【妇产科讨论版原创病例讨论交流活动】第十三期：疑难病例讨论（不加密讨论）

草*

患者２４岁，已婚，因停经６６天，高热１天多，**流血伴腹胀，腹泻１天多，于０８年５月７日１９时１０分入院。
患者平素月经正常７／２５－３５天，时有痛经。ＬＭＰ０８年３月１日，停经１个多月出现恶心，呕吐等早孕反应，自认为怀孕，未到医院就诊。入院前１天多，患者无明显原因出现高热，无鼻塞，流涕，咽痛等症状，自购退热药口服，自述体温下降，随即出现**流血，量似月经，未见明显肉样组织排出，自认为系月经未重视，未医治。随后患者出现腹胀，腹泻，大便为黄色稀便，渐为水样便，色变为黑绿色，未服药。于入院当日上午到我县保健院就诊，给予头孢呋辛等治疗，腹胀未减轻，病情加重，脉搏１４２次／分，急呼我院１２０出诊，救护车送至我科。患病以来，精神食欲差，尿少（一天两次），无尿急，尿痛，无**坠胀。
既往体健，无特殊疾病史。２０岁结婚，足月分娩２次，人工流产２次，未避孕。
Ｔ３９度，Ｐ１２６次／分，Ｒ２３次／分，ＢＰ６４／４２mmHg，发育正常，抬入病房，自动**，查体合作，皮肤粘膜未见黄染及出血点，头颅五官无异常，心肺无异常，腹丰满，全腹压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未扪及，肾区无扣击痛，移浊可疑，余无异常。
妇科检查：外阴发育正常，已婚经产式，**畅，**口有少许脓性分泌物，粘膜充血，分泌物臭，穹隆无异常，宫颈光滑，宫口开大２ＣＭ，无血液流出，无明显举摆痛，宫体增大２多月孕大小，质中，活动，压痛明显，双附件区未扪及明显包块，压痛明显。
辅助检查：（入院后急查）Ｂ超示子宫增大，宫腔内无异常，盆腹腔积液；腹穿抽出５ＭＬ脓性液体；血分析：ＷＢＣ１９万／Ｌ，Ｎ９３／Ｌ，ＨＢ１４０g/L；尿分析：隐血３＋，蛋白质＋；电解质：Ｋ３.05mmol/LＮa１３５.9mmol/L,肝肾功能正常，ＣＯ２－ＣＰ１５mmol/L；大便常规及隐血：正常。
初步诊断：１，感染性流产２，化脓性腹膜炎３，中度性休克３，败血症？４，宫外孕？６低Ｋ血症。
处理：入院后予以双通道补液，予以三联抗生素抗感染，予以氢考４００mg静脉滴注，予以任氏液扩容，予以间羟胺，多巴胺升压，碳酸氢钠纠酸，尿量增加后补Ｋ。
以后ＢＰ波动在９０－８１／５５－４９mmHgＰ１２０次／分，腹胀无减轻，５月９日血ＨＣＧ１５００miu/L，复查Ｂ超示左附件混合性包块，盆腹腔积液，腹穿抽出暗红色不凝血５ml。
请讨论目前诊断，鉴别诊断及处理。

                                             一周后解密

本病例为设一期不加密病例讨论。讨论重点在诊断、鉴别诊断、应完善的检查、处理原则方法。希望广大爱友能不受已发布讨论的影响，发表个人见解。——彩虹

[ 本帖最后由 草远 于 2008-6-29 08:56 编辑 ]

G****u

我想除外楼主已给出的诊断，还应当补充２条：
１、宫外孕：有明确停经史，有恶心呕吐等早孕反应，但B超未见子宫内孕囊（病史中未明确是否存在，只能按没有论），左附件混合性包块，盆腹腔积液，腹穿抽出暗红色不凝血５ml。可见宫外孕高度可疑。
２、急性肾盂肾炎：患者的上述症状不会出现尿隐血３＋，蛋白质＋，因此被病应当考虑在内。
处理：急腹症，剖腹探察，立刻执行。

另外，需要指出的是，患者出现高热，竟然自己买药口服，出现**流血，已经怀孕还认为是月经，足见卫生常识知之甚少，计划生育工作及卫生常识宣传教育力度不够呀。同志们，我们的工作还任重道远，尤其是卫生宣教。

风*花

目前考虑诊断:1 弥漫性腹膜炎  2腹腔内出血原因待查  3宫外孕破裂出血 4感染性流产? 5败血症 6感染性休克
诊断依据:1 下腹痛,发热,**分泌物增多,脓性,臭.高热食欲不振. 腹膜炎症状体征,消化系统症状.
                2 停经史,血HCG,
                3 查体Ｔ３９度，Ｐ１２６次／分，Ｒ２３次／分，ＢＰ６４／４２mmHg,.腹丰满，全腹压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未扪及，肾区无扣击痛，移浊可疑
                4 实验室检查及辅助检查    Ｂ超示子宫增大，宫腔内无异常，盆腹腔积液；腹穿抽出５ＭＬ脓性液体；血分析：ＷＢＣ１９万／Ｌ，Ｎ９３／Ｌ，ＨＢ１４０g/L；尿分析：隐血３＋，蛋白质＋；电解质：Ｋ３.05mmol/LＮa１３５.9mmol/L,复查Ｂ超示左附件混合性包块，盆腹腔积液，腹穿抽出暗红色不凝血５ml。
鉴别诊断:急性阑尾炎,卵巢囊肿蒂扭转破裂,输卵管妊娠流产
处理:1 血尿常规
         2 宫颈分泌物及后穹隆穿刺物检查---涂片,培养及药敏
         3 纠正休克,广谱抗生素3联治疗同时行腹腔镜腹腔探察术 ,以明确诊断及积极治疗.

s****6

还是征得家属的理解，手术探查！

东*拉

诊断：1.宫外孕并感染；2.休克：感染性？失血性？3.低钾血症。
诊断依据：
1.停经６６天，高热１天多，**流血伴腹胀，腹泻１天多；
2.已婚育龄妇女，未避孕；
3.T:39.0度，P:126次/分，R:23次/分，Bp:64/42mmHg，腹丰满，全腹压痛及反跳痛，移浊可疑，妇检：**口有少许脓性分泌物，粘膜充血，臭，宫颈无明显举摆痛，宫体增大孕２多月大小，质中，活动，压痛明显，双附件区未扪及明显包块，压痛明显；
4.入院Ｂ超示子宫增大，宫腔内无异常，盆腹腔积液；抗炎后复查Ｂ超示左附件混合性包块，盆腹腔积液；
5.入院腹穿抽出5ml脓性液体，抗炎后抽出暗红色不凝血５ml；
6.血象：Wbc：19.0万/L，N：93％，Hb：140g/L；电解质：K：3.05mmol/L；
鉴别诊断：
1.感染性流产：患者有停经、**出血，妇检**分泌物臭、子宫诊断如孕2月大，应考虑之；但抗炎后复查Ｂ超示左附件混合性包块，盆腹腔积液，入院腹穿及抗炎后腹穿均不支持此诊断；
2.急性阑尾炎：血象高、入院腹穿抽出5ml脓性液体应考虑之；但停经、**出血、妇检、抗炎后B超及腹穿均不支持此诊断；
3.急性胃肠炎：该患者有腹胀，腹泻，应考虑之；但停经、**出血、妇检、抗炎后B超及腹穿均不支持此诊断。
处理：
1.完善化验检查，查血象、尿常规、粪常规、凝血四项、肝肾功能等，血交叉、备血；
2.加强抗炎、输液、纠正电解质、酸碱平衡紊乱；
3.剖腹探查或腹腔镜探查，切除输卵管，分离粘连，冲洗盆腹腔，必要时置防粘连药或置一冲洗引流管。
4.术后继续输液、抗炎治疗。

大**弟

关注ing。

林*

诊断：1.流产感染；2.感染性休克；3.急性盆腔腹膜炎；4.低钾血症；5.异位妊娠破裂？6.金黄色葡萄球菌肠炎.
诊断依据：1.停经、高热后出现**流血、腹胀、腹泻（大便由黄色稀便，渐为水样便，又变为黑绿色，考虑金
   黄色葡萄球菌肠炎）。
                  2.查体，体温39.0℃，脉搏126次/分，血压64/42mmHg，全腹压痛及反跳痛，肾区无扣击痛，移浊可疑。
                  3.妇检：**口有脓性分泌物、臭，粘膜充血，宫颈光滑，宫口开大２ＣＭ，无举摆痛，宫体增大２
    多月孕大小，质中，活动，压痛明显，双附件区未扪及明显包块，压痛明显。
                  4.辅助检查，Ｂ超示子宫增大，盆腹腔积液；复查Ｂ超示左附件混合性包块，盆腹腔积液；腹穿抽出
     5ml脓性液体，抗炎后抽出暗红色不凝血５ml；血常规提示，血钾3.05mmol/L。
鉴别诊断：1.子宫肉瘤：常见症状为**流血、合并感染坏死，有脓性分泌物排出，味臭、晚期出现邻近器官压
     迫症状，查体，子宫增大，质软，有时宫口扩张，见赘生物，分段刮宫病理检查有助于诊断。
                  2.泌尿系感染，女性常由尿道上行性感染所致，出现尿频、尿急、膀胱**症状，尿常规及细菌培养
     可明确诊断。结合本病历，女性，**脓性分泌物，不能排除尿道上行性感染的可能。
处理：1.完善各项化验检查，复查血、尿常规加菌培养、大便常规、肝肾功能等；
           2.抗休克治疗，纠正电解质紊乱、控制感染、补液等；
           3.诊断性刮宫，分段诊刮、送检，必要时给予腹部CT。
           4.患者生命体征稳定后剖腹探查或腹腔镜探查。
           5.术后根据具体病情决定下一治疗方案。

y****r

诊断：
1、停经66天，未避孕，**出血1天余，量似月经，无组织排出。两天后查血β-HCG1500miu/l，B超由两天前的子宫增大，宫腔内正常发展到左附件区混合性包块，虽然没有报告包块大小，但出现腹腔积液，有不凝血5ml。由此认为可能的诊断应是：宫内早孕完全流产。因为宫外孕不会两天就长出一个混合性包块，应该是盆腔炎症用药后炎症控制，盆腔感染灶逐步局限包裹所致。
2、发热腹胀腹泻1天，水样便，用药1天余后大便常规正常。BP64/42mmhg，全腹压痛反跳痛，无肌紧张，入院时腹穿有脓性液体，感染性血象，**分泌物臭，内诊宫体附件压痛明显。由此认为可能的第二个诊断是：急性盆腔腹膜炎致感染性休克。血钾低，co2-cp低是休克的表现，不应是***的诊断。
3、以上两种疾病的主次应该是急性盆腔腹膜炎在前，由于细菌的毒力强导致休克和宫内孕流产。
鉴别诊断：
1、宫外孕不成立，因为其包块不会1天形成。
2、肠炎不成立，急性肠炎不会1天后大便常规正常。其表现的腹胀腹泻水样便是肠管激惹引起。
3、肾盂肾炎应排除，肾区无叩击痛尿里无管型都不支持。尿隐血阳性和尿蛋白可能是留标本时混入了**的出血。
治疗：
1、大剂量足疗程的联合抗生素用药，控制感染。盆腔包块形成，一般状况改善后行腹腔镜下炎性包块清除，比单纯用药保守治疗效果要好。
2、对症处理。
3、尿HCG阳性定期复查，只要逐渐下降就行。正常流产后也需要2周后方能降到正常。

黄*

诊断：1、宫内妊娠流产合并急性盆腔炎
       2、急性弥漫性腹膜炎         
       3、急性盆腔脓肿？      
       4、宫外孕?
            5、感染性休克
       6、低钾血症

诊断依据:
1、停经１个多月出现早孕反应，停经６６天后，出现高热及**流血1天多，妇检：**口有少许脓性分泌物，粘膜充血，分泌物臭，宫口开大２CM，宫体增大２多月孕大小，质中，活动，压痛明显；Ｂ超示：子宫增大，盆腹腔积液；腹穿抽出５ML脓性液体；WBC19万／L，N93／L——不排除宫内妊娠流产以及急性盆腔炎。

2、腹胀、腹泻，全腹压痛及反跳痛；血HCG1500 miu/L，复查Ｂ超示左附件混合性包块，盆腹腔积液，腹穿抽出暗红色不凝血５ml——不排除宫外孕以及盆腔脓肿。

3、Ｐ１２６次／分，ＢＰ６４／４２mmHg，ＣＯ２－ＣＰ１５mmol/L，Ｋ３.05mmol/LＮa１３５.9mmol/L——提示休克、低血钾。

鉴别诊断：
1、急性胃肠炎    该患者虽有胃肠炎的症状（腹胀、腹泻），但大便常规正常，故不支持该诊断。
2、急性化脓性阑尾炎    无停经史，无**流血，Ｂ超检查混合性包块应为右侧，而该患者复查Ｂ超示左附件混合性包块，故不支持该诊断。
3、急性肾盂肾炎   该患者虽有高热以及尿隐血３＋，蛋白质＋，但无肾区叩击痛，无尿急，尿痛，无管型尿等。经三联抗生素抗感染后，病情无好转，反而加重，故不支持该诊断。
4、卵巢囊肿破裂    该患者复查Ｂ超示左附件混合性包块，盆腹腔积液，腹穿抽出暗红色不凝血５ml，应考虑之；但卵巢囊肿破裂一般无发热，无停经史，无**流血，白细胞可轻度增高，血红蛋白下降，故不支持该诊断。

处理意见:
1、复查血、尿常规，肝肾功能，血沉，凝血四项，血型，脓性分泌物培养+药物敏感试验等检查。
2、半卧位，禁食、胃肠减压、扩容、抗休克，制酸补钾，足量联合使用抗生素抗感染等对症治疗。
3、剖腹探查。

灵**子

诊断：
１.宫外孕破裂才
２.失写血性休克
３.急性弥漫性腹膜炎  
４.急性肾炎（细菌感染引起）
５.低钾血症
６.急性细菌性肠炎
７.低钾原因待查
诊断依据:1、有停经史及早孕反应，有高热及**流血1天多，妇检：**口有少许脓性分泌物，粘膜充血，分泌物臭，宫口开大２CM，宫体增大２多月孕大小，质中，活动，压痛明显；Ｂ超示：子宫增大，盆腹腔积液；腹穿抽出５ML脓性液体；WBC19万／L，N93／L，尿分析：隐血３＋，蛋白质＋。
2、腹胀、腹泻，全腹压痛及反跳痛；血HCG1500 miu/L，复查Ｂ超示左附件混合性包块，盆腹腔积液，腹穿抽出暗红色不凝血５ml——不排除宫外孕以及盆腔脓肿。

3、Ｐ１２６次／分，ＢＰ６４／４２mmHg，ＣＯ２－ＣＰ１５mmol/L，Ｋ３.05mmol/LＮa１３５.9mmol/L——提示休克、低血钾。
４.腹泻，大便为黄色稀便，渐为水样便，色变为黑绿色

鉴别诊断：１.尿路结石　２阑尾炎　３卵巢囊肿破裂
４.急性胰腺炎　５　附件炎
处理：进一步完善检查，扩容、抗休克，制酸补钾，足量联合使用抗生素抗感染等对症治疗。必要时剖腹探察。

大**弟

学习了。谢谢大家。
我送花香大家。

[ 本帖最后由 大汉弟弟 于 2008-7-2 21:42 编辑 ]

草*

谢谢！！

东*拉

谢谢大汉弟弟！

大**弟

不用谢，你们教我东西，我送点花不算什么的。

草*

于5月9日14时在全麻下行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内游离稀薄暗红色血液1000ML，子宫增大3个多月孕大小，质中，宫底部浆膜下见散在紫蓝色淤斑，表面光滑，略充血。左侧卵巢增大约6*5*4CM呈紫黑色，无占位，水肿明显，左输卵管亦增粗，水肿，呈紫黑色。右卵巢增大约4.5*4*3.5CM，未见占位，呈紫黑色，表面有黄白色脓苔附着，右输卵管亦增粗，水肿，呈紫黑色。考虑绒癌不能排除，告知及征求病人家属后，行全子宫切除及双附件切除术。术后予以三联抗生素抗感染，送病检，对症处理。当日BP即正常。5月19日血HCG为203MIU/L，于术后第11日全愈出院。病检示：子宫腺肌症，化脓性子宫内膜炎，其间见少许蜕膜细胞，肌壁间血管炎伴脓栓形成，未见确切肿瘤细胞，双附件缺血坏死。出院时告知病人终身予以雌激素治疗，随访血HCG。出院诊断：感染性流产，感染中度性休克，急性全腹膜炎，双附件坏死伴感染，化脓性子宫内膜炎，子宫肌壁血管炎伴脓栓形成，低K血症，子宫腺肌症。

[ 本帖最后由 草远 于 2008-7-7 18:33 编辑 ]

大**弟

学习了

卢****7

感染性流产是指宫内妊娠流产吗？可病人自始至终未见肉样组织排出，孕66天应该有比较大的组织啊，再者，腹腔内大出血是因为什么引起？？本人水平有限，甚是不解，请教各位！！

草*

腹腔血液呈暗红色稀薄液体，是炎性渗出及双侧坏死卵巢血性渗出所致。感染性流产当然是宫内孕流产。最后诊断应该根据术中所见和病理诊断确定。不能完全依靠现病史。

大**弟

个人意见。
支持楼主意见，炎症时，血管通透性增加，可以伴随血管内物质的渗出，当然红细胞等也可以外移出血管，所以腹腔内炎性渗液为暗红色是可以解释的。
感谢楼主提供精彩病例。
送花香香。

大**弟

大家再看看有什么补充没有啊？
学习中ing。

紫****7

个人意见。
支持楼主意见，炎症时，血管通透性增加，可以伴随血管内物质的渗出，当然红细胞等也可以外移出血管，所以腹腔内炎性渗液为暗红色是可以解释的。
感谢楼主提供精彩病例。最终结果如何？