请随我一起关注这个糖尿病人，指点迷津。

利*

我是个内分泌科的外行，糖尿病患者在身边特别多，但是本地并没有条件做检查和治疗，所有的病人都是在上级医院获得方案后回来。可是现在，我自己的父亲竟然也查出了这个病，去上级医院暂时还没安排好，只得自己研究着一些资料进去前期的治疗。请内行的朋友随我一起关注诊治过程，随时提出建议。谢谢！

      患者，男，57岁，司机，因“多饮、多尿 一月余”就诊。
      BP120/85mmHg（以前一直是血压为90/60mmHg），P78 bpm 余无异常。

     近20天感觉渐渐消瘦，平时体重160KG，现在体重158g(79Kg)。
    (身高：170cm 标准体重应改为： 170-105=65Kg ）

患者平素身体健康，除了轻度脂肪肝，没有别的疾病。没有使用过什么药物。家族史：其母亲死于甲亢。

尿常规示：酮体1.5mmol/l (+) ,葡萄糖（4+），PH 5.5 ，余无异常
空腹血糖：13.7mmol/l

诊断：2型糖尿病

学习了陆菊明教授的“初治T2 DM的首选药治疗”，里面提到严重高血糖的药物选择，应该予以胰岛素0.6u/kg 强化治疗。 但是我不知道血糖达到什么水平时为 “严重高血糖”，请赐教。

本地对甲亢及血脂、电解质的检查都非常不准确，打算去上级医院检查。

今天中餐后2小时血糖为17.6mmol/l ，为了消除尿酮，我尝试在250ml生理盐水里加入20u普通胰岛素，起初以12gtt/min 的速度，40分钟后没发现不良反应，调整为30gtt/min，一小时后，大约总共滴入了4U胰岛素，血糖为12.3mmol/l。以此速度继续滴了一小时，大约滴入了7.2U胰岛素，血糖降为8.0mmol/l，为了减轻痛苦，再继续以此速度滴了半小时拔了点滴。

[ 本帖最后由 利莎 于 2008-5-5 22:21 编辑 ]

索**生

你的情＼况和我一个病人是一样的，但是我自己感觉还是打胰岛素好用一些呀，不行去别的地方买吧．

寒*

用普通胰岛素就行啊。rrrn模式，初始剂量10、8、8，夜间睡前用长效或中效8，以后根据血糖水平调整就是了，没有固定的模式。

利*

书上说对于酮症酸中毒的，如果血糖在13.9mmol/l以下，就可以进入第二阶段治疗，就是糖水按2~4：1的比例配胰岛素。似乎是说，当血糖高于13.9mmol/l时，用盐水配胰岛素，按一定的速度和一直点滴到低于13.9mmol/，然后继续一直点滴5%葡萄糖配胰岛素，一直点滴到尿酮阴性为止。
  这样的话，我用盐水直接将血糖降到正常水平就停止点滴应该是错误的。是这样吗？
  如果我继续用葡萄糖配胰岛素点滴，通常要点滴多久才可能消除这1+的尿酮呢？如果不转阴，是不是就一直是葡萄糖配胰岛素持续静脉点滴？是不是非得尿酮转阴了，才能使用皮下给予胰岛素呢？
   请知道的朋友给予帮助。谢谢。

[ 本帖最后由 利莎 于 2008-5-4 09:45 编辑 ]

利*

看到很多病人使用诺和笔时，并不是每次更换针头，而是打完后消毒针头，下次再接着用，一周换一个针头。但是说明里提到，打完要卸下针头，避免药液外溢，如果卸下针头的话，必然因为无法无菌保存而需要在下次更换。不知道大家都是怎么使用针头的，是不是需要买特别多的针头？每打一次就更换一个？自己一个人的针头自己用是可以消毒再用的，不存在与他人的交叉感染，不知道这种针头可以使用哪种消毒方式。

注射部位，今天听那位专科医生介绍的时候，说沿肚脐5cm处可以注射。我理解成5cm以内才可以注射，详细看说明后才知道是在5cm以外的地方才可以。我的重新认识应该没错吧？还有，在臀部注射时，医院的臀部肌肉注射只能选择臀部外上1/4 处，可以避免损伤坐骨神经。可是说明书上，好象整个臀部都是阴影，意思是整个臀部都可以注射，是否因为针头短，不会伤及神经而可以随意选择臀部任何位置呢？

利*

今天在协和医院的高峰副教授那里就诊。
向其提供了以下资料：
2008年5月2日
尿常规：酮体1+ ，葡萄糖4+ ，比重1.03 PH 5.5
空腹血糖：13.7mmol/l
2008年5月3日（饮食控制后）
尿常规仅仅比重降为1.025，余同前
早餐2小时后血糖：18.6mmol/l
中餐2小时后血糖：17.6mmol/l（使用4u/h胰岛素配盐水后，降为12.3mmol/l）
2008年5月4日
尿常规：酮体1+ ，葡萄糖3+ ，比重1.03 PH 5.5 蛋白+-（0.15g/l）
总胆红素：20 umol/l
直接胆红素：4.3umol/l
间接胆红素：15.70umol/l
总蛋白：74.89g/l
球蛋白：31.67g/l
白球比：1.36
谷草转氨酶：25.70 IU/L
谷丙转氨酶：21.80 IU/L
AST:ALT 1.18

血电解质：
钾3.89 钠140.17 氯 108.03 钙 2.35 二氧化碳结合力25.05

尿素氮5.40mmol/l 肌酐87.00mmol/l
尿素氮/肌酐0.06 (正常值0.43~1.25)偏低 尿酸291.2umol/l

总胆固醇5.23mmol/l (2.33~5.17)偏高 ；
甘油三酯2.76mmol/l (0.56~1.46)偏高
高密度脂蛋白1.16mmol/l(1.20~1.68) 偏低；
低密度脂蛋白3.31mmol/l(2.07~3.10 偏高
阴离子间隙：10.98

他认为可以诊断为糖尿病，应该是2型。
说目前血糖比较高，没有控制，不宜查血胰岛素，需要等血糖稳定了再查。
让我使用了诺和锐 10 10 8 三餐前，睡前来得时12 U
一周测一次空腹及三餐后2小时的血糖、睡前血糖，调整用量。

此外就没有多说什么了。不知道在治疗过程中，可能会出现什么异常情况需要注意的。谁能告诉我吗？该不会出现低血糖吧。晚上那量会不会大了点？我该怎么注意呢？

[ 本帖最后由 利莎 于 2008-5-5 22:13 编辑 ]

利*

5月6日晚上打“来得时”的时候，我没有去拉注射按钮，所以当时可能量没达到，后来看到说明才知道的。5月7日，我正确操作了，打足了12U，可是今天早上听父亲说，晨5点时感觉头昏，我估计是低血糖，家里暂时没买到血糖仪，所以没条件查。8点时给他查了个尿糖，显示阴性（应该可以反应6点时的血糖水平）。吃了点东西后，他说头昏好转，更可以确定是低血糖了。所以早餐后我才给他用超短效的诺和锐。并且减量2U。怕他再次发生低血糖。
打算今天晚上把来得时减为10U。短效的还是按10 10 8 来用。并速速{MOD}血糖仪。
     不知道大家对次有何建议？

刨*

高教授的方案是标准强化方案 很好，但还应该注意减肥。这个剂量似乎很少发生低血糖，可能是他以前一直较高，突然降下来不适应

利*

谢谢您对此贴的关注。
   经过一番摸索和思考，我自己不断调整用量，现在已经完全停止使用胰岛素了。只要坚持运动和饮食控制，空腹和餐后血糖完全正常。:) :handshake

l****8

真是不深入其中不知有这么些细节呀,

w****o

原帖由 利莎 于 2008-5-4 09:42 发表

                               
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书上说对于酮症酸中毒的，如果血糖在13.9mmol/l以下，就可以进入第二阶段治疗，就是糖水按2~4：1的比例配胰岛素。似乎是说，当血糖高于13.9mmol/l时，用盐水配胰岛素，按一定的速度和一直点滴到低于13.9mmol/， ...

这个我也想知道，有没有人可以指点一下？谢谢了

y****4

建议全面达标，加用调脂药，因为血脂明显异样，对血管的损伤很大啊

利*

原帖由 yangrui714 于 2008-6-26 20:32 发表

                               
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建议全面达标，加用调脂药，因为血脂明显异样，对血管的损伤很大啊

   谢谢您的建议，是打算定期复查血脂。因为糖尿病没有控制时，血脂代谢也是异常的，所以我想，也许在控制血糖后，血脂也渐正常了。会定期复查的，如果仍然异常，将给予降脂治疗。

利*

原帖由 利莎 于 2008-6-14 10:50 发表

                               
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谢谢您对此贴的关注。
   经过一番摸索和思考，我自己不断调整用量，现在已经完全停止使用胰岛素了。只要坚持运动和饮食控制，空腹和餐后血糖完全正常。:) :handshake

　　之后再去做＂胰岛素释放试验＂，化验结果今天才去拿的．
　　去做检查的那天向教授反映了治疗情况，教授认为２型ＤＭ多有胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗同时存在，因此，在血糖水平正常的情况下，给予了＂吡格列酮＂增敏．

　　检查结果如下：

ＯＧＴＴ　空腹血糖：5.7mmol/l ；
　　　　　半小时：9.4mmol/l；
　　　　　一小时：14.0mmol/l；
　　　　　二小时：12.0mmol/l；
                   三小时：6.7mmol/l

　 　　空腹胰岛素：18.5 uIU/ml  (正常值5~25）；
　　 　30min胰岛素：68.9uIU/ml  ；
　　　 60min胰岛素：152uIU/ml  ;
　　　120min胰岛素：103uIU/ml  ；
　　　 180min胰岛素：54.3uIU/ml  


从这个结果，能够获得一些什么提示呢？


　　

利*

原帖由 wenqiao 于 2008-6-26 15:52 发表

                               
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这个我也想知道，有没有人可以指点一下？谢谢了

  这个问题我已经弄明白了。就是我理解的那里。
  我再次碰到一个病人尿酮1+，空腹血糖13.8mmol/l，我给予2000毫升的激化液点滴后复查尿常规，酮体消失。第二天再次复查，还是酮体阴性，可见，消除起来是很快的。：）