棘手的糖尿病腹泻,波动大的血糖

若***雪

本人为基层医院医生,近日遇一棘手病人,特将病情介绍如下,请各位专家和同仁指导诊治,先谢过啦~!
患者为39岁男性,因"腹痛、解稀烂便半年”于2008年6月9日10AM入院。患者自诉半年前无明显诱因下出现腹痛，为阵发性脐周隐痛，解稀烂便，日解5次左右，多
在夜间解，无脓血黏液、里急后重，伴头晕、消瘦、口干、双下肢乏力，病后多次在我院和外院门诊诊治，具体诊疗经过不详，症状均无改善。入院查体：生命征
正常，双肺呼吸音清，未闻罗音。心律齐，未闻杂音。脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。微量血糖32mmol/l，静脉血糖3.1mmol/l。
考虑诊断：糖尿病
            糖尿病腹泻
入院后给予预防电解质紊乱、静脉胰岛素降糖、口服蒙脱石散保护肠黏膜、维生素B1 B12 肌注营养神经、静脉复方丹参20ml改善微循环、652-5mg解痉止痛。
当天血糖降低至10mmol/l。
10/6日 长期医嘱：重组人胰岛素： 6u 早饭前，4u 午饭前。4u晚饭前；精蛋白人胰岛素 4u 10pm 继续口服蒙脱石散保护肠黏膜、维生素B1 B12 肌注营养神经、
       静脉复方丹参20ml改善微循环、652-5mg解痉止痛。辅助检查结果如下：尿常规：葡萄糖4+ 无同体。电解质、肝功能、肾功能、乙肝两对半、血象、
        血脂、凝血四项。胸片无异常。心电图提示：T波改变。腹部+泌尿系统B超提示：肝光点增强，肾囊肿。
12/6日 午饭后2小时微量血糖12.8mmol/l 晚饭后2小时微量血糖 2.3mmol/l 今日加用中药参苓白术散加减。
13/6日 早饭后2小时21.3mmol/l 中饭后2小时13.9mmol/l 晚饭前6.5mmol/l 晚饭后2小时4.3mmol/l
14/6日 我将长期医嘱改动如下，停用晚饭前胰岛素，重组人胰岛素： 8u 早饭前，6u 午饭前。精蛋白人胰岛素 6u 10pm，继续口服蒙脱石散保护肠黏膜、
       维生素B1 B12 肌注营养神经、静脉复方丹参20ml改善微循环、652-5mg解痉止痛
16/6日 早饭后2小时11.9mmol/l。
17/6日 早饭后2小时16.3mmol/l 中饭后2小时7.2mmol/l 晚饭后2小时 9.9 mmol/l 0AM 1.9mmol/l 当时病人说胸闷、手冷，还说这2个晚上都有这个情况，我考虑
       低血糖给他喝了100ml 10%GS 半小时我去测血糖4。2mmol/l。
18/6日 也就是今天早上我去测空腹血糖。5.9mmol/l ，于是我交代护士今天把他的胰岛素全停了，先别用。
       经过这么多天治疗，患者说腹痛、口干稍微减轻，但是仍解稀烂便，日解5次左右，双下肢乏力。昨天我复查生化：K3。15 其他正常，肾功能也正常。
今天我重新整理了医嘱，现在长期是：乳酶生0.15*4# TID 谷维素10mg*2# TID 氢氧化铝凝胶8ml TID饭前1小时用 蒙脱石散3g TID 静脉药：NS250+复方丹参20ml，NS250+654-2 5mg ，NS250+水溶维生素1支，维生素
B1 100mg  B12 500ug肌注 中药参苓白术散加减内服，四神丸用浓盐炒外敷。临时10%氯化钾10ml QID

现在我的烦恼如下：
1、这个诊断是否明确。
2、如果明确，患者血糖波动那么大，我是否还要用胰岛素？
3、患者有顽固性腹泻，可以用口服药降糖不？
4、如果用口服药，会不会加重他那个腹泻？
5、关于那个腹泻，我中药西药都用了，不知道还有什么好办法？
6、如果真的是糖尿病腹泻，一般规范治疗后病程还有多长。。
7、关于这个患者有什么其他诊疗计划不？
8、今天患者问我：这个病到底还要多少天呢？我想不出来。。。我对他说：你这个病程很漫长，最少在医院住够2周，如果实在不缓解，你还是去上级医院再做个
肠镜，看是否还有其他病变。回头想想，病人说过发病开始的时候他一直想住院系统治疗的，但是当时没钱。。现在[根据相关法规进行屏蔽]收了他们的农田才有的钱才能来住院。可以
的话我真想在我们基层解决了他的病情。。这个题外话了。

关于他的微量血糖我也想给他多测几次的。但是在基层医院是我们医生自己去测，而且也很难能让非主管医生能帮你测那么勤的，所以我只能提供我当班时测到的血糖

[ 本帖最后由 若叶花吹雪 于 2008-6-18 11:20 编辑 ]

玉*子

有没有考虑过患者本身肠道是否存在其它基础疾病的可能？有没有做大便培养？有没有考虑做结肠镜？有没有考虑查肿瘤相关因子？患者肠道存在不适，目前治疗有改善，考虑到口服药物胃肠道副反应的问题，请慎重考虑应用，以免出现在副反应，会造成医患者冲突，和患者的不理解。患者是早餐时血糖升高，而夜间血糖下降明显（有一次为1.9mmol/L)，是否考虑有低血糖反应后的早晨反应性升高可能。建议停用诺和灵胰岛素，改为用长效胰岛素，早晨注射，甘精胰岛素（如果消瘦８单位开始，如果肥胖１０单位开始），一天一次。还有特别注意，患者可能由于腹泻进食量下降且不规则。腹泻好转后患者进食量上升时血糖还可能会发生大的变化，请特别注意！请特别注意ＨＢＡ１Ｃ的数值以参考近两三月的平均血糖水平！

若***雪

有考虑过患者本身肠道是否存在其它基础疾病的可能.....但是基层医院没有大便培养......没有考虑做结肠镜......没有考虑查肿瘤相关因子..没有ＨＢＡ１Ｃ.........即便县医院也没有...我们这里无长效胰岛素，我看精蛋白也可以持续到24小时...是不是可以用那个来凑合....还有混合型胰岛素呢?

玉*子

不可以凑合，如果不行请转上级医院，万一漏诊，病人可不会管你有没有这个能力来诊治，他只会说没有设备为什么不早说，到时跳到黄河也讲不清了，去之前先请你们的消化科会诊，给出意见，这样子你就没有问题了，千万不可以贸然耽误时间。

♂*

:L

基层的难处。

若***雪

关于肠镜的问题入院的时候就和他说过了.只是因为没钱.所以他才选择在我们这里医院..因为我们这里农村合作医疗可以报销80%

爱**猫

糖尿病人能用丹参吗?