一例腹痛病人的死亡讨论（答案在十一楼）

l****7

患者　女　７２岁　
主诉：右上腹剧痛一天
现病史：患者于入院前一天，无明显诱因，出现右上腹部疼痛，呈持续性剧烈绞痛，无发热，无恶心呕吐，无便秘及腹泻，当晚至村卫生室行输液治疗（具体不详），疼痛无缓解，于今日来我处就诊，仍诉腹痛，左上肢麻木感，无发热、心悸，无恶心呕吐，无便秘及腹泻，门诊Ｂ超示＂胆囊结石＂（未做心电图检查）。
入院查体：ＢＰ：１５０／８５mmHg    HR:90bpm,扶入病房，急性痛苦面容，辗转不安，全身皮肤未见黄染，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平，脐周及肋下未见青紫斑，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛，未及移动性浊音，肠鸣音正常，肝脾肋下未及。
初步诊断：腹痛待查
　　　　　１、急性胰腺炎？
　　　　　２、心梗？
就诊及处理经过：患者于５月１９日晚出现腹痛，并在当地治疗，５月２０日上午七点到我处就诊，给予**１０mg肌肉注射，６５４－２　１０mg静推　静滴头孢哌酮４．０g,能量合剂一组，疼痛未缓解，嘱其转院治疗。（离院查体，症状及体征同上）上午１０时患者离院，又至当地卫生室治疗，未作处理。下午４时至上级医院就诊，嘱入院治疗，家属不同意入院，５时左右回家，下午７时左右患者死亡。
讨论：１、该患者最有可能的诊断是什么？
　　　２、如今后遇到这样的病人，处理上应该注意些什么？

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-5-28 00:39 编辑 ]

明**空

这不是酷似前段时间讨论过的病例诊断
这不久是前段时间讨论的：胆心综合征
患者年龄也比较大，碰到此类情况特别是胆绞痛，上腹痛，经治疗后疼痛不缓解，或者放射到胸前，肩背部，一定要注意牵涉引发的胆源性心肌缺血，（心绞痛，严重时心肌梗死）最好行心电图协助诊断，[/hide]

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-5-23 21:29 编辑 ]

一***注

从楼主所述的病史来看诊断:急性胰腺炎(出血坏死型)的可能性最大.
                                     依据:1.右上腹部疼痛，呈持续性剧烈绞痛     2.Ｂ超示＂胆囊结石(急性胰腺炎约半数以上有胆石症史.)
处理上应注意.对于急腹症病人,必要的辅助检查应尽快完成,以明确诊断,采取有效的治疗方案.
           待排腹主动脉瘤,心梗.脏器破裂.

[ 本帖最后由 一生的倾注 于 2008-5-23 20:57 编辑 ]

w****g

该患者有可能的诊断:1.胆囊结石(B超已确诊)2.胆心综合征?3.心肌梗死?4.急性胰腺炎?最有可能的诊断是:胆心综合征引起的心肌梗死.(疼痛时有左上肢麻木感)
如今后遇到这样的病人，处理上应该注意:应做心电图,查血清淀粉酶.再就是有胆囊结石的病人不要用**止痛.这是禁用的.因为**可收缩奥迪氏括约肌,使疼痛加剧.还有引发急性胰腺炎的危险.如怀疑急性胰腺炎就更不能用了.[/hide]

[ 本帖最后由 wuxiangyang 于 2008-5-23 21:55 编辑 ]

G****u

为什么连血常规都没有？考虑最可能的诊断：急性化脓性胆管炎．
突发性右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸即Charcot三联症。腹痛常最先出现，位于上腹部或右上腹部，呈持续性痛阵发性加重，旋即出现高热、寒战，黄疸最后出现，为梗阻性黄疸。但并非所有病例均具备这三个症状。发作时常伴有恶心呕吐，严重者可出现神志淡漠和低血压。本病发病急剧凶险，可在短时间内出现严重的感染中毒性休克，休克发生率可达50％以上。部分病人有反复发作病史或曾诊断过胆石。因此，应寻问病人起病急缓、腹痛部位、性质、伴随症状、即往有无类似病史等。

7**6

初步诊断：1  AMI  。2  除外出血性胰腺炎？
根据：1 女　７２岁右上腹部疼痛，呈持续性剧烈绞痛,伴左上肢麻木感。2 辗转不安，余无阳性体征（未作心电图）3 无明显诱因，呈隐性发作。（胰腺炎常有暴饮暴食、大量饮酒等病史）
处理：1 休息、吸氧、观察生命体征。2  镇痛：度冷丁50-100mg或**5-10mg皮下注射。3 迅速将患者转送到有条件的医院。4 如能明确AMI且条件许可也行溶栓治疗，消除心律 失常，控制心衰（减轻心脏负荷）有休克者及时纠正治疗。

l****8

最可能的诊断：胆心综合症
依据：有胆囊结石，右上腹呈持续性剧烈绞痛，右上腹及剑突下压痛明显。左上肢麻木感（是由于持续性剧烈绞痛引起冠心病的表现，这种情况一般发生在老年人）
处现：在诊断不明确的情况下一定先要做心电图，在抗感染、解痉、镇痛的时要即时给予扩张冠状动脉的药物。[/hide]

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-5-23 21:38 编辑 ]

b****r

１、该患者最有可能的诊断是什么？腹主动脉夹层动脉瘤。死亡原因考虑为腹主动脉破裂大出血。
        分析：一般心梗上腹没有明显压痛，常伴血压和心律变化，心脏症状常有心悸，呼吸困难等。一般**可
        缓解疼痛，如果是胆源性的急性化脓性胆管炎应有发热，墨菲征，夏科氏三联征等。胰 腺炎一般腹部压痛点
        不清晰，水肿型的一 般预后较好，出血坏死型一般脐周及肋下常有青紫斑。胆源性和胰源性的常有突出的
        消化系统症状。胃穿孔应有明显得的腹膜**征。这个患者四不像，单纯用某一个病都不能完全解释。

２、如今后遇到这样的病人，处理上应该注意些什么？
        遇到这样不典型的突发剧烈胸腹痛患者应该想到主动脉夹层的可能，应该重点对其检查，早期确诊。及时
        抢救、防止贻误最佳抢救时机。
[/hide]

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-5-23 21:39 编辑 ]

l****m

可能的诊断：出血坏死型胰腺炎

２、如今后遇到这样的病人，处理上应该注意些什么？
病情凶险，必须转院，禁食和胃肠减压，内科用善得宁保守治疗，必要时手术治疗[/hide]

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-5-23 21:45 编辑 ]

h****k

诊断:(1)急性心肌梗死.(2)化脓性胆管炎
建议:以后遇急腹症,在诊断不明确的情况下,最好不要轻易用药,并立即护送至上级医疗机构诊查治疗.[/hide]

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-5-23 21:46 编辑 ]

l****7

好多朋友都留了言，首先得感谢你们对我提出的建议，后来我问了一下这个病人的家属，说上级医院比较支持心梗，我也不很明白，为什么心律没有什么阳性体征？这个病人没有做常规检查是因为病人的家属强烈要求先治疗再说，以至于到医院都没住院，也是因为家属的不合作！但从症状分析来看，我比较支持急性胰腺炎，因为我曾经见到过一例和这个病人的症状很相似，我把这人病历说出来，就是想见识一下心梗出现腹痛的症状如何！！！

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-5-28 00:39 编辑 ]

G****u

只能说该患者诊断不明，从诊治情况来看，没有做相应的检查，有什么有力的证据真实是心肌梗塞？

一***注

原帖由 lihao0327 于 2008-5-23 20:45 发表

                               
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好多朋友都留了言，首先得感谢你们对我提出的建议，后来我问了一下这个病人的家属，说上级医院比较支持心梗，我也不很明白，为什么心律没有什么阳性体征？这个病人没有做常规检查是因为病人的家属强烈要求先治疗 ...

      从你表述的病史看 我也是支持急性胰腺炎的诊断,不过也可能是急性胰腺炎的疼痛**诱发了心梗,这是很有可能的.之所以误诊就是辅助检查没做到,所以我说对于急腹症病人必要的辅助性检查一定及时做,

[ 本帖最后由 一生的倾注 于 2008-5-23 21:22 编辑 ]

x****u

该患者最可能的诊断为：1、急性心肌梗死      在心梗尤其是下壁心梗患者中，部分以腹痛为首发症状，患者经抗炎、解痉及**等药物治疗后，症状未见缓解，且在病程中曾出现左上肢麻木感，此时应警惕心梗的可能。在初步诊断时既然考虑到心梗的可能，但却无心电图结果，是有意隐瞒还是其它？此类病人首要行的检查便是心电图，可动态观察，必要时还有心肌酶、肌钙蛋白等。
2、主动脉夹层     患者腹痛迅速出现，经一般治疗未见好转，且病情发展较迅速，要注意到本病的可能，可查上下及左右肢血压以对照，        MRI可帮助诊断。但主动脉夹层破裂病情更为凶险，似与本患者不相符。
3、急性出血坏死性胰腺炎    患者有胆结石，以上腹痛为主要表现，可以考虑，但脐周及肋下未见青紫斑，低血压、休克征不明显，也无水电解质紊乱之表现，可能性不是太大。
4、肠系膜上动脉血栓形成      本病除腹痛外，一般常伴有腹泻或血便等症，但本患者腹痛为剧烈绞痛，尚不能除外本病。
本病例对于患者的病情变化过程描述不是太清，相关辅助检查也少，对于诊断有一定的难度，但在遇到此类病人时，一、在诊断上思路一定要广，从常见病到少见病，都要想到，一一进行鉴别，认真仔细的进行体格检查，详细询问病史，常规的检查都不能少。有时一个细节或是一句话都可以为我们提供很大的帮助。二、病情一定要交待清楚，尽量把可能的严重后果要告知家属，在将来可以减少一些不必要的麻烦。三、在自己的诊所或医院不具备条件时，要及时对病人进行转院。

x****u

刚发了贴子，发现楼主已经把结果贴出来了，像这样的病例讨论，可以不加密的，可以使我们的各位爱友更加热烈的讨论、参与。

谭*雨

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

先说两个教训：1刘某，男性，62岁既往体健（自诉62岁之前没用过任何药物，他老伴也这么说）   病史：吃凉面条后腹痛腹泻。当时正值夏天，肠炎比较多，即是腹痛腹泻便没细查，给予丁胺一组静滴。半小时后腹痛加剧，病人大汗淋漓，说快不行了。触诊右下腹痛痛最重，怀疑阑尾穿孔，急转上级医院。晚上医院传来消息：急性心梗！！如继续拖延后果不堪设想！这是几年前的事了，现在这位老人戒烟戒酒，生活的不错
                            2前不久外村一个诊所的事，一个六十岁老头腹部不适打点滴，输第二瓶时出现心梗症状，急转医院途中死亡。
       对于本病虽然急性胰腺炎嫌疑较大，但我不会放松急性心梗的可能。我是一朝被蛇咬，十年怕井绳呀！在不能确诊情况下“（未做心电图检查）”，是个严重错误！[




[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-6-3 23:10 编辑 ]

s****9

初步诊断：1腹痛待查（1）主动脉夹层（2）急性胰腺炎（3）心肌梗死
          2胆囊结石
诊断依据：BP未下降、**止痛效果差比较支持主动脉夹层。
今后遇到这样的病人，直接转到外科处理。

西*客

应该是胆囊胆总管结石，继发性心梗，这类患者最好做个心电图检查。

w***n

一定要做相关的辅助检查!

b****r

主要是缺辅检，哪怕只有超声、心电。不知患者家属咋想的？另外患者临终死亡状态对病情也有提示作用吧？现在只有猜了，哪个也确定不了。除非做尸解明确！

0****职

在辅助检查不全，和无尸检病理报告下，讨论毫无意义，楼住所说诊断不足为凭，各位诊断也仅是推测。

0****职

建议楼主发些有确诊依据的病例，以便于大家更好讨论

0****职

楼主在初期诊断为腹痛待查，为什么要用**，这是乱用镇痛药，诊疗大忌呀，要是被告上法庭，你自己想.........................

l****7

我对这个病情的初步诊断是1、急性胰腺炎？2、心梗？不管是哪个诊断，都应该用**镇痛的。

0****职

你的诊断是初步诊断，而且是疑似诊断，又没有诊断依据
分析如下：1你既然怀疑急性胰腺炎，那患者的血清淀粉酶是多少？
                2你既然怀疑心梗，那患者为什么没做作最基本的心电图，做一个心电图才几块钱，  
你不会说患者家属连几块钱也舍不地吧，你要说患者舍不的做冠状动脉造影我还信！！！心肌酶谱也不算贵呀！
  3，最起码得做个血尿常规吧，你做了吗
4，你什么辅助检查也没做，你怎么知道患者是急性胰腺炎心梗其中的一个而不是其他的病呢，
5患者是内科急腹症还是外科急腹症你分清除了吗？

0****职

什么也不清楚你用**，你用对了吗?
你说说**的应用指征是什么?

琴**胆

急性胰腺炎的病人是不能用**的！



　　　（讨论可以激烈，但是请不要用指责和过激的语气！）

0****职

讨论：２、如今后遇到这样的病人，处理上应该注意些什么？
           偶认为1可以无功，但不能有过
                     2可以不治，但不能乱治
欢迎指正

　　　

明**空

原帖由 07执业医师求职 于 2008-5-26 21:58 发表

                               
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你的诊断是初步诊断，而且是疑似诊断，又没有诊断依据
分析如下：1你既然怀疑急性胰腺炎，那患者的血清淀粉酶是多少？
                2你既然怀疑心梗，那患者为什么没做作最基本的心电图，做一个心电图才几 ...

  
我看你只是1分，还没有把你的水平发挥出来。不要光说不练，不要刚吃不拉，我不想看见这样，放个屁我都会说你放得好，你放了没有，放了多少，期待你的精彩。

朱*末

:( 火药味好重:( ，不发表意见