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及脱水的程度与性质、酸中毒和电解质紊乱,注意寻找病因,如喂养不当、肠道内外感染等。
(一) 诊断依据
1.大便性状有改变,呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。
2.大便次数比平时增多。
(二) 根据病程分为
1.急性腹泻 —— 病程在2周以内。
2.迁延性腹泻 —— 病程在2周至2个月。
3.慢性腹泻 —— 病程在2个月以上。
(三) 根据病情分为
1.轻 型 无脱水、无中毒症状。
2.中 型 轻至中度脱水或有轻度中毒症状。
3.重 型 重度脱水或有明显中毒症状。
(四) 病因学诊断
1.感染性腹泻
(1) 急性肠炎可根据大便性状、粪便镜检、流行季节及发病年龄估计最可能的病原,以作为用药的参考。 流行性腹泻水样便多为轮状病毒或产毒性细菌感染,尤其是2岁以下婴幼儿,发生在秋冬季节,以轮状病毒肠炎可能性较大; 发生在夏季,以 ETEC 肠炎可能性大。 如粪便为粘液或脓血便,应考虑侵袭性细菌感染,如 EIEC 肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。
(2) 有条件的单位应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查。 大便镜检有较多白细胞者可做大便细菌培养; 疑为病毒性肠炎者可取急性期( 发病3天以内) 大便滤液或离心上清液染色后用电镜或免疫电镜检查;还可用免疫学的方法(如ELISA,固相放射免疫法等)检测粪便中病毒抗原,血清中特异性抗体。 病毒RNA凝胶电泳,可直接从粪便中提取RNA,按特征性RNA图谱进行轮状病毒电泳分型,有长型和短型之分。 各种病原肠道感染患者的血清学检查虽对临床帮助不大,但对流行病学调查和回顾性诊断颇有意义。 病原明确后可按病原学进行诊断,如致病性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎等。
(3)流行性腹泻 多发生于产科的新生儿室,系消化道感染致病性大肠杆菌或病毒所致。传染性强,易暴发流行。患儿每天排便十余次,呈黄水样便,渐变绿色且酸臭,无黏液或脓血,容易发生脱水及酸中毒。应该及时隔离、纠正脱水和酸中毒,细菌性感染者应选用有效的药物做针对性治疗。
(4)外感腹泻 又称胃肠性感冒。冬季因受风寒,夏季因受暑湿都可使小儿发生胃肠功能紊乱,胃肠道蠕动增快而引起腹泻。外感风寒所致腹泻以鼻塞、流涕、发热、恶寒、咳嗽等上呼吸道感染症状,伴大便次数多而清稀为其特点,在治疗外感的同时,可以适当服用收敛止泻药。治外感风寒可选用甘和茶、神曲茶等,治外感暑湿可选用藿香正气水、六一散等。
2.非感染性腹泻 根据病史、症状及检查分析可诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻等。
学步婴儿腹泻 多见于6个月到3岁的婴幼儿,因忌油而引起腹泻。大便每日3~4次,少数病儿每日可达10余次。一般上午次数比下午多,尤其早晨必有一次,其大便量多且干,以后几次大便或稀薄或黏稠。除大便次数增多,其他无异常。这种腹泻为自限性疾病,只要调整食谱,不需特殊治疗也会好。
惊吓性腹泻 婴儿因神经系统发育不健全,受惊后容易造成消化系统的功能紊乱而腹泻。以患儿惊惧不安、睡中容易惊醒为该病的特点。其便稀如水,一日数次,黄色无味,一般无须特殊治疗,饮食起居多加注意即可。
饥饿性腹泻 小儿因进食过少,饥饿状态下肠道蠕动增加,肠道消化液增多,于是形成腹泻。其特点是排便次数多而量少,为黄绿色或棕色黏液便,便中主要成分为无气味的肠消化液。对此类腹泻治疗不要操之过急,应适当给予消化酶(如胃蛋白酶、胰蛋白酶)及多种维生素以增强体质,改善胃肠功能。
蛔虫性腹泻 蛔虫分泌的毒素或死亡虫体崩解产物**肠壁,使肠蠕动增强或肠黏膜水肿所引起。多发生于2~5岁小儿,每日稀泻2~4次,多为水样或不消化的食物残渣,伴阵发生脐周轻度疼痛,做大便镜检可见蛔虫卵。治疗原则为驱蛔止泻,蛔除泻自止。
碳水化合物消化不良 又称发酵性消化不良。为进食淀粉、糖类食品过多而引起。粪便量多成堆状或糊状,伴有很多泡沫,有酸臭味,颜色黄绿,一日数次,并且多伴有腹胀、**排气多等现象。患儿应少吃糖,多饮水,以减轻肠道负担。同时可选服食母生、胰淀粉酶、多酶片,或用谷麦芽煎水喝,以助消化,一般在1~2天内即可恢复。
蛋白质消化不良 又称***性消化不良。由于过量摄入鸡蛋、鱼、肉等动物蛋白质所致。大便次数不多,呈黄褐色稀水便,有奇特的臭鸡蛋气味,或伴有腹胀、恶心、呕吐,患儿必须控制动物蛋白质的摄入,多吃蔬菜及菜汤,同时吃些山楂片,或将鸡内金焙干研末吞服,还可服用胃蛋白酶、多酶片等助消化的药物。
脂肪消化不良 又称脂肪泻过食油类食物所致。大便次数不多,颜色灰白,形状稀如粥,带泡沫,含有较多的奶瓣,甚至外观呈油乳糜状,粘在手上有油腻之感。患儿必须吃得清淡,或喝点炒米茶(大米炒黄后煮成米汤),以帮助脂肪的消化与吸收。倘若因母乳喂养引起的腹泻,而小儿生长发育并未受到影响,则喂乳可照常,待宝宝添加辅食后腹泻会自然好转。
(五) 脱水的评估 根据临床表现、血液电解质及二氧化碳结合力测定,判断脱水程度、性质、电解质紊乱及酸中毒的情况。
[鉴别诊断]
(一) 生理性腹泻 多见于6个月以下的小儿,外观虚胖,常有湿疹。生后不久即腹泻,但除大便次数增多外,无其他症状。食欲好,无呕吐,生长发育不受影响,添加辅食后大便即逐渐转为正常。
(二) 细菌性痢疾 常有细菌性痢疾接触史,大便细菌培养可以鉴别。 (三) 坏死性肠炎 中毒症状严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,起初大便为稀水粘液状或蛋花汤样,逐渐出现血便或呈红豆汤样便,具有腥臭味,重症常出现休克。 [预 防] (一) 提倡母乳喂养 尤其出生后最初数月内应母乳喂养。这是防止婴幼儿腹泻的重要措施。人乳中含有抗大肠杆菌和轮状病毒的抗体,有较高的抗菌能力;含有乳铁蛋白,可阻止需铁细菌如大肠杆菌等的生长;并含有丰富的IgA,可阻止细菌粘附于肠壁对肠粘膜起保护作用。 (二) 人工喂养 要注意选择适合婴幼儿的代乳品,合理调配,注意饮食卫生,每次喂食前用开水洗烫食具,最好定期煮沸消毒。
(三) 按时添加辅食 切忌几种辅食同时添加。
(四) 培养儿童卫生习惯 饭前便后洗手。做好食品、食具、尿布、便器、玩具和设备等的日常性消毒工作。
(五) 注意给予消毒隔离 感染性腹泻尤其是埃希大肠杆菌、鼠伤寒杆菌、轮状病毒等引起的腹泻,传染性很强,容易在病房内广泛传播,应注意给予消毒隔离。
(六) 注意气候变化时的护理 避免过热和受凉,夏天应多喂水,避免过食或食用富于脂肪的食物。
(七) 避免长期滥用广谱抗生素 以免肠道菌群失调,招致金葡菌、真菌和难辨梭状芽孢杆菌等大量繁殖引起腹泻。
[治 疗] 中国腹泻病诊疗方案提出治疗原则为:预防脱水,治疗脱水,继续进食,合理用药。所采取的综合治疗包括:调整和限制饮食,减少胃肠道负担,合理用药,控制肠道内外感染;预防和纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱;加强护理,防止并发症。
(一) 调整和限制饮食 腹泻病人既有体液丢失,也影响营养的摄入,一些对比研究说明,腹泻病儿继续喂养,病情恢复得快,WHO小儿腹泻治疗方案中首先强调继续喂养。 因此,对小儿腹泻病儿一般只需调整和限制饮食:如对轻型腹泻,停食不易消化和脂肪类食物即可;对重型腹泻,母乳喂养者适当限制哺乳次数或缩短每次哺乳时间,暂停辅食;人工喂养者可先给米汤、稀释牛乳或脱脂乳等,随着病情好转应逐渐恢复正常饮食。
(二) 护 理 良好的护理极为重要,对不同病因的腹泻患儿要注意做好消毒隔离,防止交叉感染,急性期要准确记录出入量,注意呕吐、排便及排尿情况;保持口腔和皮肤清洁,及时换尿布,每次大便后用温水冲洗臀部,以预防尿布疹和上行性泌尿道感染;按时喂水或口服补液盐溶液,保证输液按要求的速度和量进行。
(三) 控制感染 针对病原选用不同的抗菌药物。非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病,尤其是轻症仅用支持疗法常可于短期内痊愈,侵袭性细菌所致肠炎一般均需用抗生素治疗。较重病例在送大便培养后即开始用抗菌药物治疗。
1.各种致泻性大肠杆菌肠炎 可选用新霉素、呋喃唑酮、复方新诺明、多粘菌素E、氨苄青霉素、羧苄青霉素或庆大霉素等。
2.空肠弯曲菌肠炎 多对氨基甙类抗生素、红霉素、呋喃唑酮、氨苄青霉素、氯霉素等敏感,可酌情选用。
3.耶尔森菌肠炎 可选用庆大霉素、氯霉素、多粘菌素或复方新诺明等。
4.鼠伤寒杆菌肠炎 可选用氨苄青霉素、庆大霉素、呋喃唑酮、复方新诺明、氯霉素或丁胺卡那霉素等。
5.抗生素相关性腹泻 停用原来的抗生素以利于肠道菌群的恢复,给予维生素B1、维生素B12。、维生素C、叶酸或促菌生等。
6.对金葡菌肠炎 可用半合成耐青霉素酶的新青霉素如新青霉素I、氯苯唑青霉素、双氯青霉素或万古霉素、头孢菌素等;
7.伪膜性肠炎 可用灭滴灵、万古霉素、利福平等,并根据细菌药敏试验进行调整,真菌可用制霉菌素或克霉唑。
8.对轮状病毒腹泻 一般只需对症处理及液体疗法,对部分病情严重者可酌情选用抗病毒药物治疗。 病毒唑( 三氮唑核苷 )为广谱抗病毒药物,对RNA,DNA病毒均有抑制作用,剂量每日 15~20 mg/kg,分2次肌内注射或静脉点滴。 潘生丁在试管内有广谱抗病毒作用,选择性抑制病毒RNA的合成,并可影响前列腺素的代谢,从而使肠蠕动减慢,分泌减少,增加水和电解质的吸收,有利于胃肠功能的恢复。剂量每日 3~5 mg/kg,分3次口服,连用3~5天。
(四) 对症治疗
1.合理使用抗腹泻药物 对腹泻患儿一般不宜用止泻剂,应着重病因治疗和液体疗法。仅在经治疗一般状态好转、中毒症状消失而腹泻仍频,可试用鞣酸蛋白、次碳酸铋或氢氧化铝等收敛吸附剂,但腹泻早期不用。 近年来有作者根据腹泻发生的机制分别试用抗肠道分泌、促进肠道水分吸收、抗肠道动力及收敛止泻等药物:如氯丙嗪、次水杨酸铋、消炎痛可抑制或减轻肠粘膜的分泌作用;复方苯乙**、盐酸洛哌丁胺( 易蒙停 )、654-2等可抗肠道动力、解痉止痛,用这些药物治疗急慢性腹泻,如选用恰当,可有一定效果。
2.腹 胀 常见原因是缺钾,亦可由于细菌分解糖产生气体或中毒性肠麻痹所引起。针对病因治疗,要注意及时补充钾盐;**足三里、天枢、气海或艾灸神阙;或用新斯的明肌内注射、肛管排气或上述数种合用。
3.呕 吐 多为酸中毒和全身中毒症状之一,随着脱水酸水毒纠正,病情的好转,呕吐逐渐停止。必要时可用吗丁啉口服、氯丙嗪或灭吐灵肌内注射,亦可**内关。
(五) 微生态疗法 是利用人体肠道正常菌群成员或其促进物质制成的活的微生物制剂,以补充和充实肠道微群落内涵,改变不正常的微群落成分,以恢复肠道正常菌群的生态平衡,抵御病原菌定植侵袭,有利于控制腹泻。 这类药物有:促菌生、乳酸菌素、培菲康、回春生、双岐口服液等。对各种原因引起的肠道菌丛失调发生的腹泻有良好疗效。
(六) 粘膜保护剂 肠粘膜屏障分三层:
1.细胞前保护层:由粘液、IgA、正常菌群组成;
2.细胞保护层:有肠细胞、细胞间桥、微绒毛上多糖蛋白复合物;
3.细胞后保护层:包括血运、淋巴,正常肠道粘膜屏障能抵御各种内、外攻击因子,维持消化道的正常生理功能。 小儿腹泻的发病与肠粘膜屏障功能破坏有密切关系,因此维护和修复肠道粘膜屏障功能是治疗腹泻的方法之一。 思密达是一种较好的消化道粘膜保护剂,临床实践证明,思密达对感染性和非感染性腹泻均有良好治疗效果,而且对引起腹泻的病毒、细菌及其毒素具有固定清除作用;同时能帮助受损的粘膜上皮细胞修复和再生,平衡了肠道正常菌群;由于该药不进入血液循环,无任何毒性作用,味道香甜,儿童易于接受。每日用量:1岁以下1g,1~2岁2g,2岁以上3g,分3次。将药物倒入 20~50 ml温水中搅匀后服用。首次剂量加倍,两餐之间空腹服用。
(七) 中医辨证论治、针灸、推拿和捏脊疗法 用于轻型腹泻或迁延性腹泻和营养不良的患儿,均有一定疗效,可酌情选用。
(八) 液体疗法
1.口服补液 目前各地普遍采用世界卫生组织推荐的口服补液盐(ORS)治疗急性腹泻脱水,取得良好效果。这是一种简便、安全、经济、有效的治疗方法。此种溶液适用于各种原因的、腹泻、脱水,治疗对象一般限于轻或中度脱水患者,并只用于累积损失和继续损失的水和电解质的补充。
(1) 累积损失 轻度脱水口服补液量一般按 50 ml/kg计算;中度脱水 80~100 m1/kg。所需液体量要求在 4~6 小时内服完。
(2) 继续损失 根据大便量和脱水纠正情况酌情增减,原则上随丢随补,丢多少补多少。因ORS溶液含电解质浓度较高,如含钠 90 mmol/L,当脱水纠正腹泻停止后应即停服,以防高钠血症。 按上述方法补液,如因腹泻严重,脱水加重,或因呕吐频繁不能口服者,应采取静脉补液治疗。如完全缺乏静脉补液条件,也可采用胃管滴入法。 在口服补液期间,应同时注意患儿日常液体需要量。口服补液过程中不禁食、不禁水,在补充累积损失的 4~6 小时中,如果由于饮用ORS液而不可能再进食饮水者,脱水一经纠正,要立即开始进食和饮水。 母乳喂养者,应让患儿自由进乳;人工喂养者,可将牛奶适当稀释,幼儿可食用一些容易消化的食物。在补充继续损失阶段,一定要根据患儿要求随意饮水。 本溶液含氯化钾0.15%,为腹泻的一般量,如有低钾症状,应适当增加补钾;有明显酸中毒者,需另用碳酸氢钠纠正。 在配制ORS溶液时,容器应清洁,要用冷开水溶解。应坚持少量多次口服,每隔 2~3 分钟喂一次,每次约 10~20 ml,以免呕吐影响疗效。
2.静脉补液 中度以上脱水或吐泻重或腹胀者需静脉补液。
(1) 第1天补液
1) 溶液总量 包括累积损失、继续损失和生理需要三部分。 累积损失量按脱水程度计算,轻度脱水 50 ml/kg;中度脱水 50~100 m1/kg;重度脱水 100~120 ml/kg。 继续损失量根据具体吐泻情况估计,一般情况下每日 l0~40 ml/kg。 生理需要量根据不同年龄需要,婴儿每日约需 60~80 ml/kg。 为了便于应用,临床将上述三部分概括为以下数值,可适用于大多数病例。轻度脱水约 90~12 0ml/kg,中度脱水约 120~150 m1/kg,重度脱水约 150~180 ml/kg。个别病例必要时再作较详细计算。
2) 溶液种类 溶液中电解质与非电解质溶液的比例主要根据脱水性质而定,累积损失的补液性质可按等渗脱水用 1/2 ~ 2/3 张含钠液,低渗脱水用 等张 ~ 2/3 张含钠液,高渗脱水用 1/3 ~ 1/5张含钠液。 若根据临床表现判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理。继续损失用 1/2 ~ 1/3 张液体。生理需要用 1/5 张或含钾生理维持液。 3) 输液速度 主要取决于脱水程度和继续损失量和速度。可分阶段进行,首先补充累积损失量,然后补充继续损失和生理需要量。
扩 容: 对重度脱水有明显周围循环障碍者,先用2:1等张含钠液 20~30 ml/kg,于 30~60 分钟内静脉推注或快速滴注,以迅速增加血容量、改善循环和肾脏功能。适合于任何脱水性质的患儿,对中度或中度以上脱水无明显周围循环障碍者,不需要扩容。
继续补充累积损失: 扩容后根据脱水性质选用前述不同溶液( 扣除扩容液量 )继续静脉滴注;本阶段应在 8~12 小时内完成,滴速应稍快,一般为每小时8~10 m1/kg。
补充继续损失和生理需要: 脱水纠正后,只需补充继续损失和生理需要。可将这两部分液体混合一起,在12~16小时滴完,每小时约 5 ml/kg。 在液疗过程中要密切观察治疗后的反应,随时调整液体的成分、量和滴速。若经过累积损失的补充以后,吐泻已止,病人情况好转,继续损失和生理需要两部分,可酌情减少或改为口服。
4) 纠正酸中毒 中度以下酸中毒一般无须另行纠正,因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液,而且经过输液后循环和肾功能改善,酸中毒亦随之纠正。 对重度酸中毒可另加一部分碱性溶液,提高 二氧化碳结合力 5mmol/L ( 10vol% ),如给5%碳酸氢钠 5 ml/kg 或11.2%乳酸钠3 ml/kg即可。
5) 补 钾 原则是见尿补钾。一般情况下在治疗开始前6小时内排过尿或输液后有尿即可开始补钾。一般患儿按每日 3~4 mmol/kg(相当于氯化钾每日 200~300 mg/kg),缺钾症状明显者可增至每日 4~6 mmol/kg( 约相当于氯化钾每日 300~400 mg/kg )。可分次口服,每4~6小时一次。 不能口服者给静脉滴注,静脉滴注浓度一般不超过0.3%,滴速不宜过快。 合并营养不良、长期腹泻或重度脱水患者的钾损失量较多,输液后血钾更易低落,更应注意及时补钾。一般补钾3~5日,严重缺钾病例应适当延长。
6) 补钙与补镁 一般患儿不必常规补钙,对合并维生素D缺乏症,长期腹泻及营养不良的患儿应适当补充钙剂及维生素D。在输液及纠正酸中毒过程中如出现抽搐,可给10%葡萄糖酸钙 5~10 ml静脉缓注,必要时重复使用。 个别患儿抽搐用钙剂无效,应考虑低镁血症的可能,可测血清镁,并用25%硫酸镁每次 0.1~0.2 ml/kg,深部肌内注射,每日2~3次,症状缓解后停用。
(2) 第2天及以后的补液 经第1天补液后,脱水和电解质紊乱已基本纠正,主要是补充继续损失和生理需要量,继续补钾,供给热量。其补液量和方法可按前述原则进行。 (九) 迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗 二者常伴有营养不良,病情较为复杂,要注意寻找病因,针对病因进行治疗。重点是调整饮食,增加营养,控制感染,加强护理。 ① 调整饮食,母乳喂养儿暂停辅食,待病情好转后,逐渐增加辅食;人工喂养儿可喂酸乳或短时间应用脱脂乳,必要时静脉滴注氨基酸制剂或胃肠道外全营养液,随着病情好转逐渐过渡到一般饮食。 ② 有双糖酶缺乏时,暂停喂糖类和乳类,改用豆制代乳晶。 ③ 对肠道内特异性细菌感染及小肠细菌过度增殖可选用适宜抗生素,但切忌滥用抗生索引起肠道菌群失调。有肠道菌群失调者,可用微生态疗法。 ④ 积极治疗各种并发症;补充各种维生素;有贫血者给铁剂、维生素B12或叶酸,必要时多次少量输血或血浆;有锌缺乏者补充硫酸锌或葡萄糖酸锌制剂。 ⑤ 中医辨证施治疗效较好,亦可配合推拿,捏脊或针灸疗法。 |
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