妇版原创病例讨论活动第二期：停经后**出血伴腹痛1天（答案已公布）

l****1

患者某某某，26岁，2008年5月20日入院。

主  诉：停经55天，**不规则出血伴左下腹痛1天。
现病史：患者既往月经规则，14Y，5-7天/28-30天，LMP：2008-03-26，量中、色鲜红、无血块，无痛经。因停经35天，于2008-05-01自测尿HCG弱阳性，2008-05-02血β-HCG：34单位。2008-05-09复查血β-HCG：216单位，于2008-05-11复查尿HCG阳性。于昨日上午无明显诱因出现**出血，量少，色黑，伴左下腹痛痛，呈闷胀感。于我院彩超检查示：1、宫内未见孕囊；2、左侧附件区无回声区。无头昏、乏力，无面色苍白、冷汗淋漓，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻、无**坠胀感。门诊拟“**出血原因待查”收住我科。患者自发病以来，无尿频、尿急、无畏寒、发热，无腹泻、里急后重感，精神、饮食及睡眠均可，体重无明显改变。
既往史：2004年因“急性肾盂肾炎”住院治疗。否认有“肝炎”、“结核”等病史，否认心、肝、脑等重要脏器疾病史。否认有食物及药物过敏史。免疫接种史不详。
个人史：出生生长于原籍，无疫区疫水接触史，无烟酒嗜好，无***史，无冶游史。
月经婚育史：14Y，5-7天/28-30天，LMP：2008-03-26量中、色鲜红，无血块，无痛经。已婚，0-0-1-0。工具避孕。
家族史：父母健在。否认家族性遗传性疾病史及类似病史。

体  格  检 查

           体温：36.5℃      脉搏：83次/分       呼吸：20次/分     血压：121/80mmHg
发育正常，营养中等，步入病房，神清，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；外耳道无异常分泌物，双乳突区无压痛；鼻通气畅，副鼻窦区无压痛；咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无扩大，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及，腹肌软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**未查，外生殖器详见妇科情况。脊柱及四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查：外阴正常，**畅通；宫颈：轻糜；子宫：大小正常，压痛；双附件：未触及包块，压痛。
检验及其他检查：2008-05-19于我院检查彩超：子宫形态正常，大小约：4.79×3.67×4.42cm，肌层回声均匀，内膜增厚，厚约1.06cm。 于子宫直肠窝探及液性暗区，范围：2.86×0.49cm，内透声好。右侧卵巢形态、大小正常，未回声区均匀。于左侧附件区探及无回声区，大小约1.43x1.12cm，边界尚清。其周边可见丰富的彩色血流，并探及动脉血流频谱，峰值：0.20m/s，R0.52。 [印象]1、宫内未见明显孕囊，左侧附件区无回声区；2、子宫内膜稍增厚；3、子宫直肠窝积液；4、右侧卵巢未见明显异常。

参与讨论格式：
1、诊断：
2、诊断依据：不需要大量**病例，请简要的、完整的表述诊断的依据
3、鉴别诊断：需要与什么疾病鉴别，鉴别要点是什么
4、处理意见：尤其是下一步需要做什么治疗来帮助诊断，理由是什么
5、具体的处方用药：原则、药物剂量，能懂多少谈多少
6、中医的可以谈谈辨证：我觉得不管用不用中药，每个疾病都可以讨论一下具体的辨证。妇产科讨论版中应该有不少中医的医生，以后病例讨论可以加入中医辨证这一块的内容，希望大家积极参与，西医医生可以不参与这个内容的讨论，但是如果您愿意参与我们都欢迎。


加分细则请参考：
2008-2009年妇产科讨论版原创病例讨论交流公告



[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:12 编辑 ]

l****2

1、诊断：异位妊娠？
2、诊断依据：临床表现有“停经、腹痛、**流血”，血HCG阳性
3、鉴别诊断：卵巢破裂；宫内妊娠
4、处理意见：后穹窿穿刺确定腹腔内是不是血；复查血HCG看其变化；
5、具体的处方用药：先不用药，3天后，如果检查支持异位妊娠，可保守治疗
楼主看看病史里的时间，今天才5月5日

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:04 编辑 ]

英**生

1、诊断：异位妊娠？宫颈炎
2、诊断依据：停经、下腹痛伴**出血史；血HCG阳性；彩超提示宫腔内未见妊娠囊，左侧附件区无回声
3、鉴别诊断：宫内孕  鉴别要点:妇检子正常大小，彩超提示可初步排除
4、处理意见：需动态监测彩超及血HCG值，并可检查孕酮值。宫内孕48小时HCG值应大于66%。
5、具体用药:根据彩超及hcg 值决定处理意见

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:10 编辑 ]

黄*

诊断：1、异位妊娠（输卵管妊娠流产？）    2、慢性宫颈炎

诊断依据: 1、有停经史，**流血伴腹痛；
         2、妇科检查：宫颈轻糜，子宫大小正常，有压痛，双附件压痛块；尿HCG（+）血β-HCG增高；
        3、B超提示：子宫形态正常，肌层回声均匀，内膜增厚；子宫直肠窝探及液性暗区，内透声好；左侧附件区探及无回声区，边界尚清，其周边可见丰富的彩色血流，并探及动脉血流频谱。


鉴别诊断：1、流产   流产腹部检查无压痛，妇科检查子宫稍增大，宫颈及双附件无压痛，宫旁无包块，**后穹窿穿刺（—）。
         2、黄体破裂   黄体破裂无停经史，无**出血，尿HCG阴性。
         3、卵巢囊肿蒂扭转   无停经史，无**出血，**后穹窿穿刺阴性，尿HCG阴。

处理意见：1、连续监测血β-HCG；
         2、**后穹窿穿刺；
         3、子宫内膜病理检查；
         4、完善各项相关检查；
         5、期待疗法     该患者腹痛不明显，没有休克症状，内出血不多，血β-HCG不是很高，可暂时保守治疗。可选用甲氨蝶呤50—75mg，肌肉注射；5-氟尿嘧啶500mg加入5%葡萄糖中静滴1次/天；口服米非司酮150mg。
        6、密切观察生命体征的变化，出现腹痛加重及休克等症状，应立刻进行剖腹探查.

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:05 编辑 ]

蔚**憬

诊断：异位妊娠
诊断依据：1.有停经史，**流血，腹痛。
                   2.妇检：子宫常大，压痛，双附件压痛。
                   3.血，尿HCG阳性，血β-HCG较同期宫内妊娠者低。
                   4.彩超：宫内未见明显孕囊，子宫内膜稍增厚；子宫直肠凹  积液，左侧附件区探及无回声区，大小约1.43x1.12cm，边界尚清。其周边可见丰富的彩色血流。
鉴别诊断：1.先兆流产：B超宫内有孕囊可鉴别。
                   2.流产：**流血血块中找到绒毛。
                   3.黄体破裂：妊娠试验阴性。
                   4.急性输卵管炎：无停经史，常常腹痛伴发热，妊娠试验阴性。
处理意见：1.后穹窿穿刺：若抽出为不凝血，异位妊娠的可能性大。若  抽出液为脓液，浆液可排除异位妊娠。2.腹腔镜检：可以明确诊断及治疗。
治疗：1。有条件者予腹腔镜检。
           2。动态监测生命体征及血β-HCG－Max值，予药物保守治疗。用MTX50毫克静滴，隔日一次，用5次。米非司酮150毫克，每日1次，连服3天。配合中药：丹参12克  赤芍12克   桃仁6克  花粉6克  三棱9克  莪术9克  蜈蚣3条    三副   每日一副  水煎服   一周后复查血β-HCG－Max值。在药物保守治疗中若β-HCG－Max值无明显下降反而升高，或出现严重的并发症时应经腹行剖腹探查术

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:05 编辑 ]

w****3

诊断：**出血原因待查—异位妊娠可能性大；
诊断依据：1、停经史；2、**不规则出血伴下腹痛；3、血HCG：阳性；4、B超提示宫内无胎囊，宫外可见包块。
鉴别诊断：1、黄体破裂（因血HCG：阳性，可排除）2、宫内孕—流产（因血HCG：阳性且上升趋势，排除）；3、盆腔炎性包块（无急性盆腔炎史可排除）4、泌尿系统结石（尿检 腹部平片可排除）
治疗：1、保守治疗 MTX50mg  im Bid*2天
      2、腹腔镜手术

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:06 编辑 ]

j****1

诊断：1.异位妊娠 2.妊娠黄体破裂？？
诊断依据：1.停经史 2.**不规则出血伴左下腹痛 3.妊娠试验（+） 4.B超：1、宫内未见明显孕囊，左侧附件区无回声区；2、子宫内膜稍增厚；3、子宫直肠窝积液
鉴别诊断：1.首先异位妊娠需与宫内孕流产相鉴别，二者均可有停经史、妊娠试验阳性，但异位妊娠宫内不能谈及孕囊，且血B-HCG升高幅度比正常妊娠低，可通过监测血B-HCG及B超相鉴别。2.与妊娠黄体破裂相鉴别，二者均可出现急腹症，腹痛，**出血等，但妊娠黄体破裂B超可见宫内孕囊，可通过剖腹探查或腹腔镜手术鉴别。3.卵巢囊肿或浆膜下子宫肌瘤蒂扭转，可通过B超及血B-HCG等想鉴别。
处理：1.完善相关检查如血常规、凝血全套、血B-HCG，2.后穹窿穿刺、取环并行诊刮。3.给予抗炎（头孢类+替硝唑）止血（止血三联）对症治疗。4.可选择手术或药物保守治疗两种方法：药物保守治疗给予米菲司酮口服+MTX或5-FU静滴。手术有切除患侧附件及保守治疗两种。5.中医辨证为少腹血瘀证，予宫外孕二号方加减：三棱、莪术、丹参、赤芍、蒲黄、五灵脂、紫草根、水蛭、夏枯草等杀胚消癥，活血化瘀。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:06 编辑 ]

l****2

1、诊断：异位妊娠
2、诊断依据：停经55天，**出血  ，左下腹痛痛，尿hcg阳性，B超诊断。
3、鉴别诊断：宫内妊娠流产 黄体破裂 卵巢囊肿
4、处理意见：避免活动平躺 后穹窿穿刺确诊 必要剖腹探查  
5、具体的处方用药：甲氨喋呤 50mg单次肌注 24h后 米非司酮200mg口服qd连续三天。
6、中医的可以谈谈辨证：活血化淤。消癥杀胚。少腹逐淤汤加减。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:06 编辑 ]

S***X

诊断：1、左输卵管妊娠流产   
                2、慢性宫颈炎

诊断依据:
1、停经55天，**不规则出血伴左下腹痛1天；
2、宫颈轻糜，子宫大小正常，有压痛，双附件压痛块；尿HCG（+），血β-HCG增高；
3、子宫形态正常，肌层回声均匀，内膜增厚；子宫直肠窝探及液性暗区，内透声好；左侧附件区探及无回声区，边界尚清，其周边可见丰富的彩色血流，并探及动脉血流频谱。


鉴别诊断：
1、流产   腹部检查无压痛，妇检子宫增大，宫颈及双附件无压痛，宫旁无包块，**后穹窿穿刺（—）。
2、卵巢囊肿蒂扭转   无停经史，无**出血，**后穹窿穿刺（—），尿HCG（—）。
3、黄体破裂   无停经史，无**出血，尿HCG（—）。

处理意见：
1、连续监测血β-HCG；
2、**后穹窿穿刺；
3、完善各项相关检查；
4、暂时保守治疗，密切观察生命体征的变化以及**流血，出现腹痛加重以及休克症状，应立刻手术治疗。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:07 编辑 ]

m****5

1、诊断：宫外孕：左侧输卵管妊娠
2、诊断依据：患者年轻女性，症状体征可以诊断为妊娠，B超证实左侧附件有无回声区，怀疑为孕囊．
3、鉴别诊断：需要与宫内孕、急性阑尾炎、输卵管妊娠破裂鉴别
4、处理意见：完善术前检查，急诊手术切除输卵管
5、具体的处方用药：止血，抗感染，改善循环对证支持治疗！

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:07 编辑 ]

4****8

1、诊断：宫外孕（左侧输卵管妊娠）2.慢性宫颈炎，盆腔炎
2、诊断依据：１　已婚，既往月经规则，停经55天
　　　　　　２　自测尿HCG弱阳性。复查尿HCG阳性。　
　　　　　　３宫内未见孕囊；左侧附件区无回声区。其周边可见丰富的彩色血流，并探　　　　　　　及动脉血流频谱，子宫内膜稍增厚
　　　　　　４宫颈：轻糜．子宫直肠窝积液
3、鉴别诊断：1 宫内妊娠流产：有停经史，**流血拌腹痛。尿HCGY阳性，但B超：子宫　　　　　　　　内膜梢曾厚，未见孕囊，可以排除
　　　　　　　2 急性输卵管炎：下腹痛史，妇检子宫压痛阳性，左侧附件区无回声区，　　　　　　　　但尿和血HCG阳性，可以排除．
　　　　　　　3黄体破裂：下腹痛史，左侧附件区无回声区，但有停经史尿和血HCG阳性
　　　　　　　　可以排除
　　　　　　　4 卵巢囊肿蒂扭转：下腹痛史，左侧附件区无回声区，但有停经史尿和血　　　　　　　　HCG阳性，可以排除
4、处理意见：作**后穹窿穿刺或剖腹探查术
　　　　　　　保守药物治疗：甲氨喋呤　米菲司酮，其次手术．我是学中医的，但我本　　　　　　　人不同意中药，如果是在医院还可以考虑中药治疗，因为一旦发生其它紧　　　　　　　急情况，可以立即手术控制．但是诊所可没那个条件，现在医疗**较　　　　　　　　为严重为了谨慎，切误冒险，对自己是保护，对患者是安全的选择
　　还有我不明白的，上面不是说工具避孕吗？失败了？

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:07 编辑 ]

林*

诊断：1.左侧输卵管妊娠流产、2.慢性宫颈炎。
诊断依据：1.病史，停经、**不规则出血、伴左下腹痛；
                   2.查体，宫颈轻糜，子宫有压痛，双附件压痛、未触及包块；
                   3.辅助检查，彩超、血β-HCG、尿HCG提示。
鉴别诊断：1.卵巢囊肿蒂扭转    卵巢囊肿蒂扭转无停经史，无**出血，**后穹窿穿刺阴性，尿HCG 阴性。
                   2.黄体破裂    黄体破裂无停经史，无**出血，尿HCG阴性。
                   3.急性盆腔炎    盆腔炎无停经史，两侧下腹持续性疼痛，无**出血，**后穹窿穿刺可抽出渗出液或脓液，尿HCG阴性。
处理意见：1.完善各项相关检查，积极术前准备；
                   2.**后穹窿穿刺，复查β-HCG等；
                   3.预防性抗感染、止血等对症治疗。
                   4.注意观察患者病情变化，患者上述症状加重，应进行手术治疗

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:08 编辑 ]

a**y

诊断：左侧输卵管妊娠流产
诊断依据：1.病史，停经、**不规则出血伴左下腹痛1天；
                   2.辅助检查，2008-05-19彩超提示、血β-HCG升高、尿HCG阳性。
鉴别诊断：1.流产  宫内可见妊娠囊。
                   2.黄体破裂   无停经史，无**出血，尿HCG阴性。
                   3.急性输卵管炎   无停经史，两侧下腹持续性疼痛，无**出血，**后穹窿穿刺可抽出渗出液或脓液，尿HCG阴性。
                   4.卵巢囊肿蒂扭转    卵巢囊肿蒂扭转无停经史，无**出血，**后穹窿穿刺阴性，尿HCG 阴性。
处理意见：1.完善各项相关检查，积极术前准备；
                   2.**后穹窿穿刺；
                   3.注意观察患者病情变化，患者上述症状加重，应进行手术治疗

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:08 编辑 ]

q****4

诊断：1.左侧输卵管妊娠流产
　　　2.慢性宫颈炎
诊断依据：1.病史，停经３５天、**不规则出血、伴左下腹痛；
                   2.查体，宫颈轻糜，子宫有压痛，双附件压痛、未触及包块；
                   3.辅助检查，彩超：左侧附件区探及无回声区，大小约1.43x1.12cm，边界尚清、血β-HCG、尿HCG有提示。
鉴别诊断：1.卵巢囊肿蒂扭转    卵巢囊肿蒂扭转无停经史，无**出血，**后穹窿穿刺阴性，尿HCG 阴性。
                   2.黄体破裂    黄体破裂无停经史，无**出血，尿HCG阴性。
                   3.急性盆腔炎    盆腔炎无停经史，两侧下腹持续性疼痛，无**出血，**后穹窿穿刺可抽出渗出液或脓液，尿HCG阴性。
处理意见：1.完善各项相关检查，做术前准备；
                   2.**后穹窿穿刺，复查β-HCG等；
                   3.预防性抗感染、止血等对症治疗。
                   4住院观察患者病情变化（停经３５天），症状加重，及时手术治疗

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:09 编辑 ]

i****t

诊断：1左侧输卵管妊娠（流产?)2慢性宫颈炎
诊断依据：停经史，尿妊娠试验阳性，**流血伴下腹痛。妇查宫颈轻糜，宫体常大，附件区压痛。血HCG进行性升高，超声宫内未见明显孕囊，左侧附件区无回声区。
鉴别诊断：流产（先兆，难免，稽留，不全），黄体破裂，卵巢囊肿破裂等。停经史，血尿HCG阳性，宫体常大，超声。
处理意见：监测生命体征，复查HCG，超声。
左侧附件区探及无回声区，大小约1.43x1.12cm，血hcg216IU，生命体征稳定，可以在严密观察下应用化疗。MTX0.4mg/(kg.d),im,5d一疗程;1mg/kg或50mg/m2单次肌注。个人认为以体表面积计算药量效果较好。可以辅以米非司酮口服100mg，连用三天。一定要在化疗前想病人讲明化疗失败转而手术的问题，我们以前有一病例就是化疗是HCG降至一百多了发生破裂又手术了，一定不能大意

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:09 编辑 ]

雨***晴

诊断：1.左侧输卵管妊娠(流产型?)  2.宫颈轻度糜烂
诊断依据：1.病史
                   2.妇检
                   3.辅助检查
鉴别诊断：1.流产:有停经史,腹痛呈下腹中央阵发性坠痛，**流血开始量  
少，   后增多，休克程度与外出血成正比。尿检多为阳性，B超可排除。
                2.急性输卵管炎   无停经史，两下腹持续性疼痛，无**流血，体温升高，**后穹隆穿刺可抽出渗出液或脓液。尿检阴性。B超两附件低回声区。
                3   黄体破裂    黄体破裂无停经史，无**出血，尿HCG阴性
                4   卵巢囊肿蒂扭转    卵巢囊肿蒂扭转无停经史，无**出血，**后穹窿穿刺阴性，尿HCG 阴性。
                   处理原则：完善各项辅助检查，了解贫血情况；复查 β-HCG，以进一步确定治疗方案。
治疗       1.   药物治疗  1)化学药物治疗: β-HCG<2000    甲氨蝶呤(MTX)0.4mg/(kg  d ),肌注,5日为一疗程.每周重复测 β-HCG,直至降至5U/L.一般需3-4周,若病情无改善,应立即手术.
                2. 手术治疗1).  应该患者尚未生育,故应尽量采取保守手术.根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式,若为伞部妊娠行积压将妊娠产物挤出;壶腹部妊娠行输卵管开窗术,峡部妊娠病变阶段切除及断端吻合.
                   2) 腹腔镜手术

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:00 编辑 ]

c****5

诊断：1左侧宫外孕伴黄体破例？
                           2慢性宫颈炎
诊断依据：35天的停经史；尿HCG连续两次相比有上升，尿HCG(+)；**流血，左下腹痛痛：彩超示：子宫形态正常，大小约：4.79×3.67×4.42cm，肌层回声均匀，内膜增厚，未见到宫内孕囊；左侧附件区探及无回声区，大小约1.43x1.12cm，边界尚清。其周边可见丰富的彩色血流，并探及动脉血流频谱，峰值：0.20m/s，R0.52：子宫直肠窝探及液性暗区，范围：2.86×0.49cm，内透声好。妇科检查：子宫大小正常，压痛，双附件有压痛。
鉴别诊断：
1早期流产：宫内可以看到孕囊，通过彩超可以鉴别，**流血较多，也可以伴腹痛；
2卵巢囊肿破裂：没有明显的停经史，**流血。
处理：**后穹窿穿刺进一步判断直肠窝积液的性质，血常规检测血象，继续监测HCG的值的变化。监测生命体征。
开放静脉通路，随时应对威胁到生命的症状出现，并且还可以通过此给予营养支持。预防性的用一些抗生素
中医的原则是：急着治其标。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:00 编辑 ]

z***y

诊 断 宫外孕破裂出血  
依据停我院彩超检查示： 1 停经55天，**不规则出血伴左下腹痛1天。2宫内未见孕囊；3  左侧附件区无回声区经'        4   测尿HCG弱阳性于左侧附件区探及无回声区，大小约1.43x1.12cm，边界尚清    5 子宫直肠窝积液
、
鉴别诊断  左侧卵巢肿瘤破裂：无停经史，无**流血史
处理意见：后穹窿穿刺 抽出不凝血可明确诊断
出血不多可保守治疗，用mtx0.4mg/d l连用5日一疗程 观察hcg下降水平

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:00 编辑 ]

w****1

诊断：１.左侧输卵管妊娠破裂
　　　　２.慢性宫颈炎
诊断依据：１.患者有停经史，５５天时弱阳性，１５／５复查为阳性
　　　　　　２.有**出血，下腹痛等症状
　　　　　　３.查体
　　　　　　４.Ｂ超
处理：急诊手术。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:00 编辑 ]

梦**堂

1、诊断：异位妊娠
2、诊断依据：停经55天，**不规则出血伴左下腹痛1天,月经平素规则5-7天/28-30天,血HCG非成倍增长.彩超：子宫形态正常，大小约：4.79×3.67×4.42cm，肌层回声均匀，内膜增厚，厚约1.06cm。 于子宫直肠窝探及液性暗区，范围：2.86×0.49cm，内透声好。右侧卵巢形态、大小正常，未回声区均匀。于左侧附件区探及无回声区，大小约1.43x1.12cm，边界尚清。其周边可见丰富的彩色血流，并探及动脉血流频谱，峰值：0.20m/s，R0.52。 [印象]1、宫内未见明显孕囊，左侧附件区无回声区；2、子宫内膜稍增厚；3、子宫直肠窝积液；4、右侧卵巢未见明显异常。
3、鉴别诊断：先兆流产:宫内可见孕囊;附件炎性包块:HCG阴性,附件包块压痛,抗炎治疗有效.
4、处理意见：陶式腔积液行后穹隆穿刺术.如阳性行腹腔镜探查术,患者未生育行保守性手术.也可根据患者意愿保守治疗,严密观察病情变化,保守失败随时手术治疗

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 15:00 编辑 ]

如***行

1、诊断：输卵管妊娠
2、诊断依据:停经,腹痛,**出血,腹部压痛,宫内未见明显孕囊，左侧附件区无回声区,子宫直肠窝积液,2008-05-02血β-HCG：34单位。2008-05-09复查血β-HCG：216单位，于2008-05-11复查尿HCG阳性.
3、鉴别诊断：原因不明的急腹症,鉴别要点是停经史
4、处理意见：**后穹隆穿刺,腹腔镜检查(异位妊娠诊断的金标准)
5、具体的处方用药：化学药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠,要求保存生育能力的年轻患者、一般采用全身用药,常用剂量是0.4mg/(kg.d),肌注，５天为一疗程，若单次剂量肌注常用１mg/kg或５０mg／m2计算，在治疗第４天和第７天侧血清β－ＨＣＧ，若治疗后４－７天β－ＨＣＧ下降小于１５％，应重复剂量治疗，然后每周重复直至下降到５Ｕ／Ｌ，一般需３－４周
6、中医认为本病属血淤少腹，不通则痛的实证，以活学化淤，消症为治疗

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-10 14:58 编辑 ]

l****1

最后诊断：
    1、宫外孕破裂——左侧输卵管妊娠破裂；
    2、腹腔内出血；
    3、失血性休克。

    患者入院后，在办理入院手续的时候突然出现腹痛加剧，腹部坠胀感加强，予后穹窿穿刺抽出不凝血3ml，给予剖腹探查术。术中见：腹腔内积血及血块共约2000ml，暴露左侧附件，见左侧输卵管增粗约3×2cm，见一破口，右侧输卵管及卵巢形态大小正常。遂决定行左侧输卵管切除术。

l****1

答案已经公布

濒**学

1、诊断：异位妊娠
诊断依据：1.停经史 2.**不规则出血伴左下腹痛
3、鉴别诊断：卵巢破裂；宫内妊娠
4、处理意见：后穹窿穿刺确定腹腔内是不是血；复查血HCG看其变化；
5、具体的处方用药：先不用药，3天后，如果检查支持异位妊娠，可保守治疗
6手术治疗 如有休克症状边抗休克边手术
7中医治疗

刘*美

1、诊断：左侧输卵管妊娠
2、诊断依据：已婚生育期妇女，平素月经规则，现停经55天；左下腹痛痛；**流血史；双附件区压痛；HCG阳性；彩超提示左附件区无回声区，边界尚清，其周边可见丰富的彩色血流，并探及动脉血流频谱。

3、鉴别诊断：需要与宫内孕流产，二者均可有停经史、妊娠试验阳性，但血B-HCG升高幅度比正常妊娠低，可通过监测血B-HCG及B超相鉴别。2.与妊娠黄体破裂相鉴别，二者均可出现急腹症，腹痛，**出血等，但妊娠黄体破裂B超可见宫内孕囊。
处理：1.完善相关检查如血常规、凝血全套等；2.后穹窿穿刺；3、腹腔镜治疗：若检查左侧输卵管有明显的着色或膨大，在其部位开窗挤胚术或在其部位注射甲氨喋呤 50mg，后监测HCG。

q****8

估计为盆腔炎症所至,但是要结合辅助检查
我认为可先抗炎治疗

q****8

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览，您当前积分为 0

b****9

初步诊断：1.右侧宫外孕破裂
                      2.失血性休克
                      3.化脓性阑尾炎
                      4.**炎
  诊断依据：1..右侧宫外孕破裂。平素未避孕有多年下腹痛病史
                       及妇科病史。  尿HCG（+），后穹隆  抽出不凝 血。
                    2. 失血性休克。患者  BP12/8kPa，痛苦面容、面色苍白、
                       皮肤湿冷等休克表现。               
                      3.化脓性阑尾炎。腹部B超，阑尾周围脓肿形成。
                        WBC12.3×10 9 /L，N0.79.L0.21
                      4.**炎。宫颈中度糜烂，有恶臭白带。
   鉴别诊断：1.黄体破裂。症状和宫外孕相似，也是突发一侧下腹部的疼痛，一般也有少量的**出血。也可以有休克表现。也可从后穹隆抽出血液。但是黄体破裂的HCG试验是阴性。
                  2.卵巢囊肿蒂扭转。也是突发性下腹一侧疼痛。但其没有**出血。后穹隆也抽不出血。一般无休克表现。HCG试验是阴性。
                 3.急性输卵管炎。急性输卵管炎的患者是两侧下腹持续性疼痛。无**出血，后穹隆可抽出液体。HCG试验是阴性。
                4 .妊娠流产。正常的妊娠流产，是下腹正中坠疼，**出血，有绒毛等妊娠物排出。HCG试验是阳性。后穹隆穿刺阴性。B超可显示宫内妊娠囊以鉴别。
   处理意见：已经确诊马上手术。患者现在濒临休克。应首先输血补充血容量，抗炎治疗同时手术切除宫外孕病灶。
  治疗原则：输血抗休克抗感染的同时，立即急诊剖腹检查切除病灶，或经腹腔镜探查切除病灶。

b****9

临床诊断：1.黄体破裂   
诊断依据：患者正处于月经的中后期，性生活为诱因。同房后出现持续的下腹痛痛，后伴有内出血的表现，腹胀、恶心、呕吐、轻微头晕 血压：102/68mmHg  。妇科检查：**畅，宫颈光滑，触痛，举痛阳性，摇摆痛阳性。这些症状都支持黄体破裂的诊断。
   鉴别诊断：1.宫外孕破裂。宫外孕有停经史。HCG试验阳性，伴有**出血。等等症状和B超检查来鉴别。
      2.急性阑尾炎。右下腹持续性疼痛，麦氏点压痛。有腹膜**征。化验室检查和辅助检查如B超可帮助鉴别。
  处理原则：密切观察病人情况。输液抗感染抗休克治疗。同时完善辅助检查。B超检查。血常规化验。等等。结合实际分析病人情况。如病情允许可保守治疗。如情况恶化，病人出现休克等症状要立即剖腹手术或通过腹腔镜手术治疗。

b****6

诊断:左侧附件异位妊娠,左侧输卵管壶腹部未破裂型可能性大
诊断依据:1.宫内未见孕囊；2、左侧附件区无回声区
鉴别诊断:1.卵巢囊肿蒂扭转,妊免(-)
                 2.卵巢囊肿破裂,超声可及盆腔积液