞痛，但胆绞痛多是结石嵌顿引起，该病人是否还合并有SOD呢

t****2

SOD是什么呢？

t****3

Oddi括约肌功能障碍，包括Oddi‘s括约肌狭窄和Oddi括约肌功能紊乱，行MRCP，ERCP，括约肌测压等进一步确诊
该病人没明显的腹部体征，各种检查完善后没异常发现，个人认为可以给予止痛处理但要密切观察生命体征及腹部情况

无***忧

一开始就可以做ct的啊 ~急性胆囊炎ct完全是可以看的出来的~
再不行可以行腹腔镜检查呀