一个心动过缓的病人

决**下

一病人,男,38岁,心慌,心悸5小时来诊.
患者于昨天晚上4时起床小便时突然出现心慌,心悸,难受,出汗,差点晕倒(当时小便比较多,但不是敝得很急),持续约5分钟左右自行缓解,后于6时又解小便一次,又出现上述症状,又自行缓解.于当日9时来诊,诉头晕,不想吃饭,余无不适,坐着拔脉示脉率70次/分左右,律齐,正拔脉时见病人把头伏在诊断桌上,感觉病人的手在出汗,我便问病人是不是在出汗,病人答:是的,又出现心慌了,赶快叫病人躺在床上,这时病人已全身出汗,皮肤温暖,衬衣已湿了,查BP:145/92mmHg    P:50    R:20    心脏听诊心律50次/分,律齐,无杂音,腹平软,生理反射存在,病理反射未引出,因诊断不出什么病就叫病人去医院检查心电图和血糖.既往体健,无类似发作史.
1小时后病人又来了,到医院做心电图示窦缓,48次每分,空腹血糖6.0,血常规无异常,并且病人在医院检查时又出现了一次上述症状,叫病人到医院治疗,因经济原因,病人不愿.检查体温36.2 ,心律48次每分,血压120/80mmHg,余无特殊,于是初诊为心动过缓(原因待查)用药如下:
0.9%NS250+阿托品0.5
5%GS250+生脉针30
5%GS250+香丹针30
口服阿托品,心达康,补中益气丸.
病人用药期间未在发病,并说已明显好转,测心律已增到62次/分左右.嘱病人如果病情无缓解或加重应到上级医院治疗,结果病人第二天又来了,说已没在发病,就觉得有点不想吃饭,双脚有点乏力,检查示心律65次/分,血压120/80mmHg,用药如下:
0.9%NS250+生脉30
5%GS250+香丹针30
5%GS500+VC2.5+ATP0.2+KCL8ml
继续服用昨天药物.
病人经治疗后未在发作,体力活动如常.

请问大家这病人为什么会来诊时心律正常,然后突然出现心动过缓?这个病应该诊断为什么?为什么病人发病时血压高,缓解时血压正常?

f****n

我觉的这个病人应该查一下肾脏和甲状腺有没有问题，如果没有那就是单纯性窦性心动过缓，反应性引起血压升高。

s****9

排尿晕厥或血管迷走性晕厥。

半*月

对这个没什么经验，也想看看高手们的意见，学习学习。

白**堂

心动过缓病因:1.心外病因 大多通过神经(主要为迷走神经兴奋)、体液机制经心脏外神经而起作用，或是直接作用于窦房结而引起窦性心动过缓。(1)生理性(2)迷走神经中枢兴奋性增高所致：如脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑炎、脑外伤等引起的颅内压升高，黄疸、神经官能症、血管抑制性虚脱及精神分裂症等(3)反射性迷走神经兴奋：如压迫眼球、按压颈动脉窦、**咽部、恶心呕吐、屏气、吞咽、剧烈咳嗽、忧虑，做Valsalva 动作、Muller 动作时，也可见于胃扩张、肠梗阻、泌尿系结石、胆结石等疾患，(4)代谢降低：如低温、重度营养不良恶病质、脑垂体功能低下、甲状腺功能减低症等 (5)药物所致：某些药物可使迷走神经兴奋性增高或直接抑制窦房结功能而引起窦性心动过缓(6)电解质紊乱：高钾血症、尿毒症或血液酸碱度改变者。
            2.心内因素：急性心肌梗塞，慢性缺血性心脏病，窦房结炎症，心肌炎、心内膜炎、心包炎侵及窦房结，窦房结动脉的血栓、扩张、炎症，某些心肌病如淀粉样变性，法鲁氏四联症或大血管错位术后，微生物累及心脏，出血进入窦房结，家族性窦性心动过缓，累及心脏抑制中枢或加速中枢的中枢神经系统疾病等，均可导致心动过缓的发生。
从上面的病因,你必须了解患者的职业,有无服用什么药物等.按理说,迷走神经兴奋会引起血压降低,你测量血压高,可要查一下原因如测量及血压计误差等.

s****9

我认为是血管反射性晕厥中的排尿晕厥或血管迷走性晕厥。发作时血压高而缓解时血压正常我认为可能有两个原因：1、血管迷走性晕厥时，有3个临床时相，第一时相交感兴奋，血压升高，心律增快。第二时相，血压骤降心律减慢。第三时相症状缓解。您测血压时，可能仍处于第一时相，未完全进入第二时相，所以测得血压偏高。建议发作时每5分钟记录一次血压和心律，观查一下有无规律。2、血压测量有误。

[ 本帖最后由 sundejing999 于 2008-6-11 00:58 编辑 ]

纳*

根据你的描述，我看像神经功能紊乱。

决**下

今日病人来诊,诉头晕,乏力,饮食正常,精神尚可.血压120/80,脉搏72.余无不适.用药心脑康胶囊4片,眩晕停片1片,补中益气丸6g,以上药一日三次,阿托口片0.3mg,一日一次.随访.

决**下

原帖由 sundejing999 于 2008-6-11 00:57 发表

                               
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我认为是血管反射性晕厥中的排尿晕厥或血管迷走性晕厥。发作时血压高而缓解时血压正常我认为可能有两个原因：1、血管迷走性晕厥时，有3个临床时相，第一时相交感兴奋，血压升高，心律增快。第二时相，血压骤降心 ...

您说的第一时相交感兴奋,血压升高,心律增快,但我这病人当时血压增高,但心律却突然很慢,也就是说病人的脉搏最多在1分钟之内突然由70次减至50次左右.还有你说血压测量有误,我想这个因素可以不用考虑,因为我测血压一般都是测两次.有误的可能性几乎没有.

会*

我觉得需要排除下甲减！

明**空

在向同志们学习中。处理用药很好。各位分析得道理也很贴切。

张**令

该病人应该考虑有自主神经功能紊乱症象，诱因也许是过度劳累.精神紧张或者情绪激动都可以引起患者血压高，心律缓慢的；以后该患者在适当时候可以做脑CT和HOLterECG为妥当。

y****4

膀胱嗜铬细胞瘤并心律失常--房室传导阻滞

a***m

病态窦房结综合征

98 缓慢性窦性心律失常包括那些内容？
缓慢性窦性心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞。窦性心动过缓定义为窦性心律心律低于60次。窦性停搏与窦房阻滞的区别在于长P-P间期与基础P-P间期是否呈倍数关系，如果为倍数关系，则考虑为窦房阻滞，否则考虑为窦性停搏。窦性停搏与窦房阻滞的临床意义基本相同。

99 缓慢性窦性心律失常的处理原则？
没有任何一个药物可以有效地长期使用且没有副作用。如果心律失常不严重，可以定期随诊观察，暂不处理。一旦符合起搏器植入指征时，应该安装永久起搏器。

100病态窦房结综合征如何诊断？
在除外药物因素影响后，出现已下情况，可以诊断病态窦房结综合征：①持续而显著的窦性心动过缓，小于等于50bpm；24小时心搏总数小于70,000次；反复出现＞2～2.5秒的长间歇。②窦性停搏（＞3秒），窦房阻滞（II度II型以上），伴或不伴房室阻滞；③慢快综合征：快速性心律失常（房性快速性心律失常）与缓慢心律失常交替出现。④SNRT＞1530ms；校正的SNRT＞525ms；SACT＞160ms。
单纯根据患者症状不足以诊断病态窦房结综合征，症状必须与心电图的表现相符才能做出诊断，在考虑永久起搏器植入指征时这一点尤为重要。

高****水

俺来学习了