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本文摘自《泌尿外科医疗事故技术鉴定案例评析》
主编：程怀瑾 何家扬
仅供爱爱医战友学习，请不要擅自传播。
误诊导致医疗事故
病史简介
患者男性，23岁。患者因右下腹痛痛不适，于发病日下午去医院急诊。当时检查右下腹有压痛。血常规白细胞7.5×109/L，中性0.89。后诊断为急性阑尾炎，于入院当天下午行阑尾切除术。在手术麻醉消毒时，发现右阴囊处出现肿胀情况。当时手术医师认为急性阑尾炎诊断明确，未再作进一步会诊检查，而继续作阑尾切除术。术后病理检查报告为急性单纯性阑尾炎，腔内粪石嵌顿。
当天手术后晚上，患者诉腹痛不适，给予**（安定）10mg。
术后第一日晨，患者自觉右阴囊内剧烈疼痛不适。当时血常规检查白细胞14.5×109/L，中性0.74。
下午做B超检查，发现右侧睾丸明显肿大呈弥漫性改变，未见明显血流，右睾丸存在缺血性改变。
随即请泌尿科会诊并转至泌尿外科。睾丸仍然剧烈疼痛，有包皮水肿。复查血常规：白细胞12.0×109/L，中性0.78。再复查B超：右睾丸内仍未发现血流，睾丸周围有少量液体渗出。
第二天早晨，患者家属要求转院治疗。后转至某医院，诊断为右侧睾丸扭转。因睾丸有坏死现象，故行右侧睾丸切除术。病理切片证实，右侧睾丸缺血、坏死，符合“睾丸扭转”诊断。
患方意见
患者右侧腹痛，入院诊断为急性阑尾炎而做阑尾切除术，后出现右侧阴囊疼痛不适，而未有及时诊断和处理，失去挽回右睾丸扭转诊治的机会，最后导致了右侧睾丸切除手术。由于患者正值青年，尚未婚育，因误诊导致重要器官（右睾丸）切除，以后生育及性功能可因右睾丸切除而受到影响。因此，这一医疗事故应当由院方负完全责任。
专家意见
（1） 患者入院病史的体检部分仅有腹部检查，没有会阴及生殖系统的检查记录，未作**、睾丸、附睾、输精管、阴囊检查，体检资料不全。
（2） 在手术室准备做阑尾切除术前，发现右阴囊明显肿大，阴囊有水肿情况出现，当时即应请泌尿外科会诊，以及时明确诊断，并及时处理。
（3） 转入泌尿外科后处理不及时，延误病情，外科和泌尿外科又有推卸责任的情况。
（4） 如果该病例入院时明确诊断，完全可以避免做右侧睾丸切除术。
结论：延误诊断和人身损害后果之间存在因果关系，属三级丁等医疗事故，并负有主要责任。
专家点评
睾丸扭转又称精索扭转。大多数人认为，睾丸扭转的发病原因一般与先天性因素有关，多为双侧性。在运动、外伤、睡眠时均可因**提睾肌，使之收缩增强，导致提睾肌纤维呈螺旋状而发生睾丸扭转。到了青春期，由于睾丸悬吊异常，加上睾丸质量增加，更容易出现扭转。尽管这些人平时没有任何症状，检查时也难以发现异常情况，但随时都有可能发生扭转。特别是只有一个睾丸的隐睾患者，由于生殖器官的明显异常，更容易发生扭转。
睾丸扭转是青少年阴囊急性肿痛的重要原因，是一种精索与睾丸的血管意外，会导致睾丸的血液循环障碍，引起睾丸缺血坏死。本病可发生于新生儿至70岁老年人，多见于新生儿和青少年（12-20岁），约占65%。早期诊断有一定困难，一旦延误可导致睾丸坏死。
睾丸扭转产生的原因为
（1） 睾丸和精索的先天性畸形是主要原因。
1）睾丸与附睾之间的系膜过长，先天性睾丸系膜过长或过短，睾丸引带发育不良，附睾与睾丸结合不完全或附睾及精索位于鞘膜内过度活动，从而产生睾丸扭转。
2）睾丸与附睾**部位缺少，从而难与周围组织粘连固定，远端精索则完全包绕于鞘膜之内，睾丸悬挂其中失去固定而游离度增大。
3）鞘膜附于禁锢搜末端位置过高，睾丸及附睾被鞘膜完全覆盖，睾丸可以在鞘膜腔内的活动度加大。
4）隐睾、睾丸下降不全或腹腔内睾丸也是睾丸扭转的危险因素之一。
（2）后天性因素，如睡眠、性生活和**，提睾肌随**勃起而收缩，而使睾丸扭转；此外在剧烈活动，咳嗽、阴囊受暴力时都可诱发睾丸扭转。睾丸扭转的幅度以1800-3600最为常见，个别报道有9000-14400。
睾丸扭转后引起的病理改变与扭转的时间及程度呈正相关。时间越长，扭转的度数越大，则血管梗阻、组织水肿也越严重。严重扭转4消失以上，睾丸可以出现颜色改变、缺血坏死或不可逆性睾丸萎缩。缺血10小时以上，睾丸生精和内分泌功能可完全被破坏，因此应尽早明确诊断和手术复位。睾丸扭转后是否发生缺血坏死与扭转的程度密切相关：睾丸持续扭转900、1800、3600、7200时发生坏死的时间分别为7d、3-4d、2-24h、2h。
睾丸扭转多发生于睡眠中或刚起床时，约占睾丸扭转的40%。在临床上表现为突发性阴囊区睾丸的剧烈疼痛。疼痛可沿着精索传到或向下腹或股内侧放射，易被诊断为睾丸附睾炎症。如睾丸扭转后不久，阴囊可发生红、肿、热、痛。由于提睾肌的痉挛，精索的缩短，睾丸睾丸可被提高到阴囊上部，继而阴囊内的内容物肿胀，鞘膜内发生积液。优势还伴有恶心、呕吐等症状，一般无发热。患者在平卧位时由于睾丸向上提起，而至局部疼痛加剧，一般泌尿系症状。阴囊透光试验阴性。
体征 阴囊肿大，皮肤红肿，睾丸肿大上移呈横位，触痛明显，精索呈麻绳状扭曲并缩短，造成精索触摸不清，有时伴有鞘膜积液。普雷恩征阳性，即托起阴囊或睾丸时疼痛加剧；因精索扭转而缺血，使睾丸附睾均肿大，界限不清，难以鉴别。
检查 辅助检查中体温和白细胞偶尔增高，B超示睾丸肿大、中度回声，彩色多普勒检查对睾丸扭转的诊断有决定性的意义，可显示患侧睾丸血流减少或消失。建议在鉴别睾丸扭转时将彩色多普勒检查列为常规检查项目。在诊断不明确的情况下，还应该根据病情的变化随时复查，以免漏诊，必要时需切开阴囊探查。
治疗 一旦明确睾丸扭转的诊断，即应尽快采取措施。缩短睾丸缺血时间是保留睾丸的关键，应力争在出现症状6h内完成手术。因此，在诊断基本明确的情况下（包括放射性核素扫描，超声多普勒血流计或彩超检查），对扭转时间短（6h以内）、程度较轻者可先行手法复位。若不能复位，应立即手术探查，并将睾丸复位固定。一般扭转4消失内手术者，睾丸有保留希望，但须在手术前将扭转的精索复位，睾丸固定于阴囊壁。如确定睾丸已经坏死，则应切除睾丸。在5h内，睾丸扭转复位者，存活率为83%。超过10h，睾丸存活率仅为20%。
由于睾丸扭转的解剖缺陷常为双侧性，因此手术中还应该探查对侧阴囊，并将对侧睾丸也进行固定，以预防可能发生的睾丸扭转。
应该说本例中主管医师没有遵照病史书写的基本要求，在患者住院时没有做下腹部及会阴、生殖器官的检查。其次在阑尾手术前消毒时已经发现右侧阴囊肿大伴有水肿的情况下，若能即刻请泌尿外科会诊以及时发现问题，明确右睾丸扭转的诊断，从而争取手术复位，或许就不会导致睾丸坏死及切除右睾丸的严重后果。同时，或许可避免阑尾切除的手术。
近年来，由于多次发生睾丸扭转误诊为阑尾炎导致睾丸坏死及误切阑尾的医疗**，媒体对此时有报道，患者对此也十分敏感，社会上的反响很大。这类事故的发生究其原因，一方面是患者就诊时常不能讲清病史，也不能明确指出疼痛部位，往往先到普外科就诊、给临床鉴别诊断带来一定的困难；另一方面，接诊医师疏于检查，忽视急性阑尾炎与睾丸扭转的鉴别诊断，也是导致事故发生的重要原因。这样的教训应该引起大家的重视。
[ 本帖最后由 lxq 于 2008-6-28 14:22 编辑 ] |
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发表于 2008-6-28 14:19
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焦志灵
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