结核性脑膜炎，糖尿病如何治疗（请教吴博士！！）

牛*威

尊敬的吴雪琼博士及各位爱友：
        近日收住70岁女性患者，2型糖尿病史13年（长期口服消渴丸），有高血压病史，不详，脑梗塞史1年，意识不清14天，加重2天。有低热、尿失禁，几无饮食，肺部痰鸣音及湿啰音，颈部抵抗，巴氏征阳性，右侧肢体肌力4级，左侧3级。5月4日及5月14颅脑CT平扫示脑梗塞，5月14日胸片示双肺满布粟粒影。HB118.0g/L,WBC112X109/L,空腹血糖13.3mmol/L。曾经在内科改善微循环为主治疗10天，意识转清晰。现在应用甘露醇后患者可由浅昏迷转为嗜睡。临床诊断急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎。患者家属拒绝腰穿查脑脊液，其他检查待回报。
        特请教吴博士：
        1.结脑诊断成立?
       2.对于结脑、糖尿病如何应用抗痨治疗？如何应用胰岛素？如何应用糖皮质激素？以及甘露醇和利尿剂？        欢迎各位爱友积极讨论，提出宝贵建议！

[ 本帖最后由 牛效威 于 2008-5-17 10:43 编辑 ]

p****e

牛效威离开结核版很久了啊，回来就给我们扔一颗{MOD}，不亚于7.8级地震啊。难题。不好回答啊。试着说几句吧，拙见，抛砖引玉:

先说说诊断，只有诊断明确了，才可以对症用药：
1、急性栗粒性肺结核
2、结核性脑膜炎？
3、脑梗塞（急性还是陈旧性未明）？
4、昏迷
5、2型糖尿病

1、结核性脑膜炎的诊断是否成立，不好说，因为现在患者的嗜睡是由于脑梗塞引起的，还是由于结核性脑膜炎引起的，难以判断，看来腰穿是必须的了，建议说服家属，理由是没法诊断，任何一种疾病只有确诊了才能治疗，而该患者目前腰穿是诊断的重要辅助手段，所以病情需要必须做。向患者家属解释，做腰穿不是什么危及生命的操作。而且腰穿还不是做一次就可以的，如果真的脑脊液压力高，还需要在治疗过程中复查脑脊液压力和脑脊液生化、常规等。

2、对于结核性脑膜炎和糖尿病的患者如何应用抗结核治疗方案的问题，我的回答是化疗方案，和其他的肺结核病人没有什么大区别。
但是，现在问题的关键是患者处于昏睡状态，也就是说，抗结核的口服用药就应该没法用了啊。可能牛效威是想问这个问题吧。可以两种方案解决：第一，给昏迷的患者下胃管，将需要口服的抗结核药物碾成粉未经胃管注入，其二，选择几种可已经过静脉输注的抗结核药物，如异烟肼注射剂，利福霉素注射液、左氧氟沙星注射液、丁胺卡那注射液等。待患者意识恢复，可以进食之后，改部分口服药。
但是，如果真的诊断是结核性脑膜炎，还有一个原则，就是要选择易于透过血脑屏障的抗结核药物，如异烟肼等，并且剂量要比常规剂量要大，可以是0.6（常规剂量是0.3）。为了减少其副作用，可以给予适量的维生素B6。

3、关于胰岛素的应用，现在患者处于昏迷状态，胰岛素的应用是一个难题。
需要给患者下胃管，给予流食，同时给予速效胰岛素皮下注射，并且需要监测血糖了啊。
在血糖监测的情况下给予胰岛素和流食，最好是给速效胰岛素，不要给予中、长效和混合胰岛素。
另外在给患者输液的时候，如果给糖，要每4-6克糖给予一个单位的速效胰岛素，也就是说5%葡萄糖500ml+6-8单位速效胰岛素，静脉点滴，这样安全，并且可以满足体内糖的需要量。

4、关于糖皮质激素的使用问题，也最好选择静脉给药的方式，给予**之类的，但是必须得在系统的抗结核治疗的前提下使用，否则容易导致结核播散。可以给予5%葡萄糖250ml+**10mg，每日一次，静脉点滴。以后注意减量。

5、甘露醇和利尿剂的使用，现在患者处于昏迷状态，而这种昏迷是由于结核性脑膜炎还是脑梗塞引起的，不好说，但是治疗都应该有降低颅内压这一条，甘露醇和利尿剂的使用就应该是一样的，越是尽早使用，患者苏醒得越快，越对患者有利。早期，甘露醇的使用要6-8小时一次（每天3-4次），根据情况选择250或125ml，待患者意识稍恢复之后，次数减少，可以12小时一次（每天2次），甘露醇的剂量也才能逐步减量，这个需要临床观察，根据患者情况用药。利尿剂的使用也是如此，速尿的用量可以达到40-120mg/d，根据情况选用。

6、多说一点啊。患者长时间处于昏迷状态，体内会出现一些应急反应，需要注意啊。可以常规给予西咪替丁0.4加入静点中，可以减少应激性胃出血的产生。

看看大家的意见。

吴*琼

楼上回答很全面，赞同。