盆底肌电图与肛管直肠压力测定诊断出口梗阻型便秘的价值（转帖）

周*良

提要  对30例经排粪造影诊断为出口梗
阻型便秘患者进行了盆底肌电图与肛管直肠压力测定。结果表明:内括约肌肌电活动与肛管静息压增加相一致;MSP正常，总伴有MCP正常；
MCP正常，MSP不一定正常；在诊断耻骨直肠肌综合症方面，肌电图诊断的阳性率比排粪造影高，因此出口梗阻型便秘患者，应常规作排粪造影、盆底肌电图及肛管直肠压力测定。

关键词  出口梗阻型便秘  盆底肌电图  肛管直肠压力测定

    近年来，肛肠动力学检查已成为研究肛肠生理、诊断肛肠疾病、选择手术方式、评价手术疗效的重要方法。单一盆底肌电图、肛管直肠压力测定及排粪造影等检查，尽管对肛肠疾病，尤其是出口梗阻型便秘有一定的诊断价值，但由于有假阳性、假阴性的存在，故应用综合检查指标分析、判断，已引起国内外专家学者注意。今对30例出口梗阻型便秘患者同期作盆底肌电图与肛管直肠压力测定，对其相互关系及诊断价值作一初步探讨。
l.临床资料
    本组男19例，女11例；年龄22一72岁，平均46.5岁，方要症状为排便困滩，每次排便约15 -3Omin，**坠胀，排便不尽感。病程均在l年以上。
2 检查方法
2.1 盆底肌电图  采用丹麦丹迪公司Contata TM型肌电图仪，使用单极同芯针电极进行检
查，患者取右侧卧位，常规消毒，检查者左手食指轻轻插入直肠，右手持针电极在**后正中距肛缘1.5m处进针(在左手食指引导下)，先插入耻骨直肠肌，再插入内括约肌，分别检测耻骨直肠肌在静息、排便状态下动作电位波幅的变化、重度收缩状态动作电位的募集形式，观察内括约肌在静息状态的肌电活动，患者每做一个动作或针电极移功一次，均需休息数分钟，待波形和电压平稳后再测量。
2.2 肛管直肠压力测定  采用合肥微机所研制的ZGJ-D型肛肠压力检测仪，系灌注式，患者
取右侧卧位，将预先连接好的测压杆及**球插入肛管及直肠壶腹部，令患者尽力收缩肛管后放松，即测得最大肛管收缩压;向**球内快速（1～2s)注入5Oml气体，即出现直肠**反射 ；再换插注满水的小囊球于直肠壶腹及肛管部（距肛缘2cm肛管高压带区)，分别检测直肠静息压及肛管静息压；每检测一项均侍压力平稳后进行。
    30例患者均先做肛管直肠压力测定，再做盆底肌电图。不需灌肠，检查前2h令患者排空大便即可。
3  结果
3.1肛管直肠压力测定  30例中16例直肠**抑制反射减弱，14例直肠**抑制反射正                                                                                      
常；13例肛管静息压增高，17例正常；18例肛管最大收缩压降低，12例正常；30例直肠静息压均正常。
3.2 盆底肌电图  30例中，12例内括约肌肌电活动增强，18例正常，22例耻骨直肠肌呈反常电活动，8例未见反常电活动；18例耻骨直肠肌重度收缩状态动作电位募集形式正常(呈混合干扰相)，12例异常(呈单纯相或病理干扰相)。
3.3  内括约肌肌电活动与取管直肠压力关系  见表1
            

表1内括约肌肌电活动与直肠**抑制反射、肛管静息压关系
　　　　　　　　　 直肠**抑制反射                  肛管静息压
　　　　　　　　　　正常       减弱                正常       增高
肌电图肌电活动正常     l3          5                   14          4
肌电田肌屯活动增强     1          11                   3           9
合   计                 14         16                 17          13

4讨论
    4.1内括约肌肌电活动与肛管静息压、直肠**抑制反射的关系。直肠**抑制反射、肛管静息压主要反应内括约肌的功能。内括约肌失弛缓者，直肠**抑制反射减弱，肛管静息压增高。但直肠**抑制反射减弱，肛管静息压增高，不一定都是内括约肌失弛缓。可见诊断内括约肌失弛缓，不能仅根据直肠**抑制反射减弱和肛管静息压增高而定。通过内括约肌肌电图检查，发现内括约肌肌电活动与肛管静息压增减相一致，与因外有关报道(腔内超声引导肛管内括约肌肌电图检查）内括约肌肌电活动与肛管静息压有同步增降趋势相符合。因此作者认为，内括约肌肌电活动增强与肛管静息压增高同时存在，再参考直肠**抑制反射减弱，即可确诊内括约肌失弛缓症。30例中，9例内括约肌肌电活动增强与肛管静息压增高同时存在，可见内括约肌失弛缓是引起出口梗阻型便秘的一个不可忽视的因素。
    4.2肛管最大收缩压(MSP）与耻骨直肠肌重度收缩状态动作电位募集形式(MCP)的关系。作者发现MSP正常(l2例)，总伴有MCP正常，但MCP正常，不一定MSP也正常。18例MCP正常的患者中6例MSP不正常。此差异可能与下列因素有关:①肛管直肠手术后(30例中有3例因行痔手术后出现便秘）部分正常的括约肌被纤维组织所代替，致使在最大收缩时而影响肛管收缩，压力下降。②肌电信号灵敏度极高，要获得良好的MCP，适度的收缩即可，而肛管最大收缩压则需要尽力收缩方可获得。③判断MCP正常与否，存有一定的主观意向性。从理论上讲，只根据MCP正常与否来判断出口梗阻型便秘的性质尚缺乏可靠性，但由于患者接受**部针电极肌电图检查较痛苦，很难配合测定10～20个动作电位进行时限、波幅的分析判断。所以将MCP与MSP结合起来判断，可能有利于诊断。作者将出口梗阻型便秘患者分为二组:一组MCP与MSP均正常，该组患者多为盆底肌功能失调所致，可通过保守治疗(中药或生物反馈)进行调治。一组MCP与MSP均不正常，考虑盆底肌有神经原性或肌原性损害，对于神经原性损害患者，治疗要慎重，单纯手术治疗效果较差，尚有大便失禁的可能。
     4.3  30例患者，肌电图检查报告耻骨直肠肌呈反常电活动有22例，排粪造影报告l8例，也就是说，在诊断耻骨直肠肌综合征方面，肌电图诊断的阳性率比排粪造影高。这与国外研究中肌电图检测耻骨直肠肌有无反常电活动比排粪造影更敏感相一致。如果诊断耻骨直肠肌综合征有假阳性、假阴性的存在，那么肌电图检查的假阳性率较高。此方面有待进一步研究。
     总之，出口梗阻型便秘患者，应常规作排粪造影、盆底肌电图及肛管直肠压力测定，据此综合判断，以不断提高诊断水平。
(原载《中国肛肠病杂志》1998年第18卷第1期)