病例讨论

l****6

病例摘要：
病史：患者，男，59岁，以“反复皮疹、发热3月余，发现白细胞增高10余天”为主诉入院。患者缘于入院前3月余无明显诱因出现右侧肢体乏力，伴乏力、头晕，活动后气喘，休息后可自行缓解，伴消瘦，无鼻衄、牙龈出血、呕血、血尿、排黑便、便血、咯血、人事不省，无畏冷、发热、胸闷、气促、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀，无骨关节疼痛、畸形，求诊于“泉州某医院”，行“头颅CT提示左侧脑室旁多发脑梗塞”，经口服药治疗后乏力症状好转，但出现皮疹，并有低热，体温在36.0~37.5℃之间，当时血常规情况不详，当时考虑“药疹”予抗过敏治疗后皮疹消退，体温正常。
患者以后活动后气促渐加剧，入院前10余天于泉州某医院检查血常规提示白细胞高（具体欠详），继而行“骨穿术＋骨髓细胞学检查”，骨髓象提示：粒系增生明显活跃，早幼粒细胞比例增高，红系增生低下，巨核细胞增生明显活跃。为求进一步诊治，转诊我院，门诊查“血常规：WBC 25.3×109/L， HGB99g/L，PLT772×109/L，头颅CT示：左侧基底节区、左侧脑室旁多发脑梗塞”，门诊拟“骨髓增殖性疾病”收住院。
既往有高血压病史，长期服用“北京降压0号”治疗，血压控制尚可。
入院体检：Ｔ36.4℃，Ｐ80次/分，Ｒ20次/分，ＢＰ138/83mmHg，神志清楚，轻度贫血外观，全身皮肤粘膜稍苍白，结膜稍苍白，口腔粘膜未见出血点、血泡，见一浅表性小溃疡，直径约0.5cm，颈部可触及多个肿大淋巴结，直径0.3～0.8cm不等，质软，无压痛，活动度可，与皮肤无粘连，余浅表淋巴结未触及异常肿大。颈软，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心律80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，外阴见皮肤糜烂,双下肢无浮肿。右侧上下肢肌力4级，左侧肢体肌力正常。双侧巴氏征未引出。
实验室及辅助检查：
ESR (4月2日):55mm/hr;(4.12):58mm/hr。
生化全套:AST45IU/L, ALP300IU/L，BUN7.2mmol/L,
急诊全套:BUN:8.4MMOL/L,CRE:199umol/L,
铁蛋白(3月22日):997.317ng/ml
高敏C－反应蛋白2.73mg/dl。
抗心磷脂抗体IgG:1.0RU/ml IgM:2.0RU/ml IgA:2.0RU/ml  
传染病三项（3月22日）:均阴性。
乙肝两对半（3月22日）:均阴性。
痰涂片(3月24日):检出G+球菌,未检出抗酸杆菌。
AFP(3月22日)：3.3ng/ml
CEA(3月22日)：0.5ng/ml
Ca199(3月22日)：2.66U/ml
PSA(3月22日):0.25ng/ml
NAP（4月3日）：阳性率100%，积分367分（+3,++5, +++14, ++++78）
NAP(4月11日)：阳性率42%，积分162分（+10，++11，+++18，++++19）
骨髓涂片（3月26日):1.骨髓增生明显活跃；2.粒系细胞增高（粒系75%，红系12%，巨核细胞>300/片）,NAP比例增高-感染?(积分210分，其中+++10，++++45)
骨髓活检（3月27日）:1.骨髓活检组织示增生明显活跃.脂肪细胞减少.2.粒系细胞增生明显,红系细胞生成减低,M:E比值增高.以晚幼粒细胞及成熟中性粒细胞显著增多为主.3.巨核细胞明显增多15/LPF.形态无明显异常.4.Gomori染色阴性.结论:骨髓增生性病变,中性粒细胞增多。
头颅CT示：左侧基底节区、左侧脑室旁多发脑梗塞.
胸片:考虑右下肺浸润性病变,
胸部CT（3月24日）：右上肺、右舌叶小斑片云雾状阴影。考虑：双肺阴影待查——肺部感染？血液系统疾病肺浸润？肝肾功能未见明显异常。
肺部CT示（4月12日）：1、右上肺纤维条索状2、右肺下叶背段局灶性气性密度灶，考虑：肺大泡3、双肺支气管血管束增粗紊乱

血常规及激素、抗生素就应用情况
　        WBC(×109/L)        N(%)        ANC        HGB(g/L)        PLT(×109/L)        激素应用情况        抗生素应用情况       
3月22日        34.1        83.20%        2837.12%        88        636                克拉       
3月23日                        0.00%                                君豪       
3月24日                        0.00%                        甲基40mgDex10mg        克倍宁       
3月25日                        0.00%                        Dex10mg        克倍宁       
3月26日                        0.00%                        pred15mg               
3月27日                        0.00%                        pred15mg               
3月28日                        0.00%                        pred15mg               
3月29日                        0.00%                        pred15mg               
3月30日                        0.00%                        pred15mg               
3月31日        31.4        80.60%        2530.84%        87        523        pred15mg                皮疹
4月1日                        0.00%                        pred15mg        倍能+阿奇霉素       
4月2日                        0.00%                        pred15mg        倍能+阿奇霉素       
4月3日                        0.00%                        pred15mg        倍能+立思丁       
4月4日                        0.00%                        pred15mg        倍能+立思丁       
4月5日                        0.00%                        pred10mg        倍能+立思丁       
4月6日                        0.00%                        pred10mg        倍能+立思丁       
4月7日                        0.00%                        pred10mg        倍能+立思丁       
4月8日                        0.00%                        pred10mg        倍能       
4月9日        16        62.70%        1003.20%        96        379        Dex10mg        倍能       
4月10日                        0.00%                        Dex10mg        倍能       
4月11日                        0.00%                        Dex10mg        倍能       
4月12日                        0.00%                        Dex10mg        倍能       
4月13日                        0.00%                        Dex7.5mg        倍能       
4月14日        22.2        82%        1822.62%        105        442        Dex10mg               
4月15日                        0.00%                        Dex10mg               
4月16日                        0.00%                        Dex10mg                皮疹
4月17日        17.9        72%        1288.80%        98        438        Dex10mg               
4月18日                        0.00%                        Dex7.5mg               
4月19日                        0.00%                        Dex7.5mg               
4月20日                        0.00%                        pred30mg               
4月21日                        0.00%                        pred30mg               
4月22日        16.8        75.10%        1261.68%        103        380        pred30mg               
4月23日                                                pred20mg               


病例特点：
1.老年男性，以反复皮疹、低热为主要表现；既往有高血压病史，长期服用“北京降压0号”治疗，左侧脑室旁多发脑梗塞。
2.入院体检可见口腔溃疡及外阴皮肤糜烂，淋巴结大，咽喉、扁桃腺、关节（-），胸骨无压痛，肝脾无肿大；
3.入院后反复检查血常规示WBC，plt增高，中性粒细胞比例增高，嗜酸细胞比例不高，骨髓细胞学分类提示粒系比例增高，NAP增高。
4.一过性肾功能不全
5.痰检出G+球菌；
6.血清铁蛋白增高。
7.胸片及肺CT示肺部浸润性病变；
8.反复皮疹、白细胞增高，应用抗菌素和激素治疗后皮疹消退，血象好转。


讨论问题：
需进一步行那些检查
本例患者的诊断及鉴别诊断
本例患者的治疗

G****u

一、诊断：
1、左侧脑室旁多发脑梗塞
2、肺部感染
3、白塞病
二、鉴别诊断：
1、细菌性脑炎
2、急性粒细胞性白血病
三、治疗：抗感染、扩血管、营养脑细胞、激素类。

l****6

呵呵！
这是原本要在一个学术会议上讨论的病例，因为时间上太赶了，后面就省掉了没有讨论。
我个人也是认为可能是白塞氏病，有口腔溃疡、会**皮肤糜烂，同时有多发脑梗塞，但具体患者有无反复口腔溃疡、眼部病变等无法问及，可以进一步行**实验等。
此外患者有淋巴结肿大、皮疹、低热，需鉴别有无结核等，有多脏器损害注意鉴别其他结缔组织病可能。
患者肺部感染诊断应该较明确，出现血象高，骨髓象提示粒系比例增高，NAP增高，应该符合“类白血病反应”。
治疗上，如果是结缔组织病，则无非都是抗炎和免疫抑制治疗。
呵呵:) :lol: :P