左股骨干骨折3天，嗜睡5小时

7**6

患者，男，56岁，农民。
    主诉：左股骨干骨折3天，嗜睡5小时。
    现病史：患者于3天前摔伤，当时既感到左股骨疼痛，活动受限，左股骨中段肿胀，且进行性加重，X光片示：左股骨干中段长斜形骨折。随行胫骨结节骨牵引。于牵引第三天出现嗜睡，同时伴有发热、呼吸急促，咳嗽，咯痰。自发病以来，饮食及睡眠尚可，二便无异常。
    即往史：糖尿病5年，血糖控制不佳，波动在15-19mmol/L之间。血压在185/105mmHg上下，否认传染病史，无食物及药物过敏史。
    体格检查：T 38.0°C  R 23次/min  P 125次/min  BP 180/100 mmHg。营养中等，嗜睡，被迫仰卧位，对答稍差，反应迟钝。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹。全身浅表淋巴结未解及肿大。眼睑无水肿，结膜有广泛的出血点，无瘀斑。双瞳孔正大等圆，反射存在。耳鼻喉未见异常。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，叩诊清音，未闻及罗音。心前区无局限性隆起，浊音界不大，心律105次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平、软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及。生理反射存在，BaBinski 氏征右侧阴性，左侧可疑，Hoffmann 氏征阴性。
    骨科情况：脊柱无畸形，四肢无静脉曲张，左下肢肿胀 ，以大腿处为甚，左大腿处有三处在瘀斑：8X4 cm 、5X7cm 、10X4cm。股骨中段压痛，活动受限。
    辅助检查：1 血常规：RBC 4.0X10^12 / L   WBC 9.5X10^9 / L   N 70%  L30%    HB 10g / L   PLT 130g / L .    ESR40mm/ h             2  胸片：未见异常。  左股骨片：左股骨干长斜形骨折。

y****3

我认为应该考虑脂肪栓塞的可能性大，加做个双肺CT。加强抗炎，大量激素，吸氧，物理降温，营养支持。

[ 本帖最后由 yu9543733 于 2008-6-12 18:01 编辑 ]

梅*人

这例病人左股骨干长斜形骨折三天，出现嗜睡，从病史、症状、体征和相关检查来看，应该考虑脂肪栓塞综合征。结膜有广泛的出血点，呼吸、脉搏快，嗜睡，精神差，这些都是脂肪栓塞综合征的典型表现。股骨干骨折没有及时内固定，导致脂肪栓塞。应该按脂肪栓塞综合征首先处理，稳定后再处理股骨干骨折。一点个人浅见仅供参考。:handshake

[ 本帖最后由 梅医人 于 2008-6-12 18:53 编辑 ]

t****g

脂肪栓塞综合征常见四肢骨折病人，尤其骨折处当时没有外固定而又长距离搬运患者。根据该患者的临床表现应诊断为：脂肪栓塞综合征。

陈****2

我很赞成各位的意见,我看见此病例后第一考虑的就是"脂肪栓塞综合征"
但我想,首先是不是应该急差一下电解质,血气分析及血糖,因为他既往有DM史.创伤后应急反应,血糖升高,致酮症酸中毒等等

l****1

同意楼上的诊断，我也是考虑脂肪栓塞。

y****d

请内科会诊没？不一定就是脂肪栓塞

s****5

我认为应该会诊，酮症酸中毒也应该考虑

7**6

初步诊断：1   左股骨干骨折  2脂肪栓塞综合征  3  糖尿病    4     高血压
     依据：1外伤史，2 嗜睡、发热、呼吸急促，咳嗽、咯痰，R  、P 增快、 增多，HB下降，动脉血氧分压下降，二氧化碳分压增   高， ESR增快。
     应该患者经济原因，只做了血气分析：动脉血氧分压8KPa;  二氧化碳分压55 mmHg。
     鉴别：1 休克：有周围循环衰竭，BP下降，PLT下降。
          2 肺炎：有外感史，一般无颅脑征象，ESR正常，无呼衰者动脉血氧分压、二氧化碳分压正常。
          3  颅脑伤：逐渐发生昏迷，P  、R减慢，常有局部症状。
     治疗：主要是保护肺、脑，纠正缺氧和酸中毒，防止各种并发症。
          吸氧，头部降温，药物常用甲强龙大剂量冲击疗法，也可用抑肽酶。
     进修时老师总结了以下诊断指标：
          1 长骨干或多发骨折或长骨干骨折手术后以颅脑损伤的意识障碍，及无胸部外伤的呼吸困难为首发症状。
          2 动脉血氧分压下降，HB 减少，ESR 增快。
          3 尿脂肪滴阳性。
     其中动脉血氧分压下降可作为FES早期诊断指标。骨折合并皮下出血点及胸片“暴风雪”样改变产诊断的主要指标。PLT减少，T 升高，P 增快可作为参考指标。

苏*师

考虑脂肪栓塞，同时复查电解质，肾功能，血气分析。控制血糖等对症处理，防止缺氧、必要时高压氧

y****5

学习

d****e

学习了