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一般来说，输液方案的设计要求尽量合乎或接近机体的需要，但脱水时由于体内自动调节平衡，内部所发生的矛盾、各种N-内分泌等情况相当复杂，最完善的方案也不可能完全符合、也不可能代替机体的功能。临床要求尽量接近生理需要解决主要矛盾，其余矛盾随之迎刃而解。治疗是协助机体而不是全部代替机体的功能，要解决存在的主要矛盾，而不是全替代治疗。
“只有理论的知识还不够，必须通过自己的临床实践，对输液的病人做周密的观察，随观察、随纠正，才能获得较高的疗效 。”（——邓金鍌）
说明：为方便叙述和记忆，以下所述液体配置中，除特殊点明外，所述“糖”“盐”“碱”“电解质液”均指其等渗液体。
补液的原则：“三定”、“三先”、“三见” 密切观察 ，随时调整。
“三定”： 定量、定性、定时（速度）
“三先”： 先盐后糖、先浓后淡、先快后慢
“三见”： 见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙（鎂）
一、 关于 第一日的补液
第一日的补液 总量包括： 累积损失、继续损失、 生理消耗三部分
方案Ⅰ
1、 累积损失
轻度 中度 重度
定量 ： 50 ml / kg 50~100ml /kg 100~120ml / kg
定性 ： 低渗： 2/3 ~ 3/4 张 4 ：3 ：2 液 （盐：糖：碱） —— 2/3 张
2 ：1 ：1 液 （糖：盐：碱） —— 3/4 张
等渗： 1/2 ~ 2/3 张 3 ：2 ：1 液 （糖：盐：碱） —— 1/2 张
高渗：1/3 ~ 1/4 ~ 1/6 张 （6 ：2 ：1 9 ：2 ：1 12 ：2 ：1 液 ）
当脱水性质难定时，按等渗补！
定速度： 低渗、等渗 按6 ～ 8 h 输入 ；
高渗 按 12 h 左右输入 。
重度脱水：先用 2 ：1 等张含钠液 15 ～ 20 ml / kg 在1/2 ~ 1h 内快速给予（扩容抗休克阶段）；余量所用时间为 （6～8）— （ 1/2~1 ）小时，一般为 10 ml / kg / h （快速纠正脱水阶段 ）。
2、 继续损失
一般情况下 ：
定量： 根据情况估计 若禁食 约为10 ~30 ml / kg
定性： 1 / 2 张 1 ：1 液（糖：盐） 、 3 ：2 ：1液
定速： 按 7～９ml / kg / h (约 2.5 ～3滴/ kg / min )
特殊情况下的继续损失 另论 。
3、 生理消耗
定量： 根据摄入热量 ， 液体量 150ml / 100卡
一般来说，当日摄入维持基础代谢热量 50～60卡/ kg , 即补液量约 60～90ml /kg 。
定性： 1/3 ~ 1/4 张液
2：1（糖：盐）液 3：1（糖：盐）液
6：2：1（糖：盐：碱）液 9：2：1液
定速： 5～7ml / kg / min （约 1.5～2滴 /kg/ min ）
上述总量应包括饮水量。
实际补液时，要综合分析、分别计算、混合使用。通常第一日总液体量：
轻度脱水 中度 重度
90～120 ml / kg 120~ 150 ml / kg 150~180ml / kg
上述为婴儿补液量，随着年龄的增长，补液量相对减少， 3岁以上减少 1/4 ~1 /3 。
方案Ⅱ
临床上根据全日总量“三定”
轻度 中度 重度
定量： 90～120 ml/kg 120~150 ml/kg 150~180 ml/kg
低渗 等渗 高渗
定性： 2/3 张 1/2 张 1/3~1/4 张
定速： 全日量的一半（大约相当于 累积损失量）在 6 ～8 h 补入。
重度脱水时，此一半又分为两部分： 1/2~1 h 输入2：1液（等张含钠液）15～20ml/kg , 其余 （6～8）— （1/2～1）h 输入。
全日量的另一半： 16～18h输入 。
临床实际应用中并不如此复杂，因为，继续损失量是无法事先准确估计的，而生理需要量一般可通过口服补液的方法得到补充。所以，首次静脉补液的总量实际上是主要是指的累积损失量，因此，按累积损失初步定出补液量，订出补液方案，再根据当日大便的次数、呕吐情况及其含水量的多少加以修正。一般经这样的治疗就能达到纠正脱水的目的，但必须强调指出，即使补液总量的估计是正确的，如果液体的张力不恰当，则仍不能使脱水得到有效的纠正！
根据上述道理，较为实用又贴切的方案为：
方案 Ⅲ
定量：
累积损失/kg ×体重kg＋ 20~30ml/kg ＋ 继续损失 ＋延长时间的生理消耗
（8h生理消耗） （延长的补液时间）
大约 8 h ← ︱ → [临床边观察边定]
或： 累积损失量 ＋ 补充累积损失期间的继续损失量
定性： 同 前
定速： 总量 ︱ 续量
（时间 ：8 h ） ＋ （一般速度）
〈 共 约10～12 h 〉
二、关于纠酸问题
经上述补液，酸中毒一般可随之纠正，如未纠正或开始即为严重的代谢性酸中毒，则需另加碱性液体。
补碱方法：
无化验条件或尚未知 测定结果时， 按5 % SB 5ml/kg/次 或11.2 %NaLa 3ml/kg/次 ，可提高 约 5 mmol/L (10 vol %), 补入后观察效果，必要时 2～4 h 后重复使用。
已知 者可按下列公式计算剂量：
18 — （ mmol/L）×1.0×体重(kg) = 患儿应补5 % SB毫升数
18 — （ mmol/L）×0.6×体重(kg) = 患儿应补11.2 %NaLa毫升数
40 — （vol / dl ）×0.5×体重(kg) = 患儿应补5 % SB毫升数
40 — （ vol / dl）×0.5×体重(kg) = 患儿应补11.2 %NaLa毫升数
↑ ↑
要求提高到的值 实际测得值
（1 vol / dl = 0.445 mmol/L ）
按上述计算的碱量先用 1/2 量，余量根据病情需要决定是否继续补充。所补的碱性液及其稀释的糖水均应计入每日输液总量内。
三、关于补K问题： 一“尽量” 四“不宜”
尽量口服：因为 ----
1、 补K不能快速补充，血K过高易致心脏驟停（舒张期）。
2、 缺K量难以估计，不宜测得细胞内缺K程度，而缺K时以细胞内缺K量大， 由细胞外转入细胞内较慢。
3、 K多半在十二指肠、小肠上段吸收完，因此，只要不吐，口服吸收还是比较完全的。
不宜过早： 见尿补K （有尿补K较合适，有尿≠排尿，只要膀胱内有尿即可）
输液前 2～5 h( 6h内)有尿者 可给 。
不宜过浓：静滴kcl 浓度应 ＜0.3 % ，一般以0.2 % 较妥。
不易过多：
轻 中 重
口服10%kcl 1～２ml/kg 2～3ml/kg 3～４ml/kg
静滴用量：大约按口服用量的一半即可；
或於有尿后按剩余液体量每100ml加10%kcl 2～3ml 。
不宜过快： 含K液输入时间不少于6～8 h 。
因为： 细胞外液的K在细胞膜上Na-K泵的作用下，缓慢进入细胞内，一般供给的K需15～20 h才能进入细胞内。因此，补K不能操之过急，一般经3天左右才能达到正常水平。
严禁静脉内高浓度、快速滴入K液！！
严禁静脉内推注K盐！！
四、关于补钙 / 鎂问题：
营养不良、佝偻病的患儿腹泻， 经补液纠酸后易产生低钙或低鎂血症，两者临床表现类似， 出现手足搐搦或惊厥。 一般先给10%葡萄糖酸钙 0.5～1ml/kg ,或 5%氯化钙 0.25ml/kg 加入葡萄糖液中缓注，如未纠正可重复注射，如重复注射仍无效，应考虑低鎂血症，应用25% 0.2~0.4ml/kg/次 深部肌注， 2～3次/日 。
五、关于常用液体的简便配置方法：
常用液体的配置各书均有介绍，但有的配置方法复杂，使用不便。即使是有的“简便配置方法”也有不少是以500ml 糖液为基数，临床使用中也不太方便。我们通过多年临床实践，总结出以下两种配置常用混合液的方法，使用中比较简洁方便，现介绍於下：
表1 常用混合溶液配置方法（适用于开放式输液）
输入液 N.S或5%G.N.S 5~10%G..S 每100ml液体内
加入5% SB (ml) 张 力 适 应 症
Ⅰ 1 1 5 2/3 低渗脱水
Ⅱ 1 2 5 1/2 等渗脱水
Ⅲ 1 5 5 1/3 高渗脱水
Ⅳ 3 1 10 等张 快速扩容
表2 常用混合溶液配置方法（适用于密闭式输液）
输入液 每100ml 5~10%G-S 内加入
10%NaCl (ml) 5%SB (ml)
张 力
适 应 症
Ⅰ 4.5 5 2 / 3 低渗脱水
Ⅱ 3 5 1 / 2 等渗脱水
Ⅲ 1.5 5 1 / 3 高渗脱水
Ⅳ 7 10 等 张 快速扩容
说明：1、 有尿后按剩余液体量每100ml加入10%kcl 2 ml 。
2、 酸中毒较重时，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号液体配置中 5%SB 用量可增为 7.5ml ,液体张力则分别接近 3/4张、 2/3张、 2/5张 ，适应症不变。
临床应用中，使用上述常用混合液配置比较简便，避免了繁琐的计算。实际应用中，只要将总液体量除以液体总份数，就可以算出每份液体的量（表1）；或总液体量除以100就可以算出液体的份数（表2）。依此法配置的液量较计算输入量略有增多，但对临床实际应用没有大的影响。（也可酌情适当减少原计算总液体量）。
举例：
补液总量计算为900ml 等渗脱水 —— Ⅱ号液
900÷3＝300 处方： 5%G-N-S 300 ml
5%G-S 600 ml
5%SB 45 ml
或 900÷100＝9 处方： 5%G-S 900 ml
10%NaCl 27 ml
5%SB 45 ml
根据上述常用混合液的配置，即可衍生出又一个输液方案 ——
方案Ⅳ：
定量： 按上述三个方案任一定量办法均可。
定性： 低渗脱水用Ⅰ号液； 等渗脱水用Ⅱ号液； 高渗脱水用Ⅲ号液 。
有重度脱水时，先用Ⅳ号液 15～20 ml/kg 快速扩容。
定速度： 参照上述三种方案。
纠酸问题：一般酸中毒按上述液体处理即可。酸中毒较重时可将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号液体配置中的5%SB用量改为 7.5 ml即可。
补K问题： 有尿后按剩余液体量每100 ml加入10%kcl 2 ml 。
六、关于第二日及其以后的补液问题
一般经第一天输液后，脱水及电解质紊乱应能纠正，故第二日及其以后的补液应根据腹泻、呕吐等症状而定。脱水已纠正者仅补继续损失和生理消耗，情况好者可改口服补液；若病情严重或脱水仍未纠正者，应当重新估计，重新补充。
七、关于灵活运用补液方案问题
制定补液方案前，要判断出水、电解质、酸碱平衡紊乱的程度和性质。
补液中要求做到： 补其所失、纠其所偏、供其所需。
即：缺什么，补什么； 缺多少，补多少。
补液的基本原则是：“三定” “三先” “三见” 密切观察 ，随时调整。
掌握：补液总量= 累积损失+继续损失+生理消耗
通过补液要达到“四稳定”：
水、电解质要稳定， 血容量要稳定，
渗透压要稳定， 酸碱平衡要稳定。
熟知造成不同性质脱水的根本原因，根据缺什么，补什么； 缺多少，补多少的原则，从而灵活选择液体。 补液中较难掌握的是液体（指混合液体）的选择和配置问题。
临床上所称的脱水，实际上是既缺水又缺钠的总称，但根据其在水、电解质紊乱中所处的地位不同，而分为等渗脱水、低渗脱水和高渗脱水。
等渗脱水：水和电解质成比例的丢失。 为便于记忆液体的选择，可记为：失水＝失盐（不可深究，深究的话这个说法是不科学的），则补液中可按水、盐等比例给予，即：1/2张液（糖：盐＝1：1 ； 或 糖：盐：碱＝3：2：1）。即：对于等渗脱水的补液，液体中“糖”与“电解质”的比例只要基本相当即可。
记为： 等渗脱水 补1/2张液。
低渗脱水： 电解质的丢失量比例上大于水分的丢失量。 可简便记为： 失盐＞失水 ,因此,根据“缺什么，补什么； 缺多少，补多少”的原则，液体中电解质所占的比例应大于1/2 ， 即根据脱水情况、低渗程度选用大于1/2张的不同张力的液体。
记为： 低渗脱水补 1/2张＜补液张力≤等张
即：2/3张、3/5张、3/4张、4/5张
高渗脱水：水分的丢失比例大于电解质的丢失，可简便记为：失水＞失盐 ，因此，所补液体中电解质所占的比例应小于1/2 ，即根据脱水情况、高渗脱水程度的不同选用小于1/2张的不同张力的液体。
记为： 高渗脱水 补 ＜ 1/2张的液体
即： 1/3张、1/4张、1/5张、1/6张等。
实际上，液体的选择主要记住三句话即可：
等渗脱水补1/2张液，液体中电解质与糖水应比例相当。
低渗脱水补 ＞1/2张液，即电解质液所占比例应多于糖水，根据低渗程度的加重，电解质液比例应越多。
高渗脱水补 ＜1/2张的液体，即电解质液所占的比例应少于糖水，根据高渗程度的加重，电解质液所占的比例应越少。
只要理解并掌握了上述三句”要诀”,就不必去死记“x x x 液” -------。掌握了“盐”（指“电解质”）、“糖”谁多谁少的问题，再考虑进去酸碱失衡情况（补碱），即可制定出“不拘一格”的、符合临床实践的、简便易记的“多种多样的”液疗方案。
八、 营养不良合并腹泻的液体疗法
基本原则：
总液量少一点： Ⅰ 度营养不良按一般腹泻供给的最低量补给；
Ⅱ 度营养不良按一般腹泻供给量减少30 % 。
Ⅲ 度营养不良按一般腹泻供给量减少40~50 % 。
一般可掌握比普通脱水减少1/3 。
因为 ：皮下脂肪少，皮肤弹性差，容易过高估计脱水程度。
含钠液适当点： 2/3 张液 脱水引起循环衰竭者可先用 2：1等张含钠液15~20ml/kg .
因为：重症营养不良患儿体液总量相对较多，处于偏低渗状态，脱水多为低渗脱水。
补液速度慢一点，补液时间长一点：
一般以24 h 内以平均速度给予为宜，大约 3~5ml/kg/h ,累积损失在12~16h 补入 。
因为：营养不良患儿心功能较差，若输液量过大、速度过快，易导致心衰。
K盐用量稍高点，补K时间长一点：
用量较普通稍大点，10% kcl 2~3 ml / kg / d 口服 ×7 天 。
重症静滴 1ml / kg / d 。
还要注意：营养不良由于长期热量不足，肝糖元大量消耗，易发生低血糖，所以，为补充热量，可给些10~15%G-S 。
九、小儿肺炎的液体疗法
注意事项：
1、能进食者一般不需静脉补液。若仅为静脉滴注药物的需要，则 一要考虑药物的稀释浓度，二要以不扰乱正常体液出入为原则。
2、尽量供给足够的能量、水、电解质，以防脱水，减少负氮平衡和酮症，避免呼吸道分泌物粘稠。
3、不能进食或进食不足者可补液。一般给生理需要量，按60~90 ml/kg ,补1/4~1/5张液。速度要慢些，一般於12~24 h 均匀滴入。
4、纠正酸中毒：肺炎常伴“呼酸”， 或“呼酸” + “代酸” ，因此，纠酸尽量以改善通气、换气为主。可用5% SB或等渗的（3.6%）三羟甲基氨基甲烷（THAM）。
5合并腹泻时的处理原则同小儿腹泻病补液，但总量和钠量应减少 1/3 ，另外，输液中还要经常更换**。
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感谢tiger369的整理
[ 本帖最后由 别看资料 于 2008-7-30 07:27 编辑 ] |
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发表于 2008-6-6 07:09
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发表于 2008-6-6 07:23
