子宫内膜癌的诊治规范

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子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。
诊断
一、病史
　　不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。
　　有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2） 与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3） 与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5） 有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。
　　二、症状
　　1.**出血：(1) 绝经后**出血：绝经后**出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有**出血症状，绝经时间愈长而出现**出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。
　　2.**不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。
　　3.下腹痛痛及其他症状：下腹痛痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。
　　应重视**出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。
　　三、检查
　　1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。
　　2.妇科检查：排除**、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。
　　四、 辅助检查
　　1.细胞学涂片：**细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。
　　2.**B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。
　　3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。
　　4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，已经**B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复**出血的患者为宜。
　　5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。
　　五、诊断步骤
　　子宫内膜癌的诊断步骤， 根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。
　　根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。

1.B超表现：
（1）早期仅表现为子宫内膜回声增强。增厚或伴有少许积液暗区。与子宫内膜增生、息肉、月经前期内膜图像相似，很难诊断。
（2）中晚期病变子宫体积增大，呈实质不均质性，有增强和分布不均的光点、光团。
（3）有出血、坏死时可出现低回声或暗区。宫腔积液亦表现为透声暗区。
2.子宫输卵管造影：
（1）局限的边缘清楚的充盈缺损或边缘不规则、模糊的浸润。
（2）受侵子宫壁较僵硬，可有宫腔扩大。
（3）输卵管及宫颈受侵后，可僵硬或不规则狭窄。
3.子宫动脉造影：
（1）动脉期可见肿瘤区大量新生血管扭曲、紊乱，甚至可见动静脉瘘所致静脉早现。
（2）毛细血管期可见肿瘤染色，染色可不均匀，造影剂排出延缓。
（3）静脉期静脉受压移位或闭塞，侧支静脉扩张迂曲。
（4）在血管像上易于子宫肌瘤鉴别。
4.CT表现：
（l）Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌不易于正常子宫肌组织鉴别。
（2）当肿瘤侵犯子宫壁超过1/3厚度时，强化后肿瘤相对于正常肌组织表现为不增强的低密度病变。
（3）Ⅲ、Ⅳ期病变，子宫体对称性增大或局限性轮廓变形、分叶，密度不均，内含低密度坏死区。
（4）宫体癌堵塞宫颈内口可产生子宫积液。
（5）肿瘤向宫外扩展，子宫周围脂肪组织内纤维结缔组织增多、增厚，甚至脂肪层消失，并可累及膀胱、直肠和盆壁。
5.MRI表现：
（l）肿瘤小于 3cm时，病变与正常子宫内膜的信号对比差异不大，诊断困难。
（2）肿瘤较大时在T1加权像上与子宫肌层相比呈等信号，T2加权像上为高信号，其间可混有结节状中等或低信号区。
（3）显示肿瘤在宫外及周围器官的浸润；表现与宫颈癌的浸润基本一致。
[鉴别诊断]
子宫内膜癌主要与子宫肌瘤鉴别；前者少见钙化，后者较多见；子宫肌瘤增强后密度较高，子宫癌密度略低。
图1.子宫内膜癌。B超示宫腔内不规则强中回声杂乱分布，呈粗糙不整的点状。BL：膀胱。

图2.子宫内膜癌。CT增强示宫腔内菜花样生长的肿瘤和积液，肿瘤密度低于子宫肌，肿瘤侧的子宫壁增厚。

图3.子宫内膜癌（ⅠB期）。CT增强示子宫壁强化，宫腔扩大不规则，内有不规则的软组织结节（白箭头）。手术病理证实为低分化腺癌，侵及浅肌层。

图4.子宫内膜腺癌。MRI增强示子宫肌强化呈中、高信号，规则（黑箭头）。子宫腔明显增大，内有低信号的积液及中等信号的小结节。

　一、临床分期
　　国际妇产科联盟（FIGO，1971年）规定，于1989年10月以前，对子宫内膜癌按1971年的规定进行临床分期，见表7。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年的临床分期。
　　　子宫内膜癌临床分期
　　期别 肿瘤范围 Ⅰ期 癌瘤局限于宫体 Ⅰa 子宫腔长度≤8cm Ⅰb 子宫腔长度 > 8cm Ⅱ期 癌瘤累及子宫颈 Ⅲ期 癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内 　 　（**，宫旁组织可能受累， 　 　但未累及膀胱，直肠） Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔 　 　以外的播散
　　注：根据组织学病理腺癌分级：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌），G3（大部分或全部为未分化癌）
　　二、手术-病理分期
　　FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989年后全面应用于临床）。
　　有关分期的几点说明：
　　1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。
　　2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。
　　 　　　　　子宫内膜癌手术-病理分期
　　　期别 　肿瘤范围 Ⅰ期 　Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜 　Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸润深度<1/2 　 　肌层 　Ⅰc （G1,2,3） 癌瘤浸润深度>1/2 　 　肌层 Ⅱ期 　Ⅱa （G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累 　Ⅱb （G1,2,3） 宫颈间质受累 Ⅲ期 　Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及浆膜和 　 　(或)附件和(或)腹 　 　腔细胞学阳性 　Ⅲb （G1,2,3） **转移 　Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴结合(或) 　 　腹主动脉淋巴结 　 　转移 Ⅳ期 　Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直肠 　 　粘膜 　Ⅳb (G1,2,3) 远处转移，包括腹腔 　 　内和(或)腹股沟淋 　 　巴结转移
　　注： 组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%； G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%； G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50%
　　3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。
　　有关病理分级的注意事项：
　　1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。
　　2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。
　　3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。
　　病理分型
　　按国际妇科病理协会(ISGP，1987年)的规定，进行病理分型，　　
　子宫内膜癌的病理组织学类型
　　类别 病理类型 子宫内膜样腺癌 粘液性癌 **型 浆液性癌 分泌型 透明细胞癌 纤毛细胞型 鳞状细胞癌 腺癌伴鳞状上皮分化 未分化癌 鳞状上皮化生(棘腺癌) 混合型癌 鳞腺癌 　手术-病理分期步骤和治疗
　　一、手术目的和术式的选择
　　1.目的：(1)进行全面的手术-病理分期； (2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。
　　2. 术式选择依据： (1)术前临床分期； (2)术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果； (3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围。
　　二、手术分期(staging laparotomy)（临床Ⅰ期）
　　
　　三、治疗选择
　　(一)子宫内膜非典型增生
　　治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度)；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮(10～30 mg/日)，安宫黄体酮(8 mg/日)，于经前7～8天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮160 mg/日， 2个月；己酸孕酮500mg/日， 3个月；或18-甲基炔诺酮3～4 mg/日，3个月)，定期诊刮，检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。
　　(二)子宫内膜癌
　　目前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。
　　1.临床Ⅰ期： (1)开腹后冲洗盆腹腔（NS 200ml）：冲洗液进行细胞学检查。 (2)术式：经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关手术范围及需要注意的几个问题：①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织，**穹窿各2cm。②因临床I期中，多数转移为组织学转移，故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性者，原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移可取样或进行细针抽吸检查，以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴结，共15～20个。④术中剖视子宫检查：癌瘤大小、部位、肌层浸润深度，宫颈峡部及双侧附件有无受累等（均应有冰冻检查结果）。
子宫内膜癌的手术-病理分期步骤
　2.临床Ⅱ期： (1)术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。(2)术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，综合评估若为高危组，术后可辅以腔内照射、外照射，或化疗、激素治疗。(3)合并症治疗： 对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或宫颈癌瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除，此可缩小手术切除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按1971年分期（见放疗部分）。
　　3.临床Ⅲ期（或以上）： 治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。 (1)手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery ），尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性**状腺癌（SPEC）等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。 (3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及**断端复发。 (4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。 抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。 (5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。
　　四、辅助治疗选择
手术-病理分期 　辅助治疗 低危组 　Ia期(G1)腺癌 无或激素治疗 　Ib期(G1) 中危组 　Ia期G2、G3腺癌　Ib期G2、G3腺癌 受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射(**) 高危组 　Ic期、Ⅱ期其他病理类型　Ⅲa期盆腔内病变　Ⅲb期盆腔淋巴结转移 盆腔放疗加化疗和激素治疗 　Ⅲc期腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗 　Ⅲa期腹腔冲洗液阳性 腹腔化疗和激素治疗
　　注：孕激素受体(PR)阳性者可加用激素治疗；中、高危组和G3者可加用静脉化疗
　　五、放疗
　　分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。
1.单纯放疗：(1) 腔内照射（后装）高剂量率：A旁及F旁总剂量为45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)体外照射：40～45Gy，6周完成。
　　2.术前放疗：(1)全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后2～3个月手术（行单纯全子宫及附件切除术）。(2)腔内照射：腔内照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手术；部分性腔内术前放疗：A旁及F旁总剂量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放疗后10～14日手术(切除子宫及双侧附件)。(3)术前体外照射：不利于腔内照射者（如子宫大于10～12周，或有宫腔以外播散者）。盆腔外照射剂量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁剂量20Gy，每周1次，分3次完成。
　　3.术后放疗：(1)术后全盆腔照射：总剂量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主动脉旁扩大照射区：总剂量30～40Gy，3～4周完成。照射前行肾扫描定位，并加以保护（若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量）。(3)术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，可于手术后2周行腔内放疗，总剂量10～20 Gy，2～3周完成。
　　表11　子宫内膜癌的化疗方案
　　方案 药物组成 　每次剂量 途径 用药间隔时间 CA CTX 500mg/m2 静脉注射 3周 　 ADM 30～50mg/m2 静脉注射 CAP CTX 500mg/m2 静脉注射 3周 　 ADM 30～50mg/m2 静脉注射 　 DDP 50mg/m2 静脉滴注 CAF CTX 500mg/m2 静脉注射 3周 　 ADM 30～50mg/m2 静脉注射 　 5-FU 500mg/m2 静脉注射
　　六、激素治疗
　　为辅助治疗之一，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，4～6周可显效。对癌瘤分化良好、PR阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚无统一看法，但至少应用药1年以上。
　　1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌内注射，每日1次，每次400 mg，7日后每周3次，显效后每月1 000 mg长期维持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌内注射；每日 500 mg，1个月后改为每日250 mg。
　　2.抗雌激素药物治疗： 三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竞争剂，有抗雌激素作用，低浓度时也可**肿瘤内生成，使PR水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日20 mg，数周后可增加剂量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果。
　　七、化疗
　　1.多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，PR、雌激素受体(ER)阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。单一药物的有效率为25%～37%。目前，单一用药已被联合用药取代。
　　2.常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达50%～60%。见表11。 疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用3～6个疗程。
　　3.腹腔化疗： 若有子宫以外播散或仅腹腔冲洗液为阳性者，可选用5-FU、DDP和TSPA等进行腹腔化疗。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔内输入，每月2～3次，以术后2个月内完成4～6次为好。 若同时应用全身化疗时，应从联合用药方案中减去相应的同类药物（即腹腔化疗用DDP时，全身化疗则不用DDP；腹腔化疗选用TSPA时，全身用药则不用CTX静脉注射)。
　　　扩展和转移
　　一般，子宫内膜癌生长较缓慢，局限在子宫内膜的时间较长，但也有极少数发展较快者。其转移途径主要是淋巴道转移、直接蔓延，晚期也可有血行转移。
　　1．淋巴道转移 宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；癌在子宫角时可沿圆韧带的淋巴管至腹股沟淋巴结；子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶，与宫颈癌的淋巴道转移途径相同，可至子宫旁、髂内外和髂总淋巴结。
　　2．直接蔓延，向上经子宫角至输卵管；向下至颈管、**；向外经肌层浸润至浆膜面而蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植在腹膜、子宫直肠窝有大网膜等处。
　　3．血行转移，晚期患者可经血行转移至肺、肝有骨等处。

子宫浆液性**状囊腺癌

　　子宫浆液性**状囊腺癌(UPSC)较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型。其病理形态与卵巢浆液性**状癌相同，以含砂粒体的**状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发生腺管浸润，盆腹腔淋巴结转移，深肌层受累，盆腹腔转移。预后差，Ⅰ期复发转移率达31%～50%；早期5年存活率为40%～50%，晚期则低于15%。
　　诊治中应注意以下几点：
　　1.严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为UPSC，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期（包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔多处活检、腹膜后淋巴结切除等）。
　　2.手术治疗： 同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，应尽可能缩瘤，包括大网膜切除等。
　　3.重视术后辅助化疗：应该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散，故辅助治疗中激素治疗多无效。术后化疗中以铂类为主，常选用与浆液性**状瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2静脉注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2静脉注射）。有子宫外癌变者术后应采用腹腔化疗。
　　4.与卵巢浆液性**状癌鉴别要点： 若卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫，卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下皮质受累，则可诊断为本病。

随访

　　完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每3～6个月1次；术后3～5年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括：(1)盆腔检查（三合诊）；(2)**细胞学涂片检查；(3)胸片（6个月至1年）；(4)期别晚者，可进行血清CA125检查，根据不同情况，可选用CT、MRI等。
<<06年诊疗常规意见稿>>有改动。
现将本人整理的内容介绍如下：
治疗方式：
手术、放疗、化疗、激素治疗。
早期（临床Ⅰ～Ⅱ期）手术治疗为主，根据手术病理分期及复发高危因素选择术后辅助治疗；
晚期（临床Ⅲ～Ⅳ期）患者则采用放疗、手术、化疗、激素等综合治疗。
一、手术治疗
术式选择依据：
１、临床分期（见附表）；
２、病人年龄、体质状况、有无内科合并症，如心血管病等。
３、术中探查情况：如冲洗液细胞学、子宫浆膜、附件是否受累、宫体剖检、冰冻切片、腹膜后淋巴大小、质地等。
4、 施术者手术技巧及医疗机构综合水平（麻醉、抢救、术后继续治疗等）。
术前评估：
低危组：子宫内膜样腺癌G1，G2，MRI或CT未提示宫颈受累、肌层浸润、淋巴结增大。
高危组：内膜样腺癌G3级，宫颈受累、肌层浸润、淋巴结增大，或特殊病理类型。
临床Ⅰ期
1、标准术式：为筋膜外全子宫切除术+ 双侧附件切除术+ 选择性盆腔淋巴结或+腹主动脉旁淋巴结切除术。
开腹后→取腹水或NS冲洗细胞学检查→全面探查（包括横膈、肝脏、大网膜、腹膜及肠表面）→全子宫双附件切除→剖视子宫：病灶大小、部位及范围、肌层浸润深度→冰冻切片→淋巴结处理。
2、双侧附件切除术
子宫内膜癌约12%可发生卵巢转移，且多为绝经后妇女，故应常规切除两侧附件。
宫底部内膜癌常沿卵巢血管表面淋巴网上行转移，故应高位切除骨盆漏斗韧带。
3、盆腔淋巴结切除或取样术适应症：
①特殊病理类型如浆液**状腺癌、透明细胞癌、鳞癌、未分化癌等；
②子宫内膜样腺癌G3（高分化腺癌无肌层浸润Ⅰa期G1及Ⅰb期G1 者淋巴转移率＜1% ）；
③肌层浸润深度≥1/2者；
④病灶累及宫腔面积超过50%或肿瘤直径>2cm或有子宫腔下段及峡部受累者；
⑤术中发现有盆腔淋巴结肿大；
⑥子宫外扩散。
淋巴结的处理方式：
①淋巴结活检术：术中只切除可触及到的可疑阳性淋巴结。
②选择性淋巴结切除（取样）术：每一区域切除几个淋巴结，可检出镜下转移。
③盆腔淋巴结清扫术：髂总、腹股沟深、髂内外动脉分叉、闭孔窝的淋巴脂肪组织。
④腹主动脉旁淋巴结切除术：理论上应到肾静脉水平，国内建议达十二指肠2、3段跨腹膜后血管处，包括右、前、左、骶前4组。
4、  保留生育功能或卵巢的手术：详细内容见后
对于年轻、有强烈生育要求的子宫内膜样腺癌Ⅰa期G1患者：可仅大剂量孕激素治疗。
子宫内膜样腺癌Ⅰa期G1及Ⅰb期G1 的年轻患者：可筋膜外全子宫切除术+ 单侧附件切除术（保留一侧卵巢）。保留卵巢术中必须做冰冻切片。
5、  手术后辅助治疗：
术后放、化疗适应症：见术后辅助治疗的选择。
术后孕激素治疗：多数学者认为Ⅰ～Ⅱ期患者不常规辅助内分泌治疗。
**内、腔内的放疗，可以减少残端的复发；体外照射可预防盆腔局部复发，化疗和激素治疗可预防远处转移。
但多数学者认为Ⅰ期的术后辅助治疗不改变5年生存率。
临床Ⅱ期
1、标准术式：广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（或次广泛）
术前已行体外照射或腔内照射者：行筋膜外全切+双附件切+选择性腹膜后淋巴结切除术
合并有内科疾病的高龄妇女：筋膜外全切+双附件切+选择性腹膜后淋巴结切除术，术后根据高危因素加用放疗和（或）化疗。
2、术后辅助治疗: 见术后辅助治疗的选择。
临床Ⅲ、Ⅳ期
1、标准术式：肿瘤细胞减灭术。以切除病灶、缩瘤为主，为进一步行放疗或化疗创造条件。不主张作广泛性全子宫切除术。
2、综合治疗：大范围盆腔转移者，腔内和体外放疗。
远处转移，特别是肺转移，选择化疗和激素治疗。
化疗大多数选择联合化疗。
二、化学治疗
适应症：1、有高危因素Ⅰ期患者如：深肌层浸润、低分化Ｇ３、淋巴血管间隙浸润；
2、Ⅱ期及以上者；
3、高危病理类型：浆液性**状癌、透明细胞癌；
4、有手术和放疗禁忌症者；
5、晚期或复发的患者。
化疗药物有铂类、阿霉素、紫杉醇等。多应用联合化疗。DDP常规水化。疗程：3～6个。
1、  PA：DDP（50mg/m2）+ 阿霉素（30～50mg/m2），静脉用药，每3～4周重复。
内膜癌基本治疗方案。
2、  PAC：DDP（50mg/m2）+ 阿霉素（30～50mg/m2）+ 环磷酰胺（500mg/m2），静脉用药，
每3～4周重复。
3、  TC：紫杉醇（135~175mg/m2）、卡铂( AUC =4～5)，静脉用药，每3～4周重复。
或泰索帝（75mg/m2）+ 卡铂。
4、  TP：紫杉醇（135~175mg/m2）、顺铂(70mg/m2)，静脉用药，每3～4周重复。
或泰索帝（75mg/m2）+ 顺铂(60mg/m2)。
5、  CA: 阿霉素（30～50mg/m2）+ 环磷酰胺（500mg/m2），静脉用药，每3～4周重复。
6、  PE: DDP（50mg/m2）+表阿霉素（90～1000mg/m2），静脉用药，每3～4周重复。
术前新辅助化疗
三、放射治疗
１、单纯放疗
适应症：高龄，有严重内科合并症，无法手术或晚期的患者。
Ⅰａ期Ｇ１：单纯腔内照射（总剂量45~50 Gy）。
余均腔内照射（总量45~50 Gy）＋体外照射（总量45~50 Gy）。
２、术前放疗
目 的：降低肿瘤活性，预防术中癌细胞的种植和转移；
减少肿瘤的范围或体积，使不适合手术的患者能手术治疗。
适应症：1、子宫大于孕2个月大小；
2、Ⅱ期及以上者；
3、高危病理类型：透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌；
4、病理分级低分化Ｇ３；
术前全量照射：腔内照射＋体外照射。照射后2～3个月行全子宫和双附件切除。
术前腔内全量：腔内总量45~50 Gy。照射后8～10周可行子宫和附件切除。
腔内部分剂量：腔内总剂量＞20 Gy。照射后10～14天可行子宫和附件切除
术前体外照射：不宜行腔内者（子宫＞10～12孕周，或有宫外播散）。剂量：20Gy。
３、术后放疗
目 的： 对可能淋巴转移区放疗，增加疗效；
对盆腔残留病灶或可能残留病灶，减少盆腔复发；
对**切除不足残留病灶或可能残留病灶，减少断端复发。
适应证：1、有高危因素Ⅰ期患者如：深肌层浸润、低分化Ｇ３、淋巴血管间隙浸润；
2、Ⅱ期及以上者；
3、高危病理类型：透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌；
4、盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移；
5、手术不彻底，**切缘有残余病灶或宫旁有浸润。
四、激素治疗
适应症：1、年轻、早期、低危、要求保留生育功能者；
2、高危患者的术后辅助治疗；
3、放、化疗同时的辅助治疗；
4、晚期或复发的患者；
5、分化好、雌、孕激素受体（+）者。
禁忌症：1、严重心、肝、肾功能不全；
2、有血栓病史者；
3、糖尿病患者；脑膜瘤患者；精神抑郁者；
4、孕激素药物过敏者。
孕激素：甲羟孕酮：250~500mg/日，口服。（06年诊疗常规意见稿建议100 mg/日）
甲地孕酮：80~160mg/日，口服。
己酸孕酮：250~500mg/次，肌注，2次/周，10~12周。
GnRH-a（**释放激素激动剂）
诺雷德（戈舍瑞林）3.6mg/28天，连用3~6个月。
抑那通（亮丙瑞林）3.75mg/28天，连用3~6个月。
达菲林（曲普瑞林）3.75mg/28天，连用3~6个月。
TAM（他莫西酚）
1、广泛应用于雌激素敏感的各期乳腺癌的预防和治疗。服用者须注意：
①、每年1次妇科检查：包括宫颈涂片、盆腔检查尤其三合诊、阴式彩超；
②、对不规则**流血、**排液者，或影像学提示宫内占位者及时行子宫内膜活检；
③、出现子宫内膜不典型增生时应停药；
④、若需继续服用应行子宫切除术；切除术后可继续服药。
2、用于复发性子宫内膜癌的治疗，可增加对孕激素治疗的敏感性。
甲地孕酮：80mg/次，日2次；TAM：20mg/次，日2次；每3周交替应用。
甲羟孕酮：200mg/次，日2次；TAM：40mg/次，日2次；每3周交替应用。
五、术后辅助治疗的选择依据：手术病理分期（见附表）
Ⅰa G１～２ ———— 无治疗
ⅠaG３ ———— 全身化疗
Ⅰb G２～３ ———— 全身化疗+ 盆腔外照
Ⅰc ———— 全身化疗+ 盆腔外照
Ⅱa ———— 全身化疗+ 盆腔外照
Ⅱb ———— 全身化疗+ 盆腔外照+ **断端腔内照
Ⅲa盆腔内病变 ———— 全身化疗+ 盆腔外照
腹腔冲洗液阳性 ———— 腹腔化疗+ 盆腔外照
Ⅲb ———— 全身化疗+ 盆腔外照+ **断端腔内照
Ⅲc ———— 全身化疗+ 盆腔外照（腹主阳性+ 腹主动脉旁照）
IV ———— 全身化疗+ 盆腔外照
注：1、PR阳性可加用激素治疗。
2、全身化疗多为两次。
3、特殊病理类型或G3者可加用全身化疗
4、早期内膜癌患者术是否需激素治疗目前尚有争议。