糖化血红蛋白的临床应用意义探讨

温**灵

①为糖尿病患者长期血糖控制的评价指标
②有助于对糖尿病慢性并发症的认识
③用于糖尿病的诊断
④可协助判断糖尿病合并视网膜病的预后情况
⑤对妊娠性糖尿病，判断是否致畸、死胎和子痫前期则更有意义，故测定糖化血红蛋白是妊娠糖尿病控制的重要参数。
  以上是糖化血红蛋白临床意义的介绍,不知道大家在临床上的意见,希望大家能多发表意见,即不夸大这个检测的临床作用,也不减低这个检测的临床作用.
  不胜感谢!

温**灵

期待大家讨论的意见!

温**灵

希望大家都来讨论一下啊，希望得到大家的宝贵意见！

m****6

我想这已经很全了吧，难道还有别的？

z****6

已经很全面了。其他的应该有待研究。

y****0

我觉得糖化血红蛋白主要作为对过去4-8周内平均血糖控制水平的一种监测手段。GHb的形成是一种无需酶催化、缓慢、连续、不可逆的化学反应；在红细胞生存的120天内，此反应自始至终进行着，其生成速度与血糖浓度成正比。因此GHb含量反映了测定前1～2个月中血糖的总水平，不受血糖暂时波动的影响。空腹血糖或餐后血糖反应的是抽血瞬时的血糖浓度。尿糖定量则反应24小时血糖总水平。因此这三个指标从不同时间反应糖尿病的控制情况和糖尿病本身的严重程度。
　　糖尿病人GHb水平显著高于正常人，随病情严重程度而升高。Ⅰ型糖尿病较Ⅱ型糖尿病水平偏高，见表1、2。
　　表1 糖尿病状况与GHbA关系
　　血糖（mmol/L）
　　GHbA1c(OD×100)x±SD
　　＜8.95 14.2±1.96Hb
　　8.95～11.2 18.7±2.89
　　11.2～14.0 19.8±3.44
　　＞14.0 23.4±4.07
　　4.48～6.72 10.9±2.11
　　表2 不同类型糖尿病人GHbA水平
　　血糖（mmol/L） GHbA1c%
　　1型DM 15.5±5.9 12.7±2.5
　　2型DM 9.07±3.1 11.0±2.5
　　蛋白质的非酶糖化与糖尿病慢性并发症的发生发展有关。合并微血管病变的糖尿病人GHbA显著高于未合并微因管病变者。血红蛋白的糖化可导致组织缺氧。由于蛋白质结构、功能、代谢和半衰期的改变，与糖尿病的慢性并发症，诸如：糖尿病性肾病、白内障、动脉样硬化等发病机理有关。

y****t

糖化血红蛋白( GHb) 是血液中葡萄糖分子和血红蛋白A 组分的某些特殊部位,在红细胞内经缓慢而不可逆的非酶促反应,最后形成HbA1 c 酮胺化合物。Hb 中的HbA1 占97 % , HbA2 为2. 5 % ,HbF 仅占0. 5 %。其中HbA1 又可分为HbA1 a1 、HbA1 a2 、HbA1 b 和HbA1 c , HbA1 a1 是与1 ,6-二磷酸果糖结合,HbA1 a2 是与62磷酸葡萄糖结合形成的GHb , HbA1 b 结构尚不清楚。而HbA1 c 作为GHb 的一种亚型,是最具特征的成分。其中一个β链N 端缬氨酸与葡萄糖进行的缓慢的、连续、不可逆的非酶促反应, HbA1 c 占据了这三个组份中的极大部分。HbA1 c 在红细胞内的合成进程是连续缓慢进行的,合成产物是不可逆的,不会流出细胞外,合成的周期贯彻于红细胞平均寿命(120 天左右) 的全过程,在红细胞死亡前, HbA1 c 的含量已保持了相对稳定,在红细胞平均寿命一半时段中所测得的平均血糖值与HbA1 c 最吻合。因此HbA1 c 高低可客观反应近1-2 个月内的血糖平均水平和糖代谢的总体情况,较FPG 和OGTT 有独特的优越性。当然它也会受红细胞存活时间的影响,例如,溶血性贫血时由于红细胞寿命的缩短,其比例会下降。
2 　检测方法
HbA1 c 的测定方法主要有四类:色谱法、免疫法、电泳法和化学法。其中色谱法包括高效液相色谱法( HPLC) 、离子交换层析法和亲和层析法等。作为HbA1 c 检测的金标准, HPLC 法一向是临床上最具应用价值、最精确的方法。检测结果不受存在的变异型血红蛋白及其衍生物的影响,精密度佳,性能稳定,不易受到各种共存干扰物的影响,并且检测快速。
2．1　离子交换高效液相色谱分析法　用弱酸性阳离子交换树脂,在选定低浓度洗脱液的离子强度及pH条件下,由于Hb中各组分蛋白所带电荷不同而分离。GHb几乎不带正电荷,首先被洗脱；HbA 带正电荷, 再用高浓度洗脱液洗出HbA,得到相应的Hb层析谱,其横坐标是时间,纵坐标是百分比。HbAlc值是以HbAlc的部分面积在全Hb面积的百分率来表示。
2．2　硼酸亲和层析法　用于分离糖化与非糖化血红蛋白的亲和层析凝胶柱是交联了间氨基苯硼酸(maminophenylbo2ronic acid)的琼脂糖珠。硼酸具有与整合在血红蛋白分子上葡萄糖的顺位二醇基作可逆结合反应的性质,致使GHb选择性地结合于柱上, 而非糖化血红蛋白被洗脱而分离测定。
2．3　免疫测定法　利用抗原、抗体反应的原理测定GHb。以血红蛋白β链糖基末端的最初4个氨基酸残基作为抗体识别位点。HbS、HbC、HbE的突变点分别在β2链上的6号、26号位,因此上述血红蛋白的变体可对HbAlc检测结果造成影响。所以仅作为糖尿病血糖水平的判断指标尚可以,若同时作为研究异常血红蛋白症就不合适。
3 　HbA1 c 应用的临床意义
3．1 糖尿病辅助诊断指标　大多数血糖高于正常的DM 患者,其HbA1 c 增高,对FPG 正常而
糖耐量下降的患者HbA1 c 也可增高。DM 患者HbA1 c 值与FPG 往往呈正相关。但目前对于HbA1 c 作为诊断DM 的指标尚存在争议。
3．2 用于估计糖尿病临床治疗效果和监测治疗适应性　在临床上HbA1 c 可作为DM 患者血糖控制的一个指标 。HbA1 c 降解缓慢,由于Hb 的半衰期长达60 天,所以HbA1 c 不能反应近期的血糖控制水平,不能提供治疗的近期效果,但HbA1 c却可作为DM 长期控制的良好指标,可反应测定前1-2 月的平均血糖水平。用HbA1 c 来监测DM 病情控制程度,根据监测结果,临床医师可以采用饮食控制或有效药物等方法来制订正确的治疗方案,尤其对1DM 患者和妊娠糖尿病( GDM) 的治疗监控有利。Bonora 等的研究结果表明,大多数2DM 患者进餐后血糖变化较大,餐后2h 血糖明显增高,而HbA1 c 与餐前血糖的水平关系比餐后血糖水平更密切, 这些发现对于治疗和监测2DM 患者的代谢控制有潜在的意义。
3．3 预测糖尿病患者并发症的危险性、协助判断预后　美国Tanaka 等对几千名DM 患者经629年的研究观察,证实了HbA1 c 平均水平与糖尿病微血管病变的关系。数据显示: HbA1 c 未超出参考值上限1 %(即7 %) ,患者不会出现糖尿病性视网膜病变(DR) 和糖尿病肾病(DN) ；如果超出上限122 个百分点,出现并发症略有上升；超过2 % ,微血管并发症的危险性就大大增加。英国流行病学调查分析了所有重要的心血管因素对冠心病的作用,认为最重要的危险因子是LDL - C ,其次就是HbA1 c ；DR 患者,其HbA1 c 为8 %210 %时,表示病变中等程度,可用激光进行治疗；若大于10 %则为严重病损,预后差。
3．4 非糖尿病高血糖的鉴别诊断　各种应激如心肌梗塞、脑血管意外和输入高渗葡萄糖后,都可以使血糖升高,但这种高血糖者HbA1 c 不一定升高,若为DM 患者HbA1 c 则升高,两者对鉴别诊断和指导治疗很有价值。急性脑血管病(ACVD)患者由于伴有DM 或应激性血糖升高,临床上及时诊断并控制高血糖对脑卒中患者的预后有重要的作用。可通过检测HbA1 c 鉴别血糖增高的原因是DM 性还是应激性。ACVD 所引起的应激性血糖升高,HbA1 c 测定正常。
3．5 孕期高血糖时的应用　DM 患者怀孕期间的高血糖( GDM) 与胎儿的发病率、死亡率上升都有关。特别是在胚胎发育的头3 个月, 母亲HbA1 c 水平对健康胎儿的孕育极为重要,对判断GDM 患者胎儿是否致畸、死胎和子痫前期则更有意义,故测定HbA1 c 是GDM 控制的重要参数。
3．6 其他方面　蛋白质的非酶促糖化作用可致DM 患者一系列病理生理变化,成为DM 各种
并发症的重要基础。HbA1 c 可使红细胞粘度升高,流动性变小,变形能力明显降低; HbA1 c 可造成氧合Hb 的离解速度减慢,红细胞对氧亲和力增加,红细胞2 ,3 二磷酸甘油酸(2 ,32DPG) 量显著下降,成为DM 组织缺氧的重要因素;伴有G 262PD缺乏的DM 患者,由于其红细胞平均寿命仅为正常人的1/ 4 ,大大降低了HbA1 c 的形成,故伴有G262PD 缺乏的DM 患者中,用HbA1 c 作为DM 监控指标可能会造成偏差,宜用FPG监控。
4　影响因素和展望
　　血液病患者尤其是溶血性贫血患者,其红细胞寿命缩短,导致GHb形成的时间也相对应缩短,由此测定的结果就会受到影响,所以当某些基础疾病存在继发性溶血现象,可使GHb测得值偏低,如肝硬化、脾肿大、糖尿病性肾病患者的EPO治疗以及极度贫血患者的输血治疗后等。同时因测定方法的不同,受到的干扰也不相同。肾病患者体内尿素生成过多时、慢性酒精中毒者因生成乙酰醛的结合物,均可使测得的GHb偏高(HPLC法) 。而免疫测定法却不会受干扰。血红蛋白珠蛋白链结构异常和合成不均匀会导致异常血红蛋白的产生。异常血红蛋白的存在未必有一定的临床
表现,但HbS、HbC、HbE的突变点若分别发生在β链的6号、26号位,在用HPLC法和免疫法测定HbAlc时会有一定的干扰。异常血红蛋白的检测,确认可用DNA分析法,但只在少数实验室中应用。展望GHb的测定,其测定的标准化尚未得到人们真正重视,今后要加强这方面的研究。

温**灵

温**灵

非常感谢大家的意见！
谢谢了!希望大家有更好的临床收获！

汪*

我想问一下，糖化血红蛋白治疗后会恢复到正常吗？

z****6

当糖尿病能治好的时候，糖化血红蛋白可能会恢复正常！它只适用于估计糖尿病1月前的稳定情况，结果正常只说明月内糖尿病控制的比较理想而已。此为个人意见。

h****3

谢谢分享。长知识了。