【妇产科讨论版原创病例讨论交流活动】第十二期：停经4个多月,**出血15天

三**月

患者,42岁.因停经4个多月,**出血15天于2008-6-11入院.患者平素月经规律,末次月经2008-2-10.行经如常.停经以来无恶心呕吐等反应.15天前出现**出血,较月经量少,暗红色.未用药.无腹痛无咳嗽咳痰,**无烂肉样物排出.既往体健.已婚,孕5产2,为顺产,无避孕措施.体格检查:一般情况好,心肺听诊无异常.腹软无压痛,肝脾未触及.已婚经产型外阴,**少量褐色分泌物,宫颈肥大糜烂.子宫如孕3个月大小,轻压痛,活动好,质稍软.双附件未触及异常.辅助检查:血常规,尿常规,凝血功能,肝肾功能均正常.尿HCG阳性.彩超示:子宫正常大小,肌壁回声均匀,子宫内膜显示清晰厚约0.24CM,于子宫后方可探及7.97*7.24*5.65CM不均质包块,包膜完整,内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切.双侧输卵管卵巢正常.
请写出下一步的检查、诊断、处理、鉴别诊断
参与讨论格式：
1、诊断：
2、诊断依据：不需要大量**病例，请简要的、完整的表述诊断的依据
3、鉴别诊断：需要与什么疾病鉴别，鉴别要点是什么
4、处理意见：尤其是下一步需要做什么检查来帮助诊断，理由是什么
5、具体的处方用药：原则、药物剂量，能懂多少谈多少
6、中医的可以谈谈辨证：我觉得不管用不用中药，每个疾病都可以讨论一下具体的辨证。妇产科讨论版中应该有不少中医的医生，以后病例讨论可以加入中医辨证这一块的内容，希望大家积极参与，西医医生可以不参与这个内容的讨论，但是如果您愿意参与我们都欢迎。

加分细则请参考：
2008-2009年妇产科讨论版原创病例讨论交流公告


[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-18 06:22 编辑 ]

英**生

1、诊断：异位妊娠；慢性宫颈炎；不除外葡萄胎
2、诊断依据：患者停经史和**不规则出血史，B超宫腔内未见妊娠囊，子宫后方包块，bao尿HCG阳性，妇检宫颈肥大轻糜，子宫增大，应考虑腹腔妊娠，包块内回声蜂窝状，不除外葡萄胎。
3、鉴别诊断：宫内孕流产  根据病史及B超可初步排除；
4、处理：急查血HCG，根据血HCG值可初步鉴别是否妊娠滋养细胞疾病，拍胸片及盆腔CT检查，进一步确定肿物性质

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:51 编辑 ]

小**包

诊断：1 葡萄胎？2 绒癌？ 3异位妊娠（腹腔妊娠）？
依据：1 停经及**出血。
            2 尿HCG阳性，B超示子宫后方不均质包块。
鉴别诊断：宫内妊娠先兆流产   B超未见宫内妊娠物，**流血少未见组织物排出，可排除。
处理：急查血HCG，盆腔CT进一步明确诊断。如为滋养细胞疾病，行化疗，必要时手术。如为异位妊娠，手术治疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:51 编辑 ]

灵**子

楼主讨论要加密吗？

灵**子

1、诊断：1.异位妊娠？慢性宫颈炎；葡萄胎？
2、诊断依据：１.患者停经史。２.**不规则出血１５天。３.B超宫腔内未见妊娠囊，子宫后方包块４.尿HCG阳性５.妇检宫颈肥大轻糜，子宫增大。包块内回声蜂窝状，又像是葡萄胎。

3、鉴别诊断：１.先兆流产２.不完全性流产３.完全性流产４.过期流产。根据病史及体检还有辅助检查可排除。
4、处理意见：进一步明确诊断可以查血HCG，高浓度时要怀疑葡萄胎，也可抽取组织病理检查，必要时再查ＣＴ排除有无转移。
5、具体的处方用药：输液补充血容量，及对症、支持治疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:51 编辑 ]

云**轫

1、诊断：侵蚀性葡萄胎?
2、诊断依据：(1)生育期,未避孕,停经4个月,尿hcg阳性;(2)**出血15天;(3)子宫后下方蜂窝状包块与子宫关系密切.
3、鉴别诊断：(1)腹腔妊娠,胚胎死亡:待排除;(2)盆腔巧囊,可多个粘连,尿hcg阴性,可排除;(3)畸胎瘤,尿hcg阴性,可排除;(4)输卵管积液及后腹膜囊肿,尿hcg阴性,可排除.
4、处理意见：(1)追问有无葡萄胎史,连续监测B-hcg并与B超同时进行;(2)向患者和家属做好病情告知并签字;(3)做好术前准备,剖腹探查术,标本病检,必要时切除子宫;术后抗炎支持对症治疗,必要时化疗和随访.

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:52 编辑 ]

东*拉

诊断：1.绒毛膜癌？2.慢性宫颈炎
诊断依据：
1.患者42岁，已婚，孕5产2，无避孕；2.停经4个多月,**出血15天；3.妇检：**少量褐色分泌物，子宫如孕3个月大小，质稍软，轻压痛，双附件未触及异常；4.尿HCG阳性；5..彩超示：子宫正常大小，肌壁回声均匀，子宫内膜清晰，子宫后方可探及7.97*7.24*5.65CM不均质包块，内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切，双侧输卵管卵巢正常。
2.妇检：宫颈肥大，糜烂。
鉴别诊断：
1.侵蚀性葡萄胎：多在葡萄胎排出后**持续不规则出血，血或尿HCG持续不正常或正常后又转为不正常，可有**、肺转移，妇检子宫增大，质软，有压痛，彩超示子宫肌壁蜂窝状结构，可有卵巢黄素囊肿，病理可见绒毛组织，本患者需进一步监测血HCG、彩超、甚至剖腹探查术中所见及病理结果才能排除；
2.腹腔妊娠，胚胎死亡：有停经史，**出血，妇检子宫增大及彩超所见，需考虑此诊断，确诊需监测血HCG、彩超、甚至剖腹探查；
3.卵巢巧克力囊肿：一般无停经史，有进行性痛经，妇检附件区可触及包块，边界不清，有压痛，彩超示囊性或混合性包块，包膜毛糙，尿HCG阴性，故可排除；
4.卵巢畸胎瘤：无停经史，妇检附件区可触及包块，彩超示混合性包块，尿hcg阴性，均与本病不符。
处理：
1.追问有无葡萄胎清宫史，连续监测血HCG，复查彩超，了解包块血流情况；
2.告知患方病情并签字；
3.血交叉，备血，完善相关化验监测，拍胸片或CT排除肺部转移，查颅脑CT排除脑转移，肝脾彩超排除肝脾转移等；
4.剖腹或腹腔镜探查术，标本快速冰冻，据病理及术中分期，行子宫切除或次广泛切除子宫＋双侧卵巢动静脉高位结扎＋淋巴清扫，术后抗炎支持对症治疗，必要时化疗，长期随访。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:52 编辑 ]

黄*

诊断：1、滋养细胞肿瘤（绒癌？）   2、慢性宫颈炎     3、宫外孕？  

诊断依据：
1、有停经史以及**不规则出血，尿HCG（+）。
2、妇科检查：**少量褐色分泌物,宫颈肥大糜烂.子宫如孕3个月大小,轻压痛,活动好,质稍软。
3、彩超提示:子宫正常大小,肌壁回声均匀,子宫内膜显示清晰厚约0.24CM,于子宫后方可探及7.97*7.24*5.65CM不均质包块,包膜完整,内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切.双侧输卵管卵巢正常.

鉴别诊断：
1、宫内妊娠流产   一般B超可鉴别。
2、卵巢畸胎瘤    无停经史，无**出血，尿hcg（-），妇科检查附件区可触及包块，B超可明确诊断。

处理意见：
1、连续监测血HCG，复查B超，X线胸片，CT扫描、必要时腹腔镜检查等。
2、明确诊断后，化疗+手术治疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:53 编辑 ]

G****u

一、诊断：1、难免流产；2、葡萄胎？3、宫颈糜烂
二、诊断依据：
1、难免流产：患者孕龄妇女，既往月经规则，停经4月余，现出现**流血，子宫轻压痛，B超显示非正常孕囊。故考虑难免流产。
2、葡萄胎？怀孕依据见对难免流产的叙述，关键是B超检查显示“不均质包块,包膜完整,内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切.”，故考虑葡萄胎可能。
３、宫颈糜烂：体检已经确诊。
三、鉴别诊断：
1、先兆流产：患者出现怀孕表现（见上述），但出现**流血，本病应当考虑，但B超提示非正常孕囊，故可排除。
2、子宫肌瘤：子宫出现肌瘤，也可导致出现月经的紊乱，但B超表现不支持，可排除。
3、绝经期综合症：病史中未提到患者初潮年龄，个别女性也可在40多岁出现绝经期的表现，如**不规则流血等，但超声不支持，排除。
４、糜烂型宫颈癌：患者一般多出现**不规则流血、排液，气味恶臭，宫颈诊刮可明确诊断，目前看可排除。
四、处理意见：建议刮宫处理，术中病理，若未葡萄胎，行全子宫切除术，限于患者还比较年轻，考虑保留卵巢。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:52 编辑 ]

j****8

诊断:
1.绒癌
2.宫颈癌转移？
3.宫颈糜烂
诊断依据：
1.女，已婚，多次妊娠，无避孕；
2.停经4个多月,**出血15天；
3.妇检：子宫增大，质稍软，轻压痛
4.尿HCG阳性；
5..B超示：子宫后方可探及7.97*7.24*5.65CM不均质包块，内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切，双侧输卵管卵巢正常。
6.妇检：宫颈肥大，糜烂。
鉴别诊断：
1.侵蚀性葡萄胎：多在葡萄胎排出后**持续不规则出血，血或尿HCG持续不正常或正常后又转为不正常，可有**、肺转移，病理可见绒毛组织。
2.卵巢巧克力囊肿：一般无停经史，有进行性痛经，妇检附件区可触及包块，边界不清，有压痛，B超示囊性或混合性包块，包膜毛糙，尿HCG阴性，故可排除；
3.卵巢畸胎瘤：无停经史，妇检附件区可触及包块，B超示混合性包块，尿hcg阴性，均与本病不符。
4.盆腔脓肿，可以找到诱发原因。
处理：
1.完善检查，如血尿常规，出凝血时间，血型检查交配，胸片脑CT，等
2.追问有无葡萄胎清宫史，连续监测血HCG。
3.清宫，组织送病理检查，最好是快速冰冻检查。
4.化疗
5.手术。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:53 编辑 ]

俺****7

诊断：子宫后壁妊娠（出血）？
诊断依据：1、停经4个多月,**出血15天。
         2、妇查：宫颈肥大糜烂.子宫如孕3个月大小,轻压痛,活动好,质稍软.双附件未触及异常.
                3 、尿HCG阳性.
                4、 彩超示:子宫正常大小,肌壁回声均匀,子宫内膜显示清晰厚约0.24CM,于子宫后方可探及7.97*7.24*5.65CM不均质包块,包膜完整,内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切.双侧输卵管卵巢正常.
鉴别诊断：1 妊娠滋养细胞疾病：有停经、**出血史及尿HCG阳性，但B超子宫增大，宫内呈落雪状或蜂窝状可排除。
         2 卵巢肿瘤蒂扭转：B超可疑，有待术中排除。
         3 宫外孕：有停经、**出血史及尿HCG阳性，B超可疑，有待术中排除。
         4 子宫肌瘤肉瘤变：尿HCG阳性可排除。
         5 其他转移瘤：有待术中和术后病检排除。
处理意见：1 查血HCG、卵巢肿瘤标志物。
         2 行剖腹探查术，标本送病检。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:49 编辑 ]

张**令

诊断：葡萄胎
诊断依据：因停经4个多月,**出血15天；子宫如孕3个月大小,轻压痛，尿HCG阳性.彩超示:子宫正常大小,肌壁回声均匀,子宫内膜显示清晰厚约0.24CM,于子宫后方可探及7.97*7.24*5.65CM不均质包块,包膜完整,内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切.
鉴别诊断：正常妊娠，B超可确诊。
处理意见：1清除宫腔内容物2子宫切除术（或者家属签字同意否）3化疗4定期随访

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:49 编辑 ]

林*

1、诊断：⑴ 妊娠滋养细胞疾病，侵蚀性葡萄胎? 绒毛膜癌？⑵慢性宫颈炎。
诊断依据：⑴ 病史，孕5产2、既往流产史；停经、**流血。
                  ⑵查体，子宫如孕3个月大小、轻压痛、活动好、**褐色分泌物；宫颈肥大、糜烂。
                  ⑶辅助检查，尿HCG阳性；彩超示：子宫内膜清晰，子宫后方可探及不均质包块，呈弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切，双侧输卵管卵巢正常。
鉴别诊断：⑴子宫肌瘤，表现为月经变化、一般为月经量多，经期延长，月经周期缩短等、腹部包块、白带增多、腹痛、腰酸、压迫症状尿频、尿滞留、不孕等。查体可触及增大子宫、表面不规则、结节状突起， 彩超有助于诊断。
               ⑵异位妊娠，发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈及子宫残角等，最常见部位为输卵管，盆腔检查可见后穹隆触痛，饱满；子宫颈着色、轻度水肿、质软，宫颈举痛。子宫体略增大，质软，超声诊断有助于诊断，子宫内膜病理检查刮出物为胚胎组织或绒毛组织。
               ⑶卵巢囊肿、子宫内膜癌等。
处理：⑴复查尿HCG，进一步完善辅助检查，血常规、血HCG、APTT、PT、**B超、胸片、脑、腹部CT（明确有无转移）等。
         ⑵详细询问孕产史，注意有无葡萄胎清宫史。
         ⑶抗感染、止血等对症治疗。
         ⑷手术治疗，腹腔镜诊断性探查或开腹探查、明确诊断后广泛切除子宫＋双侧卵巢动静脉高位结扎。
         ⑸术后化疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:49 编辑 ]

陈*栩

侵袭性葡萄胎
依据：停经4个多月,**出血15天，尿HCG阳性.彩超示:子宫后方可探及不均质包块,包膜完整,内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切.
绒膜癌鉴别：追问有没葡萄胎史，看是否有一年以上，还有一般既发于流产，异位妊娠及足月分娩的一床诊断绒癌。
下一步治疗：包块剥出后病检

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:49 编辑 ]

y****r

诊断：
1、畸形子宫并发葡萄胎
2、滋养细胞疾病
诊断依据：
1、未避孕，有停经史，尿HCG阳性，应考虑和妊娠有关的疾病。
2、有**出血15天，应考虑妊娠流产，宫外孕等。
3、子宫及双附件正常，肌壁回声均匀，子宫后方包块和子宫关系密切，蜂窝状改变，应考虑残角子宫或双子宫葡萄胎。
鉴别诊断：
1、宫外孕：有停经史及**出血，尿HCG阳性，应考虑，但双附件正常，最长发生异位妊娠的部位不支持，子宫内膜0.24cm，未增厚形成蜕膜反应也不支持。
2、先兆流产：子宫大小正常，内膜薄不支持。
处理意见：
1、查血β-HCG，了解增高的水平。
2、拍胸片，了解肺部有无滋养细胞疾病的转移灶。
3、动态B超检查，必要时行CT检查或核磁。
4、确诊后化疗并手术切除。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:50 编辑 ]

l****8

诊断：1葡萄胎？２、畸胎瘤？

　　　　诊断依据：
１、有停经史，尿HCG阳性，有**出血15天，考虑与妊娠有关的疾病，如萄萄胎或畸胎瘤
２、B超所见
　　　　鉴别诊断：
１、宫外孕：有停经史及**出血，尿HCG阳性，应考虑本病，但双附件正常，至少发生异位妊娠的部位不支持，子宫内膜未增厚形成蜕膜反应也不支持。
２、先兆流产：子宫不大，内膜薄不支持。
３、子宫肌瘤：可能性不大

　　　　处理：
１、查血β-ＨＣＧ
２、拍胸片，了解肺部有无异常病灶。
３、确诊后手术切除。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:50 编辑 ]

天***唤

诊断:1.盆腔包块性质待查(葡萄胎? 宫外孕?)；2.慢性宫颈炎。
        诊断依据:1.停经4个多月,**出血15天；2.颈肥大糜烂；子宫如孕3个月大小。3.辅助检查:尿HCG阳性。彩超所见。
        鉴别诊断：1卵巢囊肿：月经多正常，无停经史；尿HCG（-），B超多可明确诊断。可基本排除。2.不全流产：都有停经史、**出血史及尿HCG（+），但子宫内膜显示清晰厚约0.24CM,，不支持。3.流产合并畸胎瘤，有待术中及病理确诊。
       处理意见：1.检查血HCG，如大于正常，动态观察；拍胸片了解肺部情况，是否有葡萄胎转移征象；2.同时积极术前准备，行手术探查，标本送病理，待病理结果指导下一步治疗。3.防感染治疗

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:50 编辑 ]

4****8

诊断：1.葡萄胎 2.慢性宫颈炎
诊断依据：
1、已婚，有停经史，尿HCG阳性，**出血
2、子宫后方可探及7.97*7.24*5.65CM不均质包块,包膜完整,内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切.
3、**少量褐色分泌物,宫颈肥大糜烂.
鉴别诊断：
宫外孕：双附件未触及异常，彩超示:双侧输卵管卵巢正常
处理意见：
1.手术探查，做病理
2.拍胸片，了解肺部有无转移。
3.确诊后化疗并手术切除。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:51 编辑 ]

俺****7

诊断：后壁妊娠流产？慢性宫颈炎
依据：1 停经4个多月,**出血15天
     2 宫颈肥大糜烂，子宫如孕3个月大小，轻压痛。
     3 尿HCG阳性
     4 彩超示:子宫正常大小,肌壁回声均匀,子宫内膜显示清晰厚约0.24CM,于子宫后方可探及7.97*7.24*5.65CM不均质包块,包膜完整,内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声,包块与子宫关系密切.双侧输卵管卵巢正常.

鉴别诊断：1 葡萄胎：停经4个多月,**出血15天。 尿HCG阳性。彩超示但 彩超示:子宫正常大小,肌壁回声均匀,子宫内膜显示清晰，子宫后方内可见弥漫性大小不等呈蜂窝状无回声包块与子宫关系密切，不支持。
         2 附件肿瘤：彩超可鉴别。
         3 子宫后壁肌瘤变性：停经、尿HCG阳性可排除。
         4 肠道肿瘤：有待术中及病检确定。
         5 腹腔妊娠：有待术中及病检确定。

处理：1 查CA125 、 AFP 、 CEA
         2 剖腹探查术及送病检，决定下一步的治疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-25 05:48 编辑 ]

三**月

最后诊断是葡萄胎.是B超误导了我们.已经做了全子宫切除术.病理回报宫内葡萄胎.请问各位大侠此病人需要预防性化疗么?

彩*

感谢楼主给了我们最终答案，送花~~~~~

但楼主强调了B超误导，应该给我们最初诊断、手术指征和一个更为完整的诊疗过程，以便大家能学习，借鉴。

w****9

诊断：1 葡萄胎？2 绒癌？ 3异位妊娠（腹腔妊娠）？
依据：1 停经及**出血。
      2 尿HCG阳性，B超示子宫后方不均质包块。
鉴别诊断：1宫内妊娠先兆流产   B超未见宫内妊娠物，**流血少未见组织物排出，可排除。
         2.卵巢巧克力囊肿：一般无停经史，有进行性痛经，妇检附件区可触及包块，边界不清，有压痛，B超示囊性或混合性包块，包膜毛糙，尿HCG阴性，故可排除；
          3.卵巢畸胎瘤：无停经史，妇检附件区可触及包块，B超示混合性包块，尿hcg阴性，均与本病不符。
            4.盆腔脓肿，可以找到诱发原因。

处理：急查血HCG，盆腔CT进一步明确诊断。如为滋养细胞疾病，行化疗，必要时手术。如为异位妊娠，手术治疗。

w****8

1诊断（1）滋养细胞病（2）绒癌？（3）宫颈糜烂   2依据（1）B超：子宫后方蜂窝状大小不等包块 （2）尿hcg阳性   3鉴别：（1）宫内流产不全（2）侵蚀性葡萄胎  4立即抽血hcg