下呼吸道感染病原学诊断的临床应用

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下呼吸道感染病原学诊断的临床应用

下呼吸道感染(包括社会获得性和医院内获得性)在临床上极为常见。尤其是医院内获得性下呼吸道感染，近几年来其发病率和病死率均有升高趋势。下呼吸道感染病原多种多样，医院内感染者，混合感染较多，临床上病情也轻重不一，各种感染之间或感染与非感染之间，在临床表现、胸部X线等常有交叉重叠，难以鉴别。因此，病原学检查非常重要，以利于及早明确诊断，有针对性地进行抗菌治疗。但是，目前对于病原学检查普遍重视不够，甚至有条件较好的大医院，标本送检率也不高，送检后病原微生物分离率只在30%～40%左右或更低，大多凭经验进行诊断和治疗，误诊、漏诊及不合理用药情况较为普遍，因此，有必要对病原学诊断进行探讨,医学临床指南。

　　几十年来对痰标本的诊断价值一直有争议，主要有以下几个问题：(1)约有10%～30%的患者为干咳无痰；(2)口咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者，口咽部革兰阴性杆菌数量明显增加，咳出的痰易被污染而影响检查结果；(3)约15%～30%患者在取痰标本进行检查前已用过抗生素，一些细菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，在使用抗生素治疗后取任何呼吸道标本，其检出率均为零，除非对所用的抗生素耐药；(4)许多重要的病原菌包括军团菌、肺炎支原体、衣原体和病毒等，用传统的培养方法不能发现；(5)目前评估微生物学质量的方法也欠标准，假阳性率较高。尽管如此，取咳出的痰进行病原学检查，在临床上仍最为常用。但应注意以下几点：(1)取痰标本前应先漱口，然后咳深部的痰，在获得适当的痰标本后立即送检；(2)筛选合格的痰，方法是取痰脓性或乳白色粘稠部分作涂片镜检，鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，中性多形核白细胞>25个/低倍视野，或两者之比<1∶2.5为合格的痰，以这样的痰进行培养。但有人认为，就是这样的痰标本，是否有用也不能肯定。因此，最好连续两次培养出同一种菌株；(3)标本应在抗生素治疗之前采集，如应用抗生素后采集标本，则常呈阴性或阳性率降低，若此时培养阳性，则表明可能为耐药菌株。对于一些通常为上呼吸道非寄居的特殊病原体，痰标本检查有一定意义，如结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌可用咳出的痰进行浓缩涂片耐酸染色或培养，都是合适的。军团菌属也为上呼吸道非寄居菌，培养是最好的方法，但是国内大多数医疗单位不能做，可采用直接免疫荧光抗体检查法等检测痰或病理标本中的抗原。聚合酶链反应(PCR)技术也已开始用于直接检测痰中的军团菌。诊断肺炎衣原体，最好的方法也是培养，但培养需***细胞，从临床痰或血等标本中直接分离衣原体是困难的。检查卡氏肺孢子虫，咳出的痰无用，用诱导的痰进行检查可提高原虫检出率，但敏感性差异也较大，平均约60%。由于卡氏肺孢子虫在污染时不易检出，因此在适当的标本中发现卡氏肺孢子虫，被认为是有诊断意义的,医学临床指南。

　　对于一些疑难、病情危重或免疫受损患者继发肺部感染可用一些侵入性诊断技术采集下呼吸道标本。经气管吸引术(TTA)，以往主要用于肺部厌氧菌感染、免疫受损患者和非典型肺炎的病原检查，由于副作用较大，现已很少应用。经(纤支镜)直接吸引下呼吸道分泌物，由于纤支镜通过口咽部时同样受到污染，因此认为也不比咳出的痰更好。经纤支镜或人工气道采用防污染标本毛刷(PSB)采样，并进行定量培养，其细菌浓度>103 cfu/ml则有意义。经纤支镜行支气管肺泡灌洗(BAL)，其灌洗液行定量培养，阳性标准为，用气囊者>103 cfu/ml，不用气囊者为>104 cfu/ml。经纤支镜检查，包括支气管肺泡灌洗和肺活检等，对于一些特殊病原的检查也是有用的，如结核、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒和真菌等，可采用涂片、培养、灌洗液检查以及病理等，可提高阳性率，例如在AIDS患者采用上述检查方法，卡氏肺孢子虫的诊断率超过95%。经皮针吸肺活检术可在X线、B超或CT导引下进行，适应证主要是孤立性结节或肿块和经选择的复杂性肺炎。

　　必须指出，所有怀疑急性细菌性肺炎的住院患者均应作2次血培养。如有胸腔积液，应作胸腔穿刺抽液，胸液检查除常规和生化外，应作革兰和耐酸染色、需氧和厌氧培养等。脓胸的病原菌，厌氧菌占优势，应加强厌氧培养。
　　在标本采集后，除传统的显微镜检查、培养和药敏试验外，目前已有细菌和药敏的成套鉴定系统，如手工(API)鉴定系统，自动(ATB)鉴定系统和UITEK-全自动微生物鉴定系统等，其特点是鉴定快速、准确性高，免除了繁琐的手工*作。缺点是价格相对较高，鉴定一种细菌往往要用一套鉴别系统，而且自动化系统有时需要用手工*作来验证,医学临床指南。

　　血清学检查对于一些病原学检查困难的特殊病原体，如军团菌属，支原体、衣原体、巨细胞病毒等，可作出诊断或协助诊断或进行分型等，可结合临床情况，选用一些方法如凝集反应，补体结合试验，免疫荧光抗体检查及酶联免疫吸附试验(ELISA)等进行检查。但血清学检查一般不能用于早期诊断，只是一种回顾性诊断方法，或用于流行病学调查。此外，核酸探针和PCR检测已在一些医疗单位开始应用，这两种方法可用于检查一些不能分离或难以分离的微生物，特点是敏感、简便、快速，且不受抗生素应用的影响，缺点是设备条件和技术要求较高，且有数量不等的假阳性率。距实用化尚有一定距离。

　　总之，应重视下呼吸道感染的病原学检查，检查方法一般应从简单到复杂，从无创到有创。要根据临床情况采集适当的标本，选择有关的检查，并应进行复查。采集标本和检测*作要规范，严格。检查结果应结合临床进行综合判断。

水*秀

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