妇版原创病例讨论活动第五期：巨大盆腔包块(病例解密)

d****i

病历摘要：
XXX，女，47岁，于2005年8月3日入院。

主诉：发现盆腔包块一年余，迅速增大3个月。

病史：既往月经规律，3-5天/30天，量中，无痛经。2004年8月因无诱因闭经3个月***就诊，B超发现子宫15.4cm×10.6cm×8.0cm,后壁见不均质低回声12.6cm×9.5cm×6.3cm,双卵巢显示不清，建议手术治疗，患者拒绝。其后2-3个月间自觉肿物增长迅速，再次***检查，查盆腹腔内巨大肿物达脐上4指。B超示子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回声，未见异常血流。追问病史，近2-3年尿频、尿急、每夜小便2-3次，无尿痛及血尿。近2个月时有左下腹痛，可自然缓解。无发热、白带增多等不适，无便秘。饮食、睡眠正常，无体重进行性下降。

腹部检查：腹部微隆，下腹部偏左可及以20cm×80cm大小质硬包块，形状不规则，边界清，活动差，无压痛。肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。

妇科检查：外阴**正常，分泌物不多，宫颈小，位于**前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬，边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。双侧附件触及不清。

实验室检查：RBC6.68×1012/L，WBC5.9×109/L，分类正常，血红蛋白192g/L，血小板132×103/L。凝血功能正常。

盆腔B超：子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回声，未见异常血流。宫颈细胞学检查正常，CA12518.6μ/ml。

思考问题及病例讨论
1、诊断及诊断依据？
2、盆腔包块常见于哪些妇科疾病？其主要鉴别诊断的要点有哪些？
3、本病发生的继发性病变有哪些？
4、本病的治疗原则有哪些？
5、本病当发生巨大盆腔包块时，手术中应注意哪些问题？


加分细则请参考：
             2008-2009年妇产科讨论版原创病例讨论交流公告

欢迎大家积极参与讨论，请楼主一周后及时公布答案。






本病例非原创，不符合妇版病例讨论原创原则，本应扣分。但病例精彩典型，从此病例大家都能学到不少东西，参与战友很多。故经妇版版主共同商议：不扣分，也不再加分。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:51 编辑 ]

b****n

cea，CA199,AFP,HCG,雌二醇怎么没有？

l****1

欢迎大家积极参与讨论

h****8

初步诊断:子宫肌瘤肉瘤变 ?
盆腔包块可见于子宫肌瘤,肉瘤,CA ;卵巢肿瘤 ;异位妊娠.
继发盆腔压迫症状,子宫脱垂,**壁膨出.膀胱尿路**症状.尿路梗阻,肾脏损伤.
治疗原则:完善相关检查,化疗与手术联合.
术中切片病理,周围浸润范围,有无包膜,淋巴清扫

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:13 编辑 ]

4****8

诊断：巨大子宫肌瘤
诊断依据：既往月经规律，无月经周期及经量改变考虑是浆膜下的肌瘤
          腹部检查：下腹部偏左可及以20cm×80cm大小质硬包块，形状不规则，边界清，活动差，无压痛。
          妇科检查：外阴**正常，分泌物不多，位于**前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬。后壁近宫颈向直肠                    凹陷内生长。
          盆腔B超：子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×                   18.2cm×10.0cm中低回声，未见异常血流。
鉴别诊断：妊娠子宫：47岁，闭经1年，B超未显示怀孕迹象
          卵巢肿瘤：双卵巢显示不清，包块质硬
          子宫肌腺症及子宫肌腺瘤：有月经过多等现象，常伴有痛经，但是不会如此巨大
          盆腔炎性块物：无发热、白带增多等不适，无便秘。外阴**正常，分泌物不多，宫颈细胞学检查正常
治疗原则：子宫切除术：47岁，闭经1年，已经绝经无生育要求。发现盆腔包块1年余，迅速增大2-3个月，盆腔B超           提示巨大子宫肌瘤，有恶变的可能。故采取子宫切除术。注意：尿频、尿急，考虑是压迫膀胱，输尿           管同时也有可能压迫髂内外动静脉，手术时需要注意避免损伤。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:14 编辑 ]

流**花

1诊断：子宫肌瘤变性，子宫肉瘤可能性最大，也有可能为子宫肌瘤囊性变。诊断依据：肿瘤来源于子宫，生长迅速，目前有膀胱压迫症状。
2盆腔包块主要考虑来源卵巢、子宫和输卵管的良恶性肿瘤，如巧囊、卵巢四大肿瘤，子宫肌瘤，输卵管系膜囊肿等。主要鉴别诊断看来源哪个器官，病史、妇查、结合辅助检查如超声、肿瘤标志物等
3继发病变主要是盆腔压迫症状，腹痛，消化道症状等
4治疗原则：手术是第一位的。根据术中冰冻切片病理报告，结合术中具体情况做出手术病理分期，再采取相应的术式。如为恶性术后辅助化放疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:15 编辑 ]

小**缸

1、诊断及诊断依据？        巨大 子宫肌瘤（富于细胞型？？，子宫肉瘤？）
                                               肌瘤在短时间内增长迅速，不能排除子宫肌瘤恶变，肉瘤
                                              但富于细胞型子宫肌瘤以右侧为主，常位于阔韧带或假性阔韧带，所以我打了2个问号
                         本例主要以盆腹腔包块及压迫症状为临床表现，从盆腔检查所见，子宫增大，其后壁突出，质硬，边界清，无压痛；B超提示巨大子宫肌瘤，子宫左后壁至宫颈可见低回声。因此，本例首先考虑巨大子宫肌瘤。既往无月经周期及经量的改变，故子宫肌瘤可能以浆膜下及壁间为主。
                    诊断依据：
                          1女性，47岁；
                         2发现盆腔包块1年余，迅速增大3个月；
                      3有尿频、尿急压迫症状；
                          4无月经周期及经量改变；
                        5无进行性体重下降；

2、盆腔包块常见于哪些妇科疾病？卵巢肿瘤，鉴别B超，**检查，CT等
                                          子宫内膜异位症  有痛经，
                                          子宫肉瘤 ，妊娠子宫，炎性包块
                                             
                                               
3、本病发生的继发性病变有哪些？红细胞增多症
4、本病的治疗原则有哪些？           治疗以手术为主
5、本病当发生巨大盆腔包块时，手术中应注意哪些问题？
                                 治疗以手术为主,但病变范围广,术前要做好充分准备,常规备血,操作须轻柔,以防术中出血多及避免输尿管损伤，子宫肌瘤太大，可以先分离肌瘤，在处理宫旁血管，子宫动脉;术后应加强随访。术中冰冻

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:15 编辑 ]

黄*

诊断：子宫肌瘤（肉瘤样变？）   

诊断依据：1、根据发病年龄，盆腔肿块，发病后有内分泌紊乱（闭经）、盆腔肿物生长迅速，肿块压迫膀胱等症状。
           2、盆腔B超：子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回声，未见异常血流。宫颈细胞学检查正常，CA12518.6μ/ml。

鉴别诊断：
1、妊娠子宫     有停经史，有妊娠相关症状，尿HCG以及血HCG阳性，B超能确诊断。
2、子宫肉瘤    子宫迅速增大，不规则**出血以及下腹部疼痛为本病特征，原有肌瘤迅速增大者，应考虑肌瘤肉瘤样变。
3、卵巢肿瘤    妇科检查在子宫的一侧或双侧扪及表面光滑、能活动的球状包块，多呈囊性，B超与腹腔镜可明确。  
3、子宫腺肌病   经量增多及继发性痛经。检查子宫均匀增大，可达正常子宫的2倍，且质硬而压痛，剧烈痛经和子宫压痛为本病
              的鉴别要点。
4、子宫内膜癌    多见于围绝经期，绝经前不规则**出血，绝经后**出血，子宫规则长大，但不超过3个月妊娠大小，B超以
              及分段诊刮可确诊。

本病发生继发性病变有：肌瘤肉瘤样变。

治疗原则：经腹全子宫切除，术中冰冻切片病理检查，必要时扩大手术范围。术中应注意分离肌瘤，以免损伤内脏、膀胱以及输尿
         管等。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:16 编辑 ]

l****2

诊断。1巨大子宫肌瘤 2子宫肌瘤恶变                                                                                                                              诊断依据 B超发现子宫15.4cm×10.6cm×8.0cm,后壁见不均质低回声12.6cm×9.5cm×6.3cm,双卵巢显示不清，2-3个月间自觉肿物增长迅速
2、盆腔包块常见于哪些妇科疾病？1妊娠子宫，有停经史及明显的妊娠症状 2，卵巢肿瘤    。子宫肌瘤一般质硬，卵巢肿瘤多为囊性的B超可以鉴别   3 盆腔炎性肿块，多有感染史，白细胞高，4，子宫腺肌症及子宫腺肌瘤， 多伴有痛经。
3、本病发生的继发性病变有哪些？子宫肌瘤玻璃样变，红色样变，恶变，囊性变， 脂样变，
4、本病的治疗原则有哪些？1保守治疗患者近绝经期，肌瘤大小小于2个半月妊娠子宫大小无自觉状的。 2  手术治疗腹式肌瘤摘除术    子宫切除术   

5、本病当发生巨大盆腔包块时，手术中应注意哪些问题？手术中要手先行肌瘤摘除术，然后行全切术，因为大的肌瘤可使正常的解剖发生改变。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:17 编辑 ]

こ****ん

1、诊断及诊断依据：子宫肌瘤（肉瘤变不排除）
2、盆腔包块常见于妊娠子宫（B超下未发现妊娠物，故可以排除妊娠的可能）
，卵巢肿瘤（子宫肌瘤质硬，位于下腹正中，随子宫活动而活动。卵巢肿瘤多数为囊性，位于子宫一侧，除非因粘连附着于子宫上外时，推动子宫，卵巢肿瘤并不随之而移动）
，炎性肿物（过去无感染及出血病史，盆腔包块巨大，质硬，边界清，无压痛，故可以排除。）
子宫肌腺症及子宫肌腺瘤（可有子宫不规则增大，并有月经过多等现
象，常伴有痛经，子宫亦很少超过2.5个月妊娠大
小，可资鉴别。）
3、本病发生的继发性病变：肉瘤样变
4、本病的治疗原则有：肌瘤大小及部位；
有无自觉症状；患者年龄及对生育的愿望；最近发展情况及并发症；诊断是否明确来确定
5、本病当发生巨大盆腔包块时，手术中应注意：
子宫肌瘤，特别是宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤，常压迫输尿管、膀胱及髂内外动静脉，使之失去正常的解剖关系

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:17 编辑 ]

j****1

1、诊断及诊断依据：子宫肌瘤肉瘤变
2、盆腔包块常见于卵巢肿瘤（子宫肌瘤质硬，位于下腹正中，随子宫活动而活动回声实性。卵巢肿瘤多为囊性，位于子宫一侧，可因粘连于子宫上时，推动子宫，卵巢肿瘤并不随之而移动,常伴肿瘤标记物升高）,炎性肿物（过去无感染及出血病史，盆腔包块巨大，质硬，边界清，无压痛，故可以排除。）
妊娠子宫（B超下未发现妊娠物，故可以排除妊娠的可能）
，子宫肌腺症及子宫肌腺瘤（可有子宫不规则增大，并有月经过多等现
象，常伴有痛经，子宫亦很少超过3个月妊娠大小，可资鉴别。）
3、本病发生的继发性病变：肉瘤转移
4、本病的治疗原则有：手术及术后辅助治疗
5、本病当发生巨大盆腔包块时，手术中应注意：分离输尿管、膀胱及髂内外动静脉，防止副损伤

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:18 编辑 ]

英**生

1、诊断：盆腔肿物性质待查 1）、子宫肌瘤 2）、子宫肉瘤
2、盆腔包块主要见于:1)妊娠子宫  育龄妇女有停经史，子宫随停经月份逐渐增大，可触及胎动、闻及胎心，结合彩超不难鉴别；2）子宫肌瘤  子宫均匀增大或表面隆起，多伴月经改变；3）子宫腺肌病  多有继发性、进行性、痛经，子宫均匀增大、质硬；4）子宫恶性肿瘤  年老子宫增大伴腹痛或**不规则出血；5）附件炎性肿块  多有盆腔感染史，肿块多为双侧性，位于子宫两旁，与子宫有粘连；6）卵巢肿瘤
3、继发性病变可见肿瘤破裂、贫血、感染
4、治疗原则：完善相关检查，剖腹探查术
5、手术中应注意勿损伤膀胱输尿管，必要时送冰冻

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:19 编辑 ]

张*萍

子宫肉瘤？卵巢肿瘤？

林*

1、诊断:1.子宫肌瘤；2.子宫体癌？；3.红细胞增多症。
      诊断依据：⑴病史，女性闭经（月经改变）、盆腔包块一年余伴迅速增大3个月（腹部包块）、尿频、尿急（压迫症状）、左下腹痛。
                         ⑵体征，腹部微隆，左下腹部触及质硬、包块，形状不规则，边界清、活动差，无压痛。
                         ⑶妇科查体：宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬，边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。
                         ⑷盆腔B超，
                         ⑸宫颈细胞学检查正常，CA125 18.6μ/ml。（宫颈细胞学检查未见异常，不能支持恶性肿瘤诊断）
                         ⑹血常规，红细胞增多、血红蛋白升高。
2、盆腔包块常见妇科疾病及主要鉴别诊断的要点：
      ⑴妊娠子宫， 有停经史及明显的妊娠症状。B超可见妊娠物。
      ⑵卵巢肿瘤，一般无月经改变，多位于子宫一侧囊性肿块，可活动，B超和腹腔镜检查可确诊。
      ⑶子宫肌腺症及子宫肌腺瘤，也可有子宫不规则增大，经量增多，腹部查体，常伴有痛经，
      ⑷盆腔炎性肿物，典型“红、热、肿、痛”病史，肿块边界不清、抗感染治疗有效。
3、本病发生的继发性病变有玻璃样变、囊性变、红色变、钙化、肉瘤变。
4、本病的治疗原则，根据患者年龄（手术时是否子宫全切及卵巢切除、未绝经一般考虑保留卵巢）、生育要求（未生育的要早发现早手术、围绝经期考虑暂缓手术，先行观察）、症状、肌瘤大小（瘤体较小考虑腹腔镜、或经阴手术）等全面考虑。
5、本病当发生巨大盆腔包块时，手术中应注意避免周围脏器的损伤，如输尿管、膀胱、髂动静脉等。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:20 编辑 ]

地*

诊断:盆腔包块待查:1子宫肌瘤?2卵巢肿瘤?子宫肉瘤?
诊断依据:1 发现盆腔包块一年余，迅速增大3个月.
                2 近2-3年尿频、尿急、每夜小便2-3次，近2个月时有左下腹痛.
               3 腹部微隆，下腹部偏左可及以20cm×80cm大小质硬包块，形状不       规 则，边界清，活动差，无压痛。
              4 妇科检查:宫颈小，位于**前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬，边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长.
             5盆腔B超：子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回声，未见异常血流
2鉴别诊断:1妊娠子宫:有停经史,腹部膨隆可考虑,但B超,及体检不支持.
3盆腔炎性包块:近2个月时有左下腹痛.可考虑,但B超,及体检不支持.
处理:立即入院,完善检查后行剖腹探查术.

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:20 编辑 ]

平**活

１．诊断：盆腔巨大包块性质待查　　子宫肌瘤肉瘤变　　卵巢肿瘤
诊断依据：发现盆腔包块一年余，迅速增大３个月，体检妇检辅助检查均支持盆腔包块诊断但不能明确具体性质．
２．盆腔包块常见妇科疾病：子宫肌瘤　卵巢肿瘤　子宫腺肌病　盆腔炎性包块等．　主要鉴别点：子宫肌瘤常有月经改变B超一般可以发现，卵巢肿瘤无明显表现大的可以有压迫症状可作B超及肿瘤标志物检查，子宫腺肌病可有进行性加重的痛经表现，炎性包块可有压痛或发热血象增高等表现抗炎治疗有效．
３．治疗原则：剖腹探查
４．巨大包块术中应防止损伤周围脏器如膀胱直肠输尿管等，防止包块破裂造成盆腔种植，防止腹内压突然下降至循环系统障碍，必要时作快速病检．

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:21 编辑 ]

小**包

一· 诊断：1子宫肌瘤  2肌瘤变性：肉瘤变？         
诊断依据：主述，体检，妇检，B超。                                       
二，盆腔包块常见于：子宫肌瘤，卵巢囊肿，妊娠子宫，炎性包块，子宫腺肌病及腺肌瘤。子宫肌瘤多有月经改变，卵巢囊肿多为偏于一侧囊性肿块，妊娠子宫有停经史，早孕反应，HCG(+)，以上几项B超均可相鉴别。子宫腺肌瘤有继发性痛经，进行性加剧，盆腔炎性包块常有盆腔感染史，有压痛，抗炎治疗好转。
三，子宫肌瘤常继发贫血，变性。            
四，治疗原则，1，随访观察，肌瘤无症状者，三到六月随访一次。2，药物治疗，肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状较轻者可用激素治疗。3，手术治疗，子宫大于2.5个月妊娠子宫大小或症状明显致继发性贫血者。
五，手术中注意：1，因巨大包块可能挤压输卵管改变其正常解剖位置，注意损伤输尿管。  2，注意腹压骤降引起休克。3，如疑为恶性，术中做快速切片。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:22 编辑 ]

w****8

1进一步完善各项检查：CT，血激素六项，AFP，肝功，肾功。2详问病史。

s***k

诊断：1.子宫平滑肌瘤
            2.子宫肉瘤
鉴别：主要与卵巢癌鉴别，支持点为巨大盆腔包块、生长速度快。不支持点：1.卵巢癌多为子宫旁包块，本病人为子宫增大，2.本病人没有腹水、没有恶病质、CA125不高。
子宫平滑肌瘤常发生红色变性、玻璃样变性、囊性变、肉瘤变等。也可引发急腹症。
治疗原则：手术切除子宫附件，术中行快速病理检查，确定肿瘤性质，若为恶性宜扩大手术范围，及盆腔淋巴结清扫。
形成巨大盆腔包块后，盆腔各器官移位，应注意避免损伤，必要时游离输尿管。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:23 编辑 ]

j****8

诊断：
     1.子宫平滑肌瘤
     2.子宫肉瘤
     3.卵巢囊肿
鉴别：
     1.卵巢癌鉴别
     2.后腹膜肿瘤

治疗原则：
     完善常规检查。用腹腔镜或常规传统剖腹探查。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:24 编辑 ]

蔚**憬

1、诊断：子宫肉瘤.子宫肉瘤腹腔转移，诊断依据：患者绝经后盆腔包块迅速增大，近两年有腹腔脏器压迫症状，CA125不高，妇检：宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬，边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。双侧附件触及不清。2、盆腔包块常见子宫肌瘤，卵巢肿瘤，子宫腺肌症，滋养细胞肿瘤，异位妊娠，子宫肉瘤，子宫内膜癌等妇科疾病。3、治疗：行广泛子宫切除术＋放疗＋化疗

[[i] 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:27 编辑 [/i]]

y****o

诊断:1巨大子宫肌瘤
        2子宫肉瘤
依据:1.发现盆腔包块一年，迅速增大3月
         2，妇查：宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬，边界清。
         3。B超所示
鉴别诊断：1。卵巢囊肿    多位于一侧，为囊性，与子宫能分开，B超可资鉴别。
                   2。子宫肌瘤合并妊娠     B超可确认
治疗原则：1。完善各项肿瘤标志物检查，
                    2。积极术前准备备血，立即手术行全子宫切除，台上冰冻切片是否扩大手术范围。以及术后放化疗。
手术中1。因包块巨大输尿管可能移位，注意勿损伤，
            2。包块如此巨大，腹部切口不选下腹正中应取左侧便于延长切口，
            3。完全离断包块时腹压骤减也是应该考虑的

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:28 编辑 ]

天***唤

诊断：子宫肉瘤。
　　诊断依据：１.病史：发现盆腔包块一年余，迅速增大3个月。２.体征６：腹部检查及妇科检查所见；３.辅助检查“：前后两次Ｂ超所见。
　　盆腔包块常见于：卵巢肿瘤、子宫肌瘤、宫外孕、盆腔炎性包块、子宫、宫颈恶性肿瘤转移、滋养细胞疾病等妇科疾病。
　　继发性病变：邻近器官及全身器官的转移，肿瘤压迫导致肠梗阻、影响心肺功能。
　　治疗原则：积极完善各项相关化验检查，如手术前常规化验准备、肿瘤标记物、最好行ＣＴ或核磁检查等
　　手术中应注意：１.副损伤：尽力避免；２.术中送冰冻以指导手术切除范围。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:28 编辑 ]

梦**堂

诊断：盆腔包块性质待查:子宫肌瘤变性?.子宫肉瘤?
诊断依据：患者近期盆腔包块迅速增大，近2-3年有腹腔脏器压迫症状，CA125不高，妇检：宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬，边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。双侧附件触及不清。盆腔B超：子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回声，未见异常血流
盆腔包块常见子宫肌瘤，卵巢肿瘤，子宫腺肌症，滋养细胞肿瘤，子宫肉瘤，子宫内膜癌等妇科疾病。
其主要鉴别诊断的要点:巨大包块难以鉴别,主要靠辅助检查比如B超,CT及肿瘤标志物
本病发生的继发性病变:压迫症状:泌尿系及肠道症状
本病的治疗原则:完善术前检查,择期手术.
本病当发生巨大盆腔包块时，手术中应注意:仔细操做,注意输尿管损伤.

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-17 06:29 编辑 ]

g****n

是子宫肿瘤吗？会不会是卵巢恶性肿瘤哦？

小**包

这么久了，怎么还不公布答案啊？

彩*

一：诊断：巨大子宫肌瘤
二：依据：
1. 47岁,G3P1,末次月经:2005年9月.
2. 发现盆腔包块一年余,迅速增大3个月.
3. 既往月经规律,3-5天/30天,量中无痛经,闭经一年.
4. 腹部微隆,下腹部偏左可扪及一20cm×18cm大小质硬包块,形状不规则,边界清,活动差,无压痛.
5. 妇科检查:外阴**正常,分泌物不多,宫颈小,位于**前穹隆顶部,宫体巨大,上界达脐上3指,左右达腋前线,硬,边界清,活动差,无压痛.后壁近宫颈向直肠凹陷内生长.双侧附件触及不清.
6. B超示子宫上起剑下5cm,下至耻骨联合,横径起于锁骨中线,左起髂棘,前后径11.6cm,子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回声,未见异常血流.
7. 近2-3年尿频,尿急,每夜需小便2-3次,无尿痛及血尿.
8. 无发热,白带增多等不适.无便秘.饮食,睡眠正常,无体重进行性下降.
9. RBC:6.68×1012/L,HB:192g/L.
三:本例诊断思考线索
从盆腔检查及B超提示,巨大子宫肌瘤位于子宫后壁至宫颈,向直肠凹陷生长,且患者绝经半年余年,既往无月经周期及经量的改变,故子宫肌瘤可能以浆膜下及壁间为主.由于患者病史中提供近2-3个月肿瘤生长迅速,其B超提示肿物回声为低回声,因此,恶变不能排除.
四,鉴别诊断
(一)妊娠子宫:
如有停经史及明显的妊娠症状,妊娠子宫和子宫肌瘤不难鉴别.但停经史不清楚时,有时易发生误诊.一般说来,妊娠子宫软,球形规则增大,表面无隆起.而子宫肌瘤硬,且不规则生长.在本病例中,患者虽停经半年余,但B超下未发现妊娠物,故可以排除妊娠的可能.

(二)卵巢肿瘤:
一般子宫肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别是不困难的.子宫肌瘤质硬,位于下腹正中,随子宫活动而活动.卵巢肿瘤多数为囊性,位于子宫一侧,除非因粘连附着于子宫上外时,推动子宫,卵巢肿瘤并不随之而移动.
当盆腔肿物巨大,B超下双卵巢显示不清时,需将二者进行鉴别.可通过探针探测宫腔深度,有肌瘤的子宫,宫腔一般较长.特别是在恶变不能排除的情况下,在探宫腔的同时可以进行诊刮,明确诊断.在本病例中,术前拟行探宫腔及进行诊刮,但由于子宫颈被推向前穹隆顶部无法暴露,操作失败.

(三)炎性肿物:
可有反复出血及发热等感染病史,检查时可发现有实性或囊性肿物附着于子宫,有时难以与子宫肌瘤相鉴别.但在本病例中,过去无感染及出血病史,盆腔包块巨大,质硬,边界清,无压痛,故可以排除.

(四)子宫肌腺症及子宫肌腺瘤:
也可有子宫不规则增大,并有月经过多等现象,常伴有痛经,子宫亦很少超过2.5个月妊娠大小,可资鉴别.
五:治疗
行子宫切除术:指征为经产妇,肌瘤大(超过3个月妊娠大小),症状明显,有恶变可能,可考虑手术切除子宫.手术范围全子宫切除.45-50岁以上的妇女,可以切除一侧或双侧.
巨大肌瘤手术中注意事项
巨大子宫肌瘤,特别是宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤,常压迫输尿管,膀胱及髂内外动静脉,使之失去正常的解剖关系.手术时需要注意避免这些脏器的损伤.可先进行肌瘤摘除术,然后再按照正规操作进行子宫切除.

本例手术中所见,瘤体来自于子宫下壁后壁,巨大,如孕6个月大小.术中先游离出输尿管,以避免输尿管损伤,发现双侧输尿管均移位,被推向肿瘤的两侧.同时,因肌瘤位置较低,宫旁血管无法暴露,
先行肌瘤剔除后,使宫旁宽度变小,再处理宫旁组织.术中剖开子宫瘤体未见癌变,冰冻及术后病理结果提示:"子宫平滑肌瘤",术后恢复好,痊愈出院.

此病例为网络病例,答案内容为**原帖内容!特此声明!

灵**子

这个病例早点被我发现就好了．