新生儿黄疸

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新生儿黄疸
                Neonatal jaundice
一、概念
  胆红素bilirubin在体内堆积导致皮肤粘膜黄染，新生儿一般血液中胆红素超过5~7mg/dl，可出现肉眼黄疸。高未结合胆红素可以导致新生儿核黄疸nuclear jaundice Schmorl's jaundice，遗留严重的神经症状。
二、胆红素的代谢 bilirubinic metabolism
Bilirubin (胆红素)
Jaundice (黄疸)
Hyperbilirubinaemia (高胆红素血症)
Unconjugated (indirect) bilirubin (未结合胆红素)
Conjugated (direct) bilirubin (结合胆红素)
Free bilirubin (游离胆红素)
1.来源 source 1）衰老的红细胞；2）其他：肌红蛋白、细胞色素、过氧化物酶等。
2. 单核-吞噬细胞  monocaryon—phagocytic cell
   衰老的红细胞在单核-吞噬细胞中破坏，释放出血红蛋白，血红蛋白脱去珠蛋白变成血红素，血红素脱去铁、一氧化碳，变为胆绿素。胆绿素在胞液中，在胆绿素还原酶的作用变为胆红素。胆红素加氧酶是一种诱导酶，在缺氧、内毒素的作用下诱导生成，可加速胆绿素及胆红素的生成。
3.胆红素的运输 bilirubinic transportation
生成的胆红素为不容于水，称作间接胆红素，离开单核-吞噬细胞系统后与血浆的白蛋白结合，运输到肝脏进行代谢转化。
4．肝内代谢与转化 metabolism  and  Translation
胆红素到肝脏后首先与白蛋白分离，通过X,Y蛋白被摄取到肝细胞内，在肝细胞滑面内质网内经UDP-葡萄醛酸基转移酶的催化，转变为葡萄醛酸胆红素，即直接胆红素，溶于水，可从尿中排出，尿胆红素。
5. 胆红素在肠道中变化
   直接胆红素随胆汁排入肠道，在细菌的作用下，分解为胆素原，在空气中氧化后变为粪胆素。小部分胆素原可被肠道重吸收，其中大部分从肝脏排出，即胆红素的肠肝循环enterohepatic circulation。小部分随尿排出，尿胆素元，尿胆素。
三、新生儿胆红素代谢特点
1.胆红素生成过多  新生儿 8.8mg/kg，成人 3.8mg/Kg ，红细胞破坏过多。
2.血浆白蛋白结合胆红素能力不足  酸中毒，白蛋白低
3.肝细胞摄取转化胆红素的能力差   X，Y蛋白含量低，UDPG含量低，活性低下。
4.肠肝循环特点  新生儿肠腔内具有ß—葡萄糖醛酸苷酶，可将结合胆红素转变为间接胆红素，从肠道重新吸收。
四、新生儿黄疸分类
一）生理性黄疸 Physical Jaundice
. Onset of jaundice: 2-3 days of age
•        The time of peak level: 4-6 days of age
•        The resolving time
           Full term: 2 weeks of age
           Preterm: 3-4 weeks of age
•        Level of total serum bilirubin: <12mg/dL
•        Level of conjugated bilirubin: <1.5mg/dL
二）病理性黄疸 Nonphysiological Jaundice
•        Onset of jaundice before 24 hours of age
•        Any elevation of serum bilirubin that requires
phototherapy
•         A rise of serum bilirubin levels of over 5mg/dL/day
•         Signs of underlying illness
•         Persist jaundice
五、病理黄疸分类
classification of  Nonphysiological Jaundice
    一）、胆红素生成过多  increased bilirubin production  
过多的红细胞破坏及肠肝循环增加
   1.红细胞增多症 母—胎输血，胎—胎输血，青紫性先心。
   2.溶血   免疫形溶血，先天性疾病导致的溶血
   3.出血   头颅血中，皮下血肿，肺出血等
   4.肠肝循环增加  各种原因导致的胎粪排出延迟，如先天性肠道畸形，喂养延迟，饥饿，甲状腺功能低下等。母乳性黄疸（&szlig;—葡萄糖醛酸苷酶）。
母乳性黄疸  Breast-milk jaundice
.  onset by day 3-8 of life
. Rise to peak level by 1~3 weeks of age
. Bilirubin fall rapidly if stop breastfeeding
. Rule out pathological condition
. Mechanism is unknown
  5.其他 维生素E缺乏、低锌血症。
  二）肝细胞内代谢障碍 dysmetabolism
  1．UDPGT活性受抑制或先天性缺乏  
缺氧、感染可抑制UDPGT活性， Lucey-Driscol syndrome 家族性暂时性新生儿黄疸，血液中孕激素抑制UDPGT, 酶活性低下，如甲低，垂体功能低下时。先天性UDPGT缺乏 ，Crigler-Najjia syndrome
2. X、Y蛋白摄取能力低下   Gilbert syndrome, 药物影响，如磺胺、水杨酸、消炎痛等
三）胆汁排泄障碍 paraeccrisis
1. 新生儿肝炎 Hepatitis
2.先天性代谢病  Metabolic and endocrine condition
3. Dubin-Johnson syndrome
4．胆管阻塞 Obstructive disorders
  胆汁粘稠综合征 Cholestasis (胆汁淤积)、先天性胆总管囊肿
choledochal cyst，先天性胆道闭锁等congenital biliary atresia。
  
                 

















新生儿溶血病
Hemolytic disease of the newbo
一、概述
1.概念 由于母子血型不合引起的同族免疫性溶血。
2.人类血型系统  共26个，其中ABO血型不和导致的溶血最常见，其次为Rh不合导致的溶血。
二、发病机理
1.ABO血型不合 ABO incompatibility
发生在母为O型血，子为A型或B型血时。40~50%的ABO血型不合发生在第一胎，其原因为自然界中存在大量的A血型、B血型物质，母亲在平时就接触这些物质产生了抗体。由于胎儿体内血浆及组织哈含有A、B血型物质，可以中和相应抗体，因此ABO血型不合者，仅有1/5的发生溶血。
2.Rh血型不合 Rh incompatibility
Rh血型系统 Rh blood group有6种抗原，抗原强弱依次为D、E、C、c、d、e。发生溶血者以RhD 、RhE多见，习惯上将RhD抗原缺乏者称为Rh阴性血性，具有RhD抗原者称为RhD阳性。中国绝大多数[根据相关法规进行屏蔽]RhD阳性。
一般母亲Rh阴性，胎儿Rh阳性时发病，第一胎一般不发病。
当母亲有输血时或胎儿的外祖母RhD阳性时第一胎可以发病。
   三、临床表现  
   一）黄疸 Jaundice   Rh血型不合生后24h内出现黄疸， ABO血型不合在2~3天内出现黄疸。间胆增高，溶血严重时直胆也可增高。
  二）贫血  Anemia 严重者出现贫血性心脏病，心力衰竭，3~6周后可以出现晚期贫血。
   三）肝脾肿大 Hepatosplenomegaly
   四）胎儿水肿Fetal hydrops
   五）胆红素脑病  Bilirubin encephalopathy    4~7天出现。
1. 警告期 warning  神经系统抑制状态  12~24h
2. 痉挛期 spasm 12~48h
3．恢复期 convalescence stage 2周
4．后遗症期 sequel
1) 手足徐动；2)眼球运动异常；3)听力异常；4）牙釉质发育不良。
四、实验室检查  laboratory examination
1. 血型鉴定
2. 溶血方面的检查
3. 致敏红细胞和血型抗体检测    改良的coombs ,抗体释放试验(antibody release test)，游离抗体检测(free antibody test)
五、诊断 diagnosis
一）产前诊断  孕妇应常规检测血型，如母为O型血，或Rh阴性血型时，孕妇应进行血清抗体检测。
二）生后诊断
1. Clinical features
2. Laboratory findings
1) Blood group of mother and infant
2) Coombs’ test (抗人球蛋白试验)
六、治疗   降低胆红素，防止胆红素脑病，纠正贫血。
一）产前治疗
1) 提前分娩
2) 血浆置换
3）宫内输血
4）苯**
二）新生儿治疗
1.光疗 Phototherapy
1）Indication：full-term> 12 mg /dl，LBW>10mg/dl,
              VLBW>7mg/dl  
2) Light：blue lamps，wavelength 450～ 460nm
    3) Mechanism：photochemical reaction Structural
isomerization
    4) Technique：single or double phototherapy
5) side effect：fever、diarrhea、skin rash、vitB2 deficiency
2. Decreasing free bilirubin
    Albumin, plasma   5% bicarbonate of soda
3. Inhibiting bilirubin production
       competitive inhibitors of heme oxygenase
        (血红素加氧酶)
4.  Increasing bilirubin conjugation
       Phenobarbital
5.  Inhibiting hemolysis
     High-dose intravenous immune globulin (IVIG)
6.换血疗法(exchange transfusion)
1）作用：换出抗体、致敏红细胞，减轻溶血；换出胆红素，防止发生胆红素脑病。
2）指征: ① 产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素>4mg/dl，血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；② 生后12小时内胆红素每小时上升>0.7mg/dl；③ 总胆红素>20mg/dl；④已有胆红素脑病的早期表现者；⑤ 小早产儿，有缺氧、酸中毒可放宽指征。     3）方法 ① 血源  Rh血型不合  Rh血型同母亲，ABO血型同患儿；ABO血型不合，O型红细胞，AB型血浆。②　换血量　150ml～180ml/Kg，③ 途径  一般选用脐静脉。

乘***心

谢谢啊，学习了啊