糖尿病视网膜病变并发双眼白内障

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糖尿病视网膜病变并发双眼白内障
作者：[根据相关法规进行屏蔽]总医院眼科中心 唐维强

发布时间：2007-11-30

病例介绍
患者，女性，42岁，7年前经内分泌科确诊为“2型糖尿病”，一直控制饮食和口服二甲双胍治疗。血糖水平控制不稳定。2年前开始皮下注射胰岛素治疗，血糖水平稳定控制在6～7mmol/L。患者自觉双眼视力逐渐下降3年余，曾在外院诊断“双眼白内障”，予以双眼点滴白内停眼液治疗。视物模糊无缓解。8月前感视力下降明显影响生活质量，眼科检查视力：右眼0.03，左眼0.2（均无法矫正），双眼角膜透明，晶状体皮质混浊。后囊膜下混浊明显。扩瞳检查示：右眼眼底窥入模糊不清，左眼底可见后极部有硬性渗出、全视网膜散在少量微血管瘤和深层小出血点，诊断“双眼白内障、糖尿病视网膜病变（左眼Ⅱ期）”。先后行双眼白内障超声乳化摘除及人工晶状体植入术，术中顺利将人工晶状体植入囊袋内，术后双眼裸眼视力均提高至0.5，角膜透明，玻璃体无明显混浊，双眼底清晰可见，行眼底荧光血管造影检查（FFA）发现右眼底存在广泛毛细血管无灌注区和新生血管渗漏，遂分次行右眼全视网膜光凝治疗，光凝后随访期间口服递法明和弥可保药物治疗，内分泌科予以皮下注射胰岛素治疗控制血糖水平。患者全视网膜光凝后常规2～3月一次双眼底散瞳检查。

病例讨论

  医生A：根据患者糖尿病病史和典型的视网膜改变，“糖尿病视网膜病变（右眼Ⅳ期，左眼Ⅱ期）”诊断明确。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者常见的眼部微血管并发症，目前我国制定的分期标准分为二型六期，包括背景型和增生型，各期均有标志性眼底特征表现。背景型视网膜病变(BDR)：Ⅰ期微血管瘤，Ⅱ期硬性渗出，Ⅲ期棉絮状斑（或软性渗出）；增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)：Ⅳ期新生血管，Ⅴ期玻璃体纤维增殖，Ⅵ期牵引性视网膜脱离。
  医生B：糖尿病视网膜病变是糖尿病严重并发症之一，发生与糖尿病病程、血糖控制情况密切相关。患者对疾病的认识、眼底随访和及时正确的处理措施很大程度上决定了其临床预后。糖尿病视网膜病变的治疗除原发病治疗的重要性，眼科治疗的主要目的是延缓糖尿病视网膜病变的进展和预防并发症的发生，可采用药物治疗和眼底激光光凝，因视网膜新生血管引起玻璃体出血,或因玻璃体纤维增殖引起牵引性视网膜脱离，则必须依赖玻璃体视网膜手术治疗。
该患者右眼已发展至Ⅳ期，左眼为Ⅱ期病变，主要予以口服改善眼底微循环和促进神经元功能修复药物，及眼底激光光凝治疗，白内障术后双眼裸眼视力都维持在0.5，如果病情延误，发展至晚期增殖性糖尿病视网膜病变，即使手术，视功能的预后也非常有限。我们在临床上遇到很多糖尿病患者都是由于玻璃体积血或牵引性视网膜脱离导致视功能严重障碍才到眼科就诊,错失了早期治疗时机，因此对糖尿病视网膜病变的治疗更侧重于并发症的预防，对患者眼底的随访非常重要，内分泌科医生在确诊糖尿病患者的同时应常规建议眼科检查。
  医生C：本例患者因右眼严重白内障导致眼底情况在白内障摘除术前并不明了，白内障术后荧光眼底造影检查才发现眼底的广泛毛细血管无灌注区域和新生血管渗漏，予以全视网膜光凝治疗。这提示临床上对于糖尿病患者的白内障手术治疗的意义，不仅是为了消除白内障对视功能的影响，更为重要的是便于对眼底病变发展的随访监测和治疗。国际上有统计资料表明糖尿病病程在5年以上的，超过10%的患者存在视网膜病变。因此临床上对并发有白内障的糖尿病患者，当眼底随访困难时应及时予以手术摘除，以免延误对眼底病变的治疗。
医生D：应用氪激光施行全视网膜光凝术（panretinal photocoagulation, PRP）是治疗糖尿病视网膜病变的重要治疗手段。本例患者右眼白内障术后荧光造影检查发现眼底广泛的毛细血管无灌注区和新生血管渗漏，遂进行了全视网膜光凝治疗，有效控制了糖尿病视网膜病变的发展。一般PRP每次光凝点数在500点左右，分象限进行，每周1次，3次～4次完成，范围从黄斑中心凹外侧2PD和视盘鼻侧1PD，直到赤道部，保留视盘黄斑束区域，治疗机理主要为激光光凝破坏视网膜毛细血管无灌注区，使新生血管生长因子的产生减少，同时减少全网膜组织的耗氧量，保证后极部视网膜供氧，以维持有效视功能。有效的激光治疗可减少50%严重患者视力的丧失，甚至早期弥散的视网膜光凝都是有效的，能够促进视盘和视网膜新生血管的消退,控制和延缓增殖型糖尿病视网膜病变的发生和发展。对于经造影证实的轻中度非增殖型糖尿病视网膜病变可随访，成片出血或硬渗区域可行局限性视网膜光凝,一旦随访发现视网膜有大片毛细血管无灌注区、静脉串珠、视网膜严重出血水肿，或增殖型糖尿病视网膜病变，须及时行全视网膜光凝治疗，出现黄斑水肿则可考虑行局灶性或格栅样光凝，还可以采用玻璃体腔注射糖皮质激素混悬剂曲安耐德促进水肿吸收。PRP术后也须随诊，如三月后出现新生血管的复发，可补充光凝。
  医生D：虽然激光和玻璃体视网膜手术治疗糖尿病视网膜病变的技术不断取得进展，但随访期间的药物治疗不仅可在一定程度上控制疾病的发展，还可避免激光光凝对视野的损害，目前研发的主要治疗药物包括血管内皮生长因子抑制剂、蛋白激酶C抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、糖基化终产物抑制剂、抗氧化剂、长效糖皮质激素等，用药方式主要是玻璃体腔注射或口服，随着对糖尿病发病机制的深入了解，药物治疗的前景远大。

临床体会
  糖尿病视网膜病变是眼科临床常见病，致盲率高，眼科医生常常在眼科门诊和为糖尿病患者会诊时，替不少的患者贻误早期治疗而惋惜，一些患者来眼科就诊时已是严重的增殖型病变，而严重的增殖型糖尿病视网膜病变，即使再完美的手术操作，术后视功能的预后也非常有限。本病例的诊治过程提醒临床上一旦诊断糖尿病，眼底的随访观察就应该作为常规。而当合并白内障而使眼底观察出现困难时，应及时摘除白内障以保证对眼底的随访。激光治疗目前仍是随访期间的经典治疗。当然，随着对糖尿病发病机理研究的不断深入，我们都期待着将来会有新的药物能够控制糖尿病视网膜病变的进展。理想的药物治疗有激光和手术治疗不可替代的优势：可避免激光治疗对视野的损伤和手术治疗的风险。

寒*

学习，谢谢分享。

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寒*

原帖由 wjyaay 于 2008-6-17 21:29 发表

                               
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玉*子

非常感谢,今天又学习到了很重要的东西,对于一个全面的内分泌医生,眼底的检查应该自己也要学习,而不只是单依靠眼科的检查,科内要自己准备眼底镜,这点要象神经科学习,这就好比一个心内科的医生要自己学会做心脏彩超一样.